Bronquiectasias : Oque o clínico precisa saber

1. Bronquiectasias: Oque o clínico precisa saber Mara Figueiredo , TE SBPT Comissão de Infecções Respiratórias e Micose –SBPT Hospital Waldemar de Alcântara – UNIFOR Hospital de Messejana – Fortaleza CE

2. Conflitos de InteresseCFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 Data da última modificação 24 de junho de 2012

3. Bronquiectasias e o atendimento do médico não pneumologista : 1.Suspeita Diagnóstica Diagnóstico 2.Referenciamento ao centro de referência –>Diagnóstico etiológico > Extensão da doença > acompanhamento 3.Atendimento de intercorrências e emergências em Bronquiectasias -> Exacerbações das bronquiectasias e Hemoptise .

4. História de ---- > • sem imagemou imagem normal... • Ap alterada ....outras qx... Dia a dia das bronquiectasias ... diagnóstico tardio ! • Tosse - Produtiva • Diária • Secreção - Abundante • Odor • Hemoptise - Repetição • Sepsiscrônica - Caquexia • - Alteração do humor Tratamento para pneumonias, alteração imagem com diagnóstico de pneumonias... Infancia - vida adulta Diagnóstico  anos após inicio de sintomas O exame radiológico convencional do tórax tem sensibilidade de 88% e especificidade de 74% para o diagnóstico de bronquiectasias. .. por profissional especializado.

5. Bronquiectasias: Doença de via aérea.. obstrução e dilatação. • Dilatação anormal e • irreversível dos brônquios • Alteração do epitélio ciliado • Resultado de diferentes doenças King P.T at al. Breathe 2010 jun; vol 6 , 4 pg 347

6. Bronquiectasias: Patogenia x Círculo Vicioso 1) Insulto microbiano 2) Defeito na defesa Infecção do trato respiratório Inflamação Brônquica Dano tecidual ao trato respiratório Dano Pulmonar Progressivo Adaptado por MRFF, BreatheJune 2010 Vol 6 Nº4

7. Sintomas em Bronquiectasias... Qual Sintoma mais lhe incomoda ? Dispnéia 85% Tosse produtiva 80% Hemoptise 29 % N=156 Amb.Bronquiectasia H .Messejana IMPACTO em sintomas ... Banco de dados US , CHEST Nov, 2011-Honolulu. Apresentação por MD Anne ODonnel Figueiredo M.R.F et al. XXXV Cong.Bras.Pneumo. Curitiba 2010

8. Figueiredo M.R.F et al. XXXV Cong.Brasil. Pneumol. Curitiba - 2010

9. Diagnóstico de bronquiectasias Broncografia diagnóstico no passado 2. Não existe sinal patognomônico 3. Rxde tórax exclusivo ...diagnóstico tardio Diagnóstico precoce: 1.Suspeita clínica – Sintomático respiratório – longo tempo , história familiar, achados sindrômicos 2. Padrão ouro : Tomografia Computadorizada de alta resolução Baqueteamento digital APENAS... 8% pode estar presente...

10. Diagnóstico com TCAR Tórax : Sensibilidade e Especificidade excedendo 90% . Tosse produtiva crônica, dispnéia , hemoptise, outros sintomas: fadiga e perda ponderal..

11. Bronquiectasias e sua anatomia ... Cilíndrica Varicosa Cística King P.T at al. Breathe 2010 jun; vol 6 , 4 pg 347

12. Bronquiectasias e o atendimento do médico não pneumologista : 1.Suspeita Diagnóstica -> Diagnóstico 2.Referenciamentoserviço terciário –>Diagnóstico etiológico > Extensão da doença > acompanhamento 3.Atendimento de intercorrências e emergências em Bronquiectasias -> Exacerbações das bronquiectasias e Hemoptise .

13. Doença Difusa Pós Infecciosa -Coqueluche, Sarampo -Micobacterias tuberculosa e MNTB SindromesCongêntias Deficiência de alfa 1 antitripsina Fibrose cistica Discinesia Ciliar Primária Imunodeficiências Deficiência de Imunoglobulina HIV-SIDA Doenças Imune – Mediadas AR, SdSjogren ABPA Dç Intestinal Inflamatória Bronquiectasias e Condições Associadas • Doença Focal • Pós Infecciosa: • Bacteriana • Micobacteria: TB ou MNTB • Obstrução de Via aérea: • -Corpo estranho • -Alterações de estrutura brônquica • -Obstrução por Massa Broncoscopia Barker AF, N.Engl J med 2001; 346 – 1383 Pasterur MC. AMJ.RespirCrit.CareMed 200;162-1277

14. SEQUELA DE TUBERCULOSE PULMONAR:FIBROATELECTASIA E BRONQUIECTASIAS DE TRAÇÃO TB ... Importância : excluir doença em atividade Doença Orfã...Presente no nosso dia a dia

15. Estabelecer o diagnóstico etiológico é meta... BritishThoracicSocietyguideline for non-Cfbronquiectasis Pasteur M C, atallThorax 2010 65;i1-i58

16. Investigando etiologia das bronquiectasias...

17. 39 % ( n=71) Quantos FC ??? 50% Outras causas: AR DRGE CEstranho ABPA Traqueobroncomegalia MAC Crohn, RCU Figueiredo M.R.F et al. XVII Cong.Brasil. Pneumol. Curitiba 2010

18. Bronquiectasias e o atendimento do médico não pneumologista : 1.Suspeita Diagnóstica -> Diagnóstico não tardio 2.Referenciamento ao centro de referência –>Diagnóstico etiológico > Extensão da doença > acompanhamento 3.Atendimento de intercorrências e emergências em Bronquiectasias -> Exacerbações das bronquiectasias e Hemoptise .

19. Tratamento das bronquiectasiasnão-FC OBJETIVOS DO TRATAMENTO:

20. Exacerbação aguda da bronquiectasia 4 Sintomas – Estudo de O´Donnel , CHEST 1998 Mudança da produção do catarro Aumento da dispnéia Aumento da tosse Febre Aumento do Chiado Molesa, fadiga,letargia ou redução exercicios Redução da função pulmonar Novo infiltrado radiológico Mudança na ausculta pulmonar Barker AF, N Eng J Med 2002,346 : 383-93

21. Exacerbações Bronquiectasias. 1. Monitorização períódica da colonização, devemos considerar. 2. Paciente exacerbado deve receber antibiótico. 3. Obter amostra de escarro antes de iniciar tratamento 4. Antibiótico empírico devemos iniciar estratificando riscos para pseudomonas. 5. Antibióticos empírico devemos ajustar de acordo com a cultura de escarro. Acute exacerbation of bronchiectasis (AEBX) In a patient with features suggestive of bronchiectasis, an event in the natural course of the disease characterized by a worsening in the patient’s baseline dyspnoea, and/or cough and/or sputum beyond day-to-day variability sufficient to warrant a change in management. If chest radiograph shadowing, consistent with infection, is present the patient is consideredtohave CAP. Risco de Pseudomonas nesses pacientes deve ser considerado se: Uso recente de ATB Recente hospitalização Dç Grave Prévio isolamento de Pseudomonasaeruginosa Usoprolongado de antibioticoterapiatem mostradopequenobeneficioemmodificar o desfecho das exacerbações das bronquiectasias. [479] [B2]. Only a few studies assessed the microbiological pattern of airway colonization in bronchiectasis, and no study has investigated the microbiological aetiology of exacerbations. The main results for steady state bronchiectasis are provided in Table 7; they highlight the high frequency of Pseudomonas infection, particularly in the case of impaired lung function. In that study, FEV1/FVC <60% and high sputum output were independently associated with an increased risk of sputum isolation of P. aeruginosa(odds ratio: 3.1 and 4.7,respectively). Clinical Microbiology and Infection ª2011 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, CMI, 17 (Suppl. 6), E1–E59

22. Qual antibiótico e que via administrar? The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD001392 – 2009 ConsensoEspanhol Guidelaine BTS

23. Exacerbações das bronquiectasias • ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA NÃO ANTIPSEUDOMONAS: Amoxicilina, Amoxicilina – Clavulanato, Macrolídeos, Cefuroxima, Ceftriaxona • ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA ANTIPSEUDOMONAS:Avaliar gravidade Ciprofloxacina ,Levofloxacina GRAVES: AminoglicosídeoEv + Beta lactâmico. • TEMPO: Mínimo 10 dias • Tobramicina Inalatória: Benefício ? The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD001392 – 2009 ConsensoEspanhol Guidelaine BT

24. Tratar Bronquiectasias = Quebrar um circulo vicioso Reduzir sintomas = Melhorar qualidade de vida Atenção Primária ou emergências Atenção Primária Corticóide ? Macrolídeos ? Antibioticoterapia sistêmica ? Inalada? Tempo prolongado? Tratar causa específica : Prevenir 1) Insulto microbiano 2) Defeito na defesa Infecção do trato respiratório Inflamação Brônquica Remover secreção com agentes hiperosmolares: Manitol inalado ? Solução salina hipertônica ? Fisioterapia respiratoria ? Dano tecidual ao trato respiratório Broncodilatadores? Emergências: 1.Broncoespasmos 2.Insuficiencia Respiratória 3. Hemoptise Dano Pulmonar Progressivo

25. Broncodilatadores em bronquiectasiasnão-FC

26. Uso de Corticóide inaladoem crianças e adultos com bronquectasias não-FC • Melhora no VEF1, CVF, qualidade de vida, volume de secreção • Sem alteração em exacerbações NitinKapur, Revisão CochraneAustralia, 2009 • Desfechos procurados: • Redução de gravidade e frequência de exacerbações • Redução do declínio da função pulmonar • CI versus placebo ou nada • 6 estudos, 303 pacientes • Uso < 6 m, budesonida 2g/d

27. Melhorar a limpeza das vias aéreasFisioterapia torácica • Um dos pilares do tratamento dos pacientes bronquectásicos • Faltam bons estudos nos pacientes com BCT não FC • Adesão do paciente é fundamental • Ciclo respiratório ativo • Oscilação torácica expiratória • Equipamentos com pressão + Drenagem postural Flutter Umidificação do ar inspirado

28. Complicações : Hemorragias brônquicas. Brandas: Antibioticoterapia nas exacerbações Repouso Ameaçadoras: Identificar Local do sangramento ( Broncoscopia ) Postura de defesa ao lado são Proteção de via aérea : VM pressão positiva. Embolização de art.brônquicas: Não permanente Conduta Cirúrgica: Casos extremos Abal AT at al. Resp.Med 2001;95:548-52 EMBOLIZAÇÃO DE ART.BRÔNQUICA NO CONTROLE DA HEMOPTISE

29. Bronquiectasias e o atendimento do médico não pneumologista : conclusões 1.Suspeita Diagnóstica -> História Clinica, excluir Infecções agudas e transitórias (BAAR) -> TCAR 2.Referenciamento p/ centro de referência -> Diagnóstico etiológico , avaliar extensão da doença e proceder acompanhamento 3. Realizar atendimento de intercorrências e emergências em Bronquiectasias -> Exacerbações das bronquiectasias e Hemoptise.

30. Fórum Brasileiro de Bronquiectasias 29 de junho – 16:00 h Tratamento ... ... Quantos medicamentos temos aprovados pelo FDA para tratamento de Bronquiectasias Não Fibrocisticos 0 B) 1-2 C) 2-4 D) Mais que 5 E no Brasil ?

31. Bronquiectasias: Oque o clínico precisa saber Mara Figueiredo , TE SBPT Comissão de Infecções Respiratórias e Micose –SBPT Hospital Waldemar de Alcântara – UNIFOR Hospital de Messejana – Fortaleza CE Obrigada !