BRONQUIECTASIAS

1. BRONQUIECTASIAS Antonio Carlos Lemos Coordenador da Disciplina de Pneumologia Famed/UFBA Chefe do Serviço de Pneumologia, Hospital das Clínicas/UFBA Coordenador do NUPEP/HOEM/SESAB

2. Mauro Gomes Etiologia________________________________ Obstrução Brônquica

3. Pseudomonas: formas clinicas • Invade tecidos, causando pneumonia, bacteremia e choque séptico; • Colonozador crônico, confinada aos pulmões, observado na FC

4. Pseudomonas: Bronquiectasia Fibrocístico • Pa é adquirida precocemente- n/mucóide média 1ano de idade; mucóide 10,9 anos. Li Z et al, JAMA 2005 feb 2;293(5):581 • Adquirida no ambiente, transmite entre os pacientes. • Cepas hipermutantes observadas no FC, não o são em cepas que causam infecção aguda. Oliver A et al, Science 2000, 19;288:1251

6. 100 90 P aeruginosa 80 70 60 % 50 S aureus 40 H influenzae 30 20 B cepacia 10 S maltophilia 0 0-1 2-5 6-10 11-17 18-24 25-34 35-44 45+ Idade (anos) Prevalência por idade dos patógenos na FC Distribuição dos patógenos respiratorios nos pacientes com FC sem considerar a idade: P aeruginosa,57.8% S maltophilia,9.4% S aureus,49.7%A xylosoxidans, 5.2% H influenzae,16.3%B cepacia,3.1% Cystic Fibrosis Foundation. Patient RegistryAnnual Data Report. 2002.

7. Pseudomonas aeruginosa

8. Patogenia Anticorpos opsônicos produzidos pelos FC não matam patógenos mucoides

9. Porque a cepa n/mucóide não é eliminada • Alta concentração de cloreto no muco: 1- Inativa B-defensina; 2- > liberação de mediadores inflamatórios 3- Diminuída ação neutrifílica Smith JJ et al, Cell 1996;85(2):229 Bals R et al, J Clin Invest 1998;102(5)874

10. Pseudomonas aeruginosa • Variante mucóide • Biofilme de alginato

11. No cenário da FC: forma mucoide • Geneticamente a Pa: 1- Se torna menos virulenta, devido a mutações em genes responsáveis pela expressão de fatores de virulência, a exemplo da downregulation na síntese de flagellin. é- Flagelin é altamente imunogênica. Assim a Pa escapa de mecanismos imune do pulmão; 2- Fatores de virulência não são necessá- rios para colonização crônica.

12. Persistência nas vias aéreas: base genética • Downregulation da produção de toxinas • Perda de cadeias “O” lado LPS • Expressão de uma capa de alginato • Frequente perda do flagellum e pilli Raivio et al, Infect Immun 1994; Mathee K et al, Microbiology 1999

13. Persistência nas vias aéreas • Biofilme ou formação de micricolônia; • São resistentes aos antibióticos; • Formação de biofilme pode ser uma reação específica de defesa contra antibióticos; • Contribui para a persistência da Pa Hoffman LR et al, Nature 2005;436(7054):1171

14. Evolução da endobronquite crônica por Pseudomonas 1a cultura Pa-positiva Culturas Pa-positiva Consecutivas Nascimento Mucóide Anticorpos Planctônico Biofilme Negativa Intermitente Crônica Gibson RL, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2003. Rosenfeld M, et al. Curr Opin Pulm Med. 2003.

15. 1.0 Infecção tardia (n = 361, >6 yrs) 0.9 Sobrevida acumulada 0.8 Infecção precoce (n = 130,<6 yrs) 0.7 Homens Mulheres 0.6 6 8 10 12 14 16 Idade (anos) Valor prognóstico da infecção precoce por Pa p<0.001 infecção precoce vs tardia, ambos sexos Demko CA, et al. J Clin Epidemiol. 1995.

16. Endobronquite crônica por Pa é associada com pior sobrevida na FC 1.0 Pa-negativa(n = 12) 0.9 Não-Pa mucóide (n = 19) 0.8 Pa mucóide (n = 50) 0.7 Fração de sobrevida 0.6 0.5 0.4 0.0 20 50 60 70 80 90 100 0 40 10 30 Tempo (meses) Henry RL, et al. Pediatr Pulmonol. 1992.

17. Associação entre internamento e colonização por P. aeruginosa nos 12 meses que precederam o início do estudo N.º de internamentos Colonizados por P. Aeruginosa Sim Não Total Ausente 6 (16,2%) 31 (83,8%) 37 Uma vez 5 (50%) 5 (50%) 10 Duas vezes ou mais 6 (100%) 0 (0%) 6 Total 17 36 53 P < 0,001 MLSB

18. Colonização por Variáveis P. aeruginosa NÃO SIM p Mediana Mediana pcvfabd 60 80 0,03 pcvfpbd 54 81 0,002 pvef abd 68 81,5 0,01 1 pvef pbd 61 88 0,003 1 pfmefabd 43 68,5 0,01 pfmefpbd 48 72 0,02 Mediana das variáveis espirométricas de acordo com a colonização por P. aeruginosa nos 53 pacientes estudados no CFCB MLSB

19. Estatística descritiva para a distribuição da Sp02 de acordo com a presença ou ausência de colonização por P. aeruginosa nos 53 pacientes estudados Variáveis N Média DP* Mediana p * 17 92,5 4,5 93 SpO com P. aeruginosa 2 0,002 36 97 1,8 97 SpO sem P. aeruginosa 2 SpO2– saturação de oxigênio arterial de pulso *DP = Desvio Padrão MLSB

20. Porque a Pseudomonas e não outras bactérias • Diminuição do clearance das Pa relatado ao CFTR; • Deleção do Gene CFTR leva a falta de controle de eliminação da Pa; • Neste contexto Pa se liga ao epitélio resp; • Tal efeito é revertido pela transferência do Gene da CFTR Pier GB et al, Science 1996;27(5245):64 Gosselin D et al, AJRCCM 1998;157:1253

21. Prevalence and Antimicrobial Susceptibility of Respiratory Pathogens in Patients with Cystic Fibrosis Vilma Almeida Paixão1, Clélia Maria C. Mota1, Tânia Fraga Barros2 , Joice Neves Reis2 and Maria Angélica Santana1* 1Hospital Especializado Otávio Mangabeira; Secretária de Saúde do estado da Bahia, Brasil. 2 Pós-Graduação em Microbiologia - Faculdade de Farmácia, Universidade Federal da Bahia, Brasil Abstract Respiratory infection is very common in patients suffering from cystic fibrosis (CF) but antimicrobial resistance rate of CF isolates are not often documented. In this study, 279 respiratory specimens of 146 patients were prospectively collected from July to December 2006. Microbiological cultures and antimicrobial susceptibility tests of the most frequently isolated bacteria were performed Sputum and oropharyngeal swabs were processed for culture. During the period of study, 50% of the patients harbored S. aureus, 35% P.aeruginosa, 4.7% Haemophilus influenzae. Methicillin resistant S. aureus (MRSA) were detected in 8(6%) patients, ESBL and MBL-producing P. aeruginosa were not identified in this population. The detection of MRSA in CF patients confirms that antimicrobial resistance patterns should be always kept under surveillance. Moreover hygiene regulations in CF clinics should prevent a further spread of resistant bacterial strains.

22. Table 1. Prevalence of pathogens identified from respiratory specimens in patients with Cystic Fibrosis, classified by age group (N= 146)

23. Table 2. Rate of Susceptibility (%) of mucóide and non-mucoid P. aeruginosa isolates against different antimicrobial agents

24. Principais Causasde morte Cardiorespiratória 83.9% Falência hepática 1.6% Trauma 0.8% Suicídio 0.3% Complicação de Transplante 10.0% Outras 3.4% Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry Data. 1996.

25. Pulmozyme e Função pulmonar na FC (rhDNase) % de mudança no FEV1 Tempo (Dias) Fuchs HJ et al. N Engl J Med. 1994;331:637-642.Geddes DM et al. Lancet. 1999;353:1727.

26. Azitromicina vs Placebo • > 6 anos • > 25 kg • Paeruginosa presente no esputo • % do previsto do FEV > 30% • Dose • > 40 kg: 500 mg • < 40 kg 250 mg

27. Uso de Azitromicina na FC todos Sem PA Com PA • Estudo duplo cego, 35 pacientes (azitromicina) 37 pacientes (placebo) • Distribuição aleatória • Azitromicina 250 mg 3 x semana (< 40 Kg) e 500 mg 3 x semana (> 40 Kg) • Seguidos por 12 meses • Sem diferença na função pulmonar entre os grupos placebo e azitromicina • Menor número de exacerbações e uso de antimicrobianos Alteração no VEF1 Menor uso de ATBs 34,5% 40,5% Probabilidade livre de exacerbações 3,5% Thorax 2006;61:895–902 5,3%

28. Ação dos Macrolídeos e efeitos in Vitrosobre aP aeruginosa • Inibe o biofilme da bactéria • Suprime a elaboração de fatores de virulência • Inibe a síntese e a motilidade do flagello • Alter o lipopolisacarídeo (LPS) e a estrutura mais externa da membrana proteíca • Diminui a aderência • Altera a produção e a composição do alginato • Bactericida na fase estacionária da bactéria • Sinergismo comantibiótico convencional

29. Erradicação precoce da pseudomonas • Métodos: • 173 pacientes com FC (42 % > 18 anos) foram seguidos (92 a 2001) • 29 ♂ e 29 ♀ tinham cultura negativa para pseudomonas e apresentaram o primeiro isolamento • Tratados c/ Colomicin 1.000.000U BID (< 6anos) e 2.000.000U BID (> 6 anos) + Cipro por 3 semanas • Resultados: • 81% dos pacientes erradicaram a pseudomonas (culturas negativas por 6 meses) • 51% dos erradicados tiveram novas colonizações (por outras cepas) • Média de erradicação de 18 meses (4 a 80) • Germes multi-resistentes foram maiores no grupo colonizado • Custos: • Erradicados: 105,4 euros pac./ano • Colonizados: 5.371 eurospac./ano Média de queda do VEF1: Tratados: ΔVEF1 / ano= -1,63 ± 1,60% Não tratados: ΔVEF1 / ano= -4,69 ± 2,95% Eur Respir J 2005; 26: 458–461

30. Declínio annual da função pulmonar Martinez-Garcia MA et al, CHEST 2007;132(5):1565