Le modèle transthéorique du changement

1. Le modèle transthéorique du changement Jean-François ETTER Dr ès sciences politiques, privat docent, maître d'enseignement et de recherche Institut de médecine sociale et préventive Faculté de Médecine - Université de Genève Congrès de la Société Française d’Alcoologie (SFA) Paris, le 15 mars 2007

3. Transtheoretical model of change • Prochaska, DiClemente (Rhode Island, USA) • Synthèse d'autres théories, 1983 • « Révolution » dans la promotion de la santé ?

4. Les 2 articles les plus souvent cités de toute la littérature sur le tabac • Byrne & Chapman. Tobacco Control 2005 June;14:155-60. • Prochaska J Consult Clin Psychol 1983 et Psychol Bull 1992- 1er et 2ème articles les plus souvent cités- plus de 1’200 citations chacun • 4 articles parmi les 14 plus souvent cités • Prochaska- 5ème auteur le plus cité 1980-2004, 99 citations par article- 13ème auteur le plus cité 1994-2004, 40 citations par article

5. Nombre d’articles dans Google Scholar

6. Modèle transthéorique: 4 composantes • 4 composantes, variables modifiables 1- Stades de changement 2- Pros & Cons, avantages et inconvénients du comportement 3- Self-efficacy, confiance en soi, en sa capacité à changer, = de s'abstenir de consommer les situations à risque 4- Processes of change, stratégies de changement =activités et pensées utilisées pour progresser • Le modèle décrit / prédit associations entre ces 4 variables • Théorie a plus de 20 ans, pas mise à jour

7. Les 5 stades de changement • Indétermination (precontemplation) = pas l'intention d’arrêter de fumer dans les 6 prochains mois • Intention(contemplation)= envisage sérieusement d'arrêter de fumer dans les 6 prochains mois • Préparation(preparation) = a décidé d'arrêter de fumer dans les 30 jours + a fait > 1 tentative d'arrêt de 24+ h. durant 12 derniers mois • Action(action) = a arrêté depuis moins de 6 mois • Consolidation(maintenance) = a arrêté depuis plus de 6 mois

8. Distribution des fumeurs par stade USA Genève USA 1999: Current Population Survey. Wewers et al. Prev Med 2003,36,710-20 Suisse 1996: Etter et al. Prev Med 1997,26,580-585

9. « Stade » = 4 éléments sans cohérence • Stade = 4 éléments distincts agrégés de façon arbitraire:1- intention d’arrêter2- tentatives d’arrêt récentes3- comportement actuel (fumeur, ex-fumeur)4- durée du comportement (arrêt depuis +/- 6 mois) • Evaluation incomplète de chacun de ces 4 éléments • Rien n’est dit sur la durée des 3 premiers stades • Variables continues (temps, intention) découpées en catégories arbitraires (30 jours, 6 mois) • Ce ne sont pas de vrais stades, qualitativement distincts ! • Terme « precontemplator » stigmatisant, jargon • Préparation: déclassement en Contemplation si pas de tentative, flou théorique

10. Changement par stades ? • Rien ne prouve que changement se fait en séquence, par stade • Degré de motivation change à court terme . 25% changent sur 7 jours (Hughes Addict Behav. 2004) • Dans la moitié des cas, tentatives d’arrêt spontanées, pas planifiées à l’avance => pas de stade 3 (Larabie 2005) • « Préparation » impossible si 1ère ou seule tentative de l’année • Rechute = surtout 1er mois, pas de cassure courbe à 6 mois • Dichotomie fumeurs / ex-fumeurs ne reflète pas réalité: réduction cig./j, fumeurs occasionnels, rechutes, essais • Inclassables • Initiation au tabac pas décrite (« initiation stages »: Prokhorov) • Inévitablement: création de sous-stades (Addict Behav 2005;30:915)

11. Validité des instruments de mesure • Les gens sont forcés dans une catégorie par Q choix multiples • Options de réponse =/= manière de penser des fumeurs • En fait, intentions sont moins clairement formulées • Validité du souvenir des tentatives d’arrêt sur 12 derniers mois? • Questionnaires ont 15-20 ans, par actualisés • Instruments de mesure peu fiables (reliability), ne donnent pas les mêmes résultats si double passage- validité des instruments ?- pertinence de la théorie ? (catégories arbitraires) • Meilleure prédiction par modèle dépendance (Farkas 1996)

12. Stratégies de changement: « processes of change » • Coeur de cette théorie : des stratégies spécifiques sont utilisées en séquence pour progresser d’un stade au suivant • Les interventions devraient s’adapter à ces processes of change • 10 « processes of change », mais contenu peu convaincant • Hypothèse: mêmes barrières pour individus dans même stade • « Do the right thing at the right time » • Insuffisance des données étayant cette théorie • Des interventions délibérément inadaptées (stage mismatched)sont aussi, voire plus efficaces que des interventions adaptées à la théorie (Dijkstra JCCP 1998; Quinlan H Psy 2000) • Ces résultats mettent en question cette théorie

13. Interventions efficaces ? • 2 méta-analyses des interventions basées sur ce modèle • 23 RCTs. Riemsma. BMJ. 2003;326:1175 • Arrêt du tabac seulement • Interventions par stades pas plus efficaces que les autres interventions comparées, ou que pas d’intervention • 29 RCTs. Van Sluijs. Am J Prev Med. 2004;26:330 • Tabagisme, activité physique, alimentation • Evidence limitée pour efficacité des interventions par stades • Cela remet en question ce modèle théorique

14. Théorie contre-productive ? • Stade =/= diagnostic sur lequel fonder les interventions • Effet contre-productif si des interventions peu efficaces (p. ex. info sur risques) sont prescrites au lieu de traitements efficaces, lorsque le manque de motivation est dû à la dépendance + sevrage. • Utilisation du stade comme « outcome » = pas satisfaisant • D’innombrables études montrent que les interventions qui changent attitudes + motivation n’affectent pas les comportements • Modèle ne tient pas compte du contexte ni de dépendance • Ne produit pas meilleure prédiction que modèle basé sur bon sens • Modèle simpliste, circularité du raisonnement

15. Nicotine Pas seulement une question de volonté

18. Dépendance é l’alcool (DSM-IV) • A maladaptive pattern of alcohol use, leading to clinically significant impairment or distress • Tolérance • Syndrome de sevrage si arrêt • Durée et quantité: plus que prévu • Tentatives d'arrêt infructueuses, désir d’arrêter • Temps consacré à utilisation • Renonce à des activités • Consommation malgré conséquences nocives • Perte de la capacité à contrôler l'utilisation

19. Dépendance vs. comportement rationnel • TTM suppose prise de décision rationnelle, consciente • Dépendance alcool + tabac traitées comme n’importe quel autre comportement: mammographie, diète, exposition au soleil • N’intègre pas dépendance + symptômes sevrage • Cela ne reflète pas la réalité: comportements automatiques • Mécanismes non conscients, pas de pesée du pour + contre • Hypothèses jamais rejetées • Pseudo-scientifique: pas de test rigoureux • Dogmatique, église. • Business (compagnie « Pro Change »)

20. Critique au modèle transthéorique • Problème n° 1: promotion de stratégies inadaptées • Evidence que tous les fumeurs doivent recevoir aide • Interventions efficaces ne sont pas offertes, remplacées par des interventions faibles ou par pas d’intervention (PreC) • Entrave les progrès dans le champ de la promotion de la santé? • Succès malgré critiques publiées depuis 1992 au moins • Abondance de données empiriques contre ce modèle • Jamais citées ni prises en compte par Prochaska et al. • Modèle ajoute peu, par rapport au bon sens

21. Rien de plus pratique qu’une bonne théorie • Dit ce qu’il faut évaluer, comment, quand, quels conseils donner à qui et quand, et quels résultats attendre • Inclut dépendance + processus non cognitifs • Tient compte du contexte: - influences sociales, - environnement - effets à court terme (attitudes, motivation, comportement)

22. Conclusions • Tous les sujets dépendants (alcool, tabac) devraient recevoir - le conseil ferme d’arrêter, - soutien psychologique, - info sur traitements efficaces. • « Stade »: ne reflète pas la réalité • Abandonner le modèle transthéorique ? • Utiliser des théories reflétant mieux la réalité • Succès malgré évidence scientifique: sociologie de la science

23. Ces diapos sur stop-tabac.ch