Question ENC N° 6 Le dossier médical. L'information du malade. Le secret médical.

1. Question ENC N° 6 Le dossier médical. L'information du malade. Le secret médical. - Créer un dossier médical répondant aux recommandations des bonnes pratiques et savoir transmettre à un confrère une information adéquate. - Expliquer les droits à l'information et au secret médical du patient. - Délivrer aux patients une information claire et compréhensible. - Préciser la notion de consentement éclairé et sa formalisation.

2. A quoi sert le dossier médical ?

3. A améliorer la qualité de prise en charge d’un patient

4. Un patient c’est un être humain avec: Une histoire (personnelle, familiale, professionnelle…) Des plaintes (symptômes…) Des lésions (examen physique, complémentaires…) Des traitements (allergies, échecs…) Des interrogations (état de santé, devenir professionnel…) Un entourage ... Complexe Et Évolutif dans le temps

5. Le dossier médical Contenu du DM • Art 45 (code de déontologie): le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d’observation qui lui est personnelle; cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques. Dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin.

6. Médecin généraliste L’assurance maladie Les médecins spécialistes Le dossier médical sert à communiquer Le patient Le kiné Le pharmacien Le diététicien Les infirmières …

7. Tout médecin doit à la demande du patient ou avec son consentement, transmettre aux médecins qui participent à sa PEC ou ceux qu’il entend consulter, les informations et documents utiles à la continuité des soins. Il en va de même lorsque le patient porte son choix sur un autre médecin traitant

8. Le dossier médical • Définition: C’est l’ensemble des informations médicales, soignantes, sociales et administratives permettant d’assurer la PEC harmonieuse et coordonnée d’un patient par les différents professionnels • communication entre les ≠ intervenants • Traçabilité des soins • bilan d’activité et recherche • enseignement

9. Contenu du DM

10. Le dossier médical Le DM des établissements de santé doit comporter: • Des infos recueillies lors de l’admission • Courrier du médecin motivant l’admission • Motifs d’hospitalisation • Recherche d’ATCD et FR • Conclusions de l’évaluation clinique initiale • Type de PEC prévue et prescriptions d’entrée • Nature des soins dispensés • Informations sur la démarche médicale

11. Le dossier d’anesthésie • Le CRO ou d’accouchement • Le consentement écrit du patient pour les situations l’exigeant • La mention des actes transfusionnels • Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires. • Le dossier de soins infirmiers • Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé • Les correspondances entre professionnels de santé

12. Les informations formalisées établies à la fin du séjour • CR d’hospitalisation et lettre de sortie • Prescriptions de sortie et double des ordonnances de sortie • Modalités de sortie (RAD, transfert…) • Fiche de liaison infirmière • Autres informations devant figurer dans DM • Identification du patient, de la personne de confiance et de la personne à prévenir (art R1112-3)

13. Chaque pièce du dossier doit être datée, comporter l’identité du patient et celle du professionnel de santé ayant recueilli les infos. • Les prescriptions médicales sont datées et signées; le nom du médecin signataire doit être lisible (art R1112-3) • Dans le cas ou le praticien qui a prescrit l’hospitalisation, demande communication du dossier, celle-ci ne peut se faire qu’après accord du patient, de l’autorité parentale, du tuteur, ou des ayants droit en cas de décès (R1112-4) • Le patient auquel est administré un produit sanguins labiles en est informé par écrit

14. Autorisations d’opérer pour les mineurs • Autorisations d’autopsie et de prélèvements d’organes • Les procès verbaux d’autopsie • Les documents signés par le patient, lorsqu’un consentement écrit est demandé (loi Huriet 1988) • Le partage des informations ne concerne que les praticiens ayant participé aux soins. • La communication du dossier pour enseignement ou recherche ne peut donc se faire qu’après accord du patient ou sur données anonymes

15. Le dossier médical • D’après l’arrêté du 5 mars 2004, il est recommandé que figure dans le DM: • Le refus éventuel d’une transmission d’info à d’autres professionnels de santé, • Le refus éventuel que les proches soient informés • Le refus éventuel de communiquer certaines infos aux ayants droit en cas de DC • Le refus éventuel de la part d’un mineur de communiquer des infos sur sa santé aux titulaires de l’autorité parentale

16. Le dossier médical Problèmes actuels • Le dossier médical unique partagé n’existe pas. • Informations cloisonnées, redondantes ou absentes •  incohérence et lacunes préjudiciables

17. Le dossier médical Informatisation du DM • Amélioration du stockage et de l’accessibilité des informations • Améliorer la qualité (écriture) • Intégrer des éléments non textuels • Standardiser les données (recherche) • Meilleure communication entre les acteurs (accès à distance) • Restriction d’accès améliorant la confidentialité

18. Le dossier médical Loi informatique et liberté (1978 revue en 2004) • Le demandeur doit expliquer le ttt des données et leur finalité, • Le patient a un droit de refus • Il a aussi un droit de regard: il peut demander l’accès direct aux données non médicales et l’accès par l’intermédiaire d’un médecin désigné aux données médicales

19. Le dossier médical Droit d’accès au DM (hors soins) • Saisie judiciaire: (art 81 CPP) sur commission rogatoire sans autorisation préalable du patient; pas d’opposabilité du secret médical. • Production en justice du DM: pour assurer la défense d’un praticien • Loi du 4 mars 2002 règlemente l’accès du DM aux praticiens conseils de l’Ass. Maladie, les médecins experts de l’ANAES (art.7), les mb de l’Inspection Générale des affaires sociales (art.8)

20. Transmission d’informations adéquates Quand des défauts de transmission tuent…!!!

21. Une histoire étonnante • Un homme de 60 ans est hospitalisé en réanimation pour DRA sur pneumopathie • Nécessité d’une sédation pour ventilation artificielle • 3 semaine de « coma » et au réveil cécité monoculaire • Soins de suite en rééducation • Consultation ophtalmologique • TDM 1 mois plus tard: cf CR • Mutation en chirurgie….DC

22. L’information du patient

23. Cas clinique • Un chirurgien opère, en urgence, Monsieur X, un homme de 50 ans, d’une hernie discale pour une sciatique paralysante d’après le dossier médical du patient. En post-opératoire, un des risques inhérents à cette intervention, à savoir une paralysie sciatique, est constaté. • Ce patient porte plainte contre le chirurgien au motif de ne pas avoir été informé de l’existence de ce risque et demande réparation (dommages et intérêts) du préjudice subi découlant de cette « faute médicale ».

24. Suite • Après expertise, il s’avère que : • Mr X, souffrait bien d’une sciatique paralysante au moment de sa prise en charge initiale, • Cette sciatique résultait bien d’une hernie discale, • L’intervention chirurgicale a été réalisée selon les « règles de l’art », • Aucune faute technique n’a été relevée dans ce dossier, • Aucune indication dans le dossier médical de ce patient ne permet de penser que celui-ci a bien été informé des risques de la chirurgie subie, avant l’intervention, notamment celui de paralysie séquellaire.

25. Question n°1 • Dans ce cas précis, quel devait être le contenu de l’information médicale ? Dans quelles circonstances le médecin peut s’abstenir de délivrer cette information ?

26. Droit à l’information Droit général pour toute personne d’être informée • Art L1111-2 CSP: toute personne a droit d’être informée par les professionnels de santé sur: • son état de santé, • Les soins proposés • Leurs conséquences et les risques éventuels, • Les solutions alternatives • Les conséquences d’un refus de soins

27. Contenu de l’information Les 3 éléments interdépendants de l’information • État de santé du patient:actuel, évolution prévisible et investigations et soins nécessités par cet état. • La thérapeutique: nature exacte et conséquences (art 16-3 CC). • Risques inhérents à l’investigation ou au traitement

28. Contenu de l’information Quelle information donner? • Elle doit être globale et compréhensible par le patient. • Elle doit être appropriée à l’interlocuteur. • Elle doit permettre au patient de percevoir les grandes étapes de son traitement et les bénéfices attendus. • Il faut vérifier que l’information a été comprise par le patient.

29. Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver.Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser.Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel.La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission.

30. Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l'autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent l'information prévue par le présent article, sous réserve des dispositions de l'article L. 1111-5. Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d'une manière adaptée soit à leur degré de maturité s'agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s'agissant des majeurs sous tutelle.Des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de l'information sont établies par la Haute Autorité de santé et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé.En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen.

31. Art 35 du code de déontologie Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille, une information loyale, claire, appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. Toutefois, dans l’intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic graves, sauf dans les cas où l’affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination.

32. Art 35 du code de déontologie (suite) Un pronostic fatal ne doit être révélé qu’avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite.

33. Droit à l’information Droit au refus d’être informé • Art 10-2 de la Convention Européenne des droits de l’homme et la Biomédecine • Art L1111-2 CSP et 35 Code de déontologie SAUF SI DES TIERS SONT EXPOSES A UN RISQUE DE TRANSMISSION (maladies infectieuses et génétiques)

34. Droit à l’information Obligation d’information a posteriori • Art L1111-2 CSP: Obligation d’information postérieure à l’acte médicale sur les risques nouveaux « Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver. »

35. Contenu de l’information Information complète Art L1111-2 CSP: «  Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. »

36. Contenu de l’information Art 35 CD:  « Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille, une information loyale, claire, appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. »

37. Contenu de l’information Recommandations de bonne pratiques sur la délivrance de l’information Recommandation ANAES mars 2000: • État du patient et évolution prévisible, • Description et déroulement des examens, des investigations, des thérapeutiques envisagées et leurs alternatives, • Leur objectif, leur utilité et les bénéfices escomptés, • Leurs conséquences et leurs inconvénients • Leurs complications et leurs risques éventuels, y compris exceptionnels, • Les précautions générales et particulières

38. Contenu de l’information L’information (orale ou écrite) doit être: • Hiérarchisée et reposée sur des données validées, • Présenter des bénéfices attendus des soins AVANT leurs inconvénients et les risques, • Préciser les risques graves, y compris exceptionnels • Être compréhensible

39. Question n°2 • En dehors des cas énoncés à la question n°1, lorsque l’information doit être délivrée : qui doit informer ? sous quelle forme l’information doit-elle être délivrée ? Dans ce cas précis, peut-on retenir la notion de faute ?

40. Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver.Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser.Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel.La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission.

41. Qui doit prouver la réalité de l’information? • Cour de cassation: le médecin doit prouver qu’il a rempli son obligation d’information. • Si le médecin n’a pas donné d’information en fonction de l’urgence ou de l’état psychologique fragile du patient, il doit apporter la preuve de la réalité des exceptions invoquées. • Le médecin doit avoir le moyen d’apporter la preuve qu’il a rempli son obligation d’information: comment?

42. Arrêt HEDREUL du 25/02/1997 “ Celui qui est légalement ou contractuellemnt tenu d’une obligation particulière d’information doit apporter la preuve d’exécution de cette obligation; le médecin est tenu d’une obligation particulière d’information, il lui incombe de prouver qu’il a exécuté cette obligation "

43. Comment apporter la preuve de l’obligation d’information? • La preuve peut être apportée par tous moyens: • Présomptions: nb de consultations, délai de réflexion, courrier de liaison au correspondant, annotations dans le dossier. • Témoignages: avis de consultants extérieurs • Ecrits: l’écrit remis au patient peut constituer une preuve majeure mais ne se substitue pas au dialogue et ne vaut jamais de décharge générale de responsabilité. • Importance de la tenue correcte du dossier médical

44. Question n°3 • A quoi sert l’information du patient, dans un cas comme celui-ci ?

45. Droit à l’information Objectif: disposer de toute les informations nécessaires pour décider • Le patient doit comprendre sa situation • Afin de prendre une décision, • De pouvoir consentir de manière libre et éclairée aux actes médicaux et traitements envisagés

46. Article 16-3 du code civil Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne. Le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir.

47. Article L. 1111-4 du code de la santé publique (1) • Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé. • Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables. • Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ceconsentement peut être retiré à tout moment. • Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l’article L.1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté.

48. Article L. 1111-4 du code de la santé publique (2) • Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d’un traitement par la personne titulaire de l’autorité parentale ou par le tuteur risque d’entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables. • L’examen d’une personne malade dans le cadre d’un enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades énoncés au présent titre.

49. Ce qu’il faut retenir • Le consentement est une obligation (conséquence du caractère contractuel de la relation médecin-malade). • Refus de soins: respect de la volonté du patient après avoir tout mis en œuvre pour le convaincre d’accepter les soins . • Le malade peut retirer son consentement à tout moment. • Le consentement est tacite. Le refus de consentement doit faire l’objet d’un écrit.

50. Cas particuliers • Consentement aux soins • Consentement des mineurs • Cas où le consentement ne peut être obtenu • Transfusions dans un contexte d’urgence vitale. • Hospitalisation sous contrainte • Consentement à la recherche