Allmänläkardagarna Göteborg januari 2011

1. Allmänläkardagarna Göteborg januari 2011 Rolf Svensson MAVA KSS Skövde

2. Vanliga felsteg i lab-diagnostik • Hämatologi • Thyreoidea • Hepatologi • D-vitaminanalyser- en bakgrund

3. hämatologi MCV Mikrocytär anemi järnbrist thalassemi Normocytär anemi proliferativ aproliferativ Makrocytär anemi alkohol B12/folsyrabrist leversjd läkemedel myeloprol. syndrom hämolys

4. Fallbeskrivning hämatologi • 65-årig man, rökare med alkoholproblematik. Flerårig ortostatism. • Söker nu pga ökad svimningskänsla vid uppresning, nära att svimma flera gånger, klarar ej längre att klara sitt enmanshushåll. • Sista veckorna ökad ansträngningsdyspne utan bröstsmärta. UCG är gjort för 3 veckor sedan utan patologi. • Signalerar mycket tydligt att han inte tänker återvända hem i detta tillstånd. Jouren kapitulerar.

5. Fallbeskrivning hämatologi b. • Status: • AT opåv. Kompenserad. Cor/pulm fys.ua. Buk palp.ua EKG: sinus med SVES,lätta belastningstecken lateralt oförändrat jfrt med tidigare • Rtg: • Pulmröntgen finns i arkiv utförd för 2 veckor sedan. Hjärtstorlek normal, inga stastecken eller infiltrat.

6. Fallbeskrivning hämatologi c • Lab: • 26/4 • Hb 122g/l, MCV 114, LPK 5,4, TPK 209 • 20/5 • Hb 102g/l, MCV 121, LPK 4,2, TPK 139 • Leverstatus: bilirubin 53 (<20), ALP 2,7 (<1,8), ASAT 1,95, • ALAT 0,82 p-Albumin 25g/l Diff-diagnos?

7. Fallbeskrivning hämatologi c • S-kobolamin 900pMol/l (200-600) • B-Folat 205 (210-400nmol/l) Å se`n då?

8. makrocytär anämi makrocytär anämi megaloblastanämi B12-brist folsyrabrist Övriga makrocytära anämier alkoholsjukdom MDS leversjukdom läkemedelspåverkan hämolys tumor i benmärg

9. Fallbeskrivning hämatologi EME • 84-årig kvinna med behandlad hypertoni (Spironolacton® 50 mgx1, Seloken ZOC® 100 mgx1). • Vid hypertonikontroll noteras blekhet, blodstatus tages Hb 71g/l, MCV 136, LPK 2,6, TPK 98. • Provtagning sker med p-kobolamin, B-Folat, p-Ferritin.

10. Fallbeskrivning EME 2 • P-kobolamin 128 pmol/l ( 190 – 700) • B-Folat 108 nmol/l (215 – 500) • P-Homocystein 52 mikromol/l ( < 20) • Patienten vägrar gastroscopi. • Diagnos? • Vidare utredning?

11. Fallbeskrivning hämatologi EME 3 • P_Folat 27 nmol/l (8 – 39) • Diagnos: B12-brist med bristande folat entrapment förande till lågt B-Folat men normalt p-Folat. • Behandling inleds med Behepan, (initialt kompletterat med järn och folsyra). • Förenklad utredning med återbesök om 2 veckor, förväntad Hb-uppgång 7 g/vecka

12. Utredning B12-brist • Begränsad utredning • Förutom anemi frisk patient > 70 år • Makrocytär anemi, B12 lågt, (metylmalonat högt) • Fysikalisk undersökning • Inled B12-behandling • Uppföljning • Kontroll 1-2 veckor med: • Hb höjs 7 g/vecka • MCV sjunkande • (retikulocyter höga) • (s-ferritin lågt) • kontroll med 4-6 veckors intervall tills Hb normaliserat

13. Utredning B12-brist • Normalutredning • makrocytär anemi • B12 lågt, folat och ferritin normala • gastrin högt, (pepsinogen lågt) • (gastroskopi i oklara fall) • uppföljning av behandling med B12 som föregående bild

14. anämiöversikt Järnbrist>4v thalassemi B12-folsyrabrist alkoholism leversjd mikrocytär MCV<80 makrocytär MCV > 102 cytostatika anemi hämolys normocytär MCV 80-100 blödning njursjukdom endokrin sjd Sekundäranemi (ACD) malignitet inflammation autoimmunitet Rolf Svensson MAVA KSS

15. thyreoidea • I poliklinik är vanligaste tolkningssvårigheter; • NTI (nonthyreoidal ilness) • Låggradig labmässig hypothyreos • Subakut thyreoidit (de Quervain)

16. Fallbeskrivning 9a • 69-årig man, intagen på psykiatrisk klinik pga psykossjukdom som behandlas med Risperidon 1mgx2 och Mirtazapin 30 mg till natten. • Somatiskt utreds patienten pga dyspne och diagnostiseras aortainsuff. med lätt hjärtsvikt. • Thyreoideaprover tages då patienten är mycket trött, svarar långsamt, blek på misstanke om hypothyreos. • S-TSH 0,1(0,4-5), T4-fritt 14(10-22), T3-fritt 3,2(3,3-6,0 pmol/l) • Har pat. thyreoideasjukdom? I så fall vilken?

17. Non thyreoidal illness NTI • Mycket vanligt tillstånd (50% av hospitaliserade patienter • Adaptation till allmänsjukdom/svält • Läkemedel interagerande • Analytisk intervention

18. NTI • Läkemedelsinteraktion • Jodinnehållande läkemedel • Amiodaron (Cordaron®) ↑ • Kontrastmedel ↑ Propranolol (Inderal®) T4 ↑ Heparin ↑ Litium ↓ Antikonvulsiva ↓

19. NTI TSH S-T4 fritt S-T3 fritt 15 insjuknande TSH 8,2 25 10 T4 T3 1 6 veckor

20. NTI • Adaptation till allmänsjukdom/svält • ”low T3-state” • TSH normalt-lågt och högt vid återhämtning. T3 lågt, T4 normalt eller lätt förhöjt • ”low T3-T4-state” • TSH vanligen marginella avvikelser, men högt vid återhämtning T3 lågt, T4 lågt

21. NTI • Allmänsjuk/svältande patient med diskrepanta thyr-värden NTI? • Nytt thyreoideastatus om 6 veckor • Kvarstående osäkerhet tag TPO-AK • Högt TPO-värde styrker autoimmun hypothyreosutveckling

22. hypothyreos • Overt hypothyreos T4 lågt, T3 lågt, TSH tydligt förhöjt (>14) • Mild hypothyreos T4 lågt-normal, T3 normal, TSH moderat förhöjt (10-14) • Subklin. Hypothyreos T4 normal, T3 normal, TSH lätt förhöjt ( 4-10) • Autoimmun thyreoideasjukdom utan hypothyreos

23. bakgrundsbrus Beslutsgräns för åtgärd? Låg-normalt Hög-normalt Patologiskt högt Lätt förhöjt normalvärde Lätt sänkt Patologiskt lågt

24. Subklinisk hypothyreos • Prevalens 6,3% hos kvinnor i Gbg • Nyström et al • Prevalens 17% hos kvinnor > 75år

25. Subklinisk thyreoideasjukdom Prevalens ca 5-10%, helt övervägande subkliniskhypothyreos Subklinisk hypothyreos utgörs av flera undergrupper autoimmun thyreoidit (54% antikroppspositivitet, TPO) behandlad Graves sjukdom (39% antikroppspositivitet TRAK) läkemedelspåverkan litium, amiodaron, jod

26. Subklinisk hypothyreos • Risk för klinisk sjukdomsutvecklingberoendeav TSH-nivå och antikroppsförekomst • TSH < 10mIE/l >90% normalisering • TSH > 14mIE/l 78% thyreoidesjd/4år

27. Subklinisk hypothyreos • Behandling indicerad om: • S-TSH > 14mU/l • S-TSH > 10 < 14 mU/l + TPO positiv • S-TSH > 10 < 14 mU/l + symptom • S-TSH > 10 < 14 mU/l + lipidrubbning • S-TSH > 6 < 10 mU/l + hypothyreossymptom (behandlingsförsök)

28. Subklinisk hypothyreos • Behandlingsstudier • Behandling upplevs positivt hos 50% • Inga förändringar i lab-parametrar förutom TSH • Behandlingsförsök med 25µg - 50µg/d

29. Fallbeskrivning 8a • Vårdbakgrund: • 36-årig 4-barnsmor, tidigare frisk. • Söker nu pga smärta vä öra, utstrålning ned mot vä sida av halsen. • Allmän trötthet, ingen föregående infektion. • Status: • AT opåverkad, temp. 37,8 • MOS lätt rodnad svalgvägg • Öron retningsfritt • Ytl. Lk palperas ua • Thyreoidea lätt ömhet vä thyreoidealob fö ua • Cor/pulm ua, hjärtfrekvens 70/min LAB: Hb 125 g/l, LPK 4,5, SR 42 mm Diagnos oklar, ingen behandling ges.

30. Fallbeskrivning 8b • Återbesök 2 veckor senare: • Fortsatt trött. Noterat svullnad på hö sida av halsen. Ökad värmekänsla. Hjärtklappning • Status • AT gott, afebril, Cor ua, hjärtfrekvens 85, thyreoidea diffust förstorad fast elastisk, inga distinkta resistenser. • Lab: SR 66 mm, fritt T4 96 pmol/l (12-25) • Ingen behandling ges • Återbesök 4 veckor efter debut: • Söker akut pga hjärtklappning. • Status • AT opåverkad, hjärtfrekvens 115 LAB: SR 50 mm, fritt T4 34 pmol/l Seloken insättes.

31. Fallbeskrivning 8c • Återbesök 2 månader efter debut: • Välmående. • Status: opåverkad, hjärtfrekvens 52, thyreoidea palperas ua • Lab: • fritt T4 5 pmol/l, TSH 18 mU/l, thyreoidea-AK negativa. Diagnos? Vidare utredning? Åtgärd?

32. thyreoideasjukdom • P-TSH 45 kr • p-Thyroxin fritt 45 kr • P-triiodthyronin fritt 58 kr • Peroxidas-AK(TPO-AK) 185 kr • Thyreoglobulin-AK 185 kr • TSH-receptor-AK (TRAK) 486 kr

33. Fallbank 4a • 52-årig kvinna, fadern kärlkrampsdebut vid 50 års ålder, mormodern död i hjärtinfarkt vid dryga 60 år. • Röker ca 10 cigaretter/dag. • Söker pga bröstsmärta sista 3 månaderna, kramande, tryckande karaktär, ökar vid ansträngning. I samband med bröstsmärta blivit matt och yr (diffus karaktär) • Besväras sedan 15 år av nack-skuldersmärtor som pat. Relaterar till sitt tidigare kassörsarbete. Behandling har skett via sjukgymnastik, akupunktur, naprapatbehandling. • Nu stilla liv inomhus, rädd att gå ut då hon fruktar att bli få bröstsmärta och bli yr/matt.

34. Fallbank 4b • Status • Opåv, kompenserad, ter sig orolig • Cor/pulm fysikaliskt ua, hjärtfrekvens 89, BT 130/70, AF 20/min, O2saturation 98% • Buk palp.ua • EKG något avflackade t-vågor inferolateralt f.ö ua • P-glucos ej fastande 10,9 mmol/l • Pga hereditet och rökning inlägges pat. På bröstsmärteenheten. • Får initialt inj Seloken 5 mg iv och inställs på t.Seloken ZOC 50mgx1. • Hjärtskademarkörer normala, EKG med ischemiövervak 12 tim. ua. • Thyreoideaprover visar • TSH 98 (0,4-5,0). T4 8 (10-22), T3 3 (3,3-6.0) • Suspect angina pectoris+primär hypothyreos. • Hur gå vidare?

35. Fallbank 4c • TPO togs (tyvärr), visade som väntat > 1000 E • Lipidstatus avvaktas tills pat. Substituerats avseende hypothyreos • Betablockad höjs till fulldos (tolererade 100 mgx1) • Långsam insättning av Levaxin 25 mikrog.x1 • Pats ångestsyndrom försämras under Levaxinbehandlingen, under 2 år mycket dostitrerande av Levaxindos, så småningom välinställd på 125 mikrog.x1 • Selokendosen har under år 3 kunnat långsamt reduceras till 25mgx1 utan återvändande angina.

36. Avvikande leverprover – vanligt problem men hanterbart med god strategi

37. ”sketvärden” Patologiska värden ”sketvärden” normalvärden

38. hepatologi • Rekomenderad provarsenal • Uteslutande av leversjukdom • p-ALAT, p-ALP Utredning av konstaterad leversjukdom bilirubin, ASAT, ALAT, ALP, INR, elfores

39. hepatologi • Bakgrundsbrus • Isolerat förhöjt p-bilirubin • Isolerad förhöjning av p-ALP • Lätta transaminasförhöjningar

40. Avvikande leverprover utan leversjukdom • Isolerad bilirubinförhöjning • ↑bilirubin ”frisk patient” • ↑bilirubin ”sjuk patient” • Isolerad ALP-förhöjning Mb Gilbert svängande värden Hämolys haptoglobin↓, retikulocyter ↑ alkoholleverskada sepsis svår hjärtsvikt skelettsjukdom kollagenos

41. Alkaliska fosfataser osteoblast gallvägar placenta njurar granulocyter tarmvägg

42. Alkaliska fosfataser förhöjning • Fysiologisk • Växande ungdom • Graviditet • Fraktur i läkning • Skelettsjukdom • Skleroserande metastaser • Mb Paget • osteomalaci • Leversjukdom • Primär biliär cirros • Skleroserande kolangit • Kolestatisk läkemedelsreaktion • levermetastaser • Övriga

43. Förhöjda alkaliska fosfataser övriga • Thyreotoxikos • Ca 30% vid Mb Basedow • Kollagenoser • Vanligt vid hög aktivitet speciellt RA • Polymyalgia rheumatika/temporalisarterit • aktivitetsberoende • Hjärtsvikt • Ca 20% vanligen lätt förhöjning • Läkemedelsreaktion • Antiepileptika • Fentiazinpreparat • Anabola steroider • Östrogener • Antibiotika (Heracillin®, amoxacillin-clavulonsyra intrahepatisk kolestas) • t-ALP

44. transaminasförhöjning höggradig > 15 mikrokat/l hepatit alkoholhepatit läkemedel (paracetamol) hjärtsvikt (akut, grav,ischemi akut gallvägshinder post kolecystektomi ASAT/ALAT↑ mellangradig + ALP kronisk leversjd gallvägssjd malignitet Ultraljud lever-gallvägar låggradig ASAT/ALAT < 3, ALP ua

45. aminotransferaser • Normalvärden • ALAT ♀ < 0,75 µkat/l • ALAT ♂ < 1,1 µkat/l • Beslutsgränser • ALAT ♀ > 1,0 µkat/l • ALAT ♂ > 1,4 µkat/l • Begränsad utredning • ALAT 1-3 µkat/l Vanligen leversteatos Uteslut hemochromatos (s-ferritin) KAH (klinik, elfores, serologi)

46. Låggradig transaminasökningASAT/ALAT < 3 • Förslag till hållning vid låggradig transaminasökning anamnes etylkonsumption? ASAT-övervikt? hepatotoxiska läkemedel? överväg diabetes leversteatos övervikt-metabolt syndrom hyperlipidemi uteslut hämochromatos kronisk hepatit (C+B)

47. Fallbeskrivning 8a • 25-årig man med tidigare omfattande missbruk av amfetamin, hasch, alkohol. • Uppger sig vara ”ren” sedan ett år, börjat muskelbygga i stället. • Söker VÅC pga avfärgad avföring. • På VÅC konstateras avvikande lab-prover: • ASAT 5,78, ALAT 19, ALP 2,0 Vid förnyad anamnespenetration framkommer intag av testosteron im sedan 2 månader och sista veckan tillägg av anabol steroid ”parabolan” im

48. Kronisk leversjukdom kronisk aktiv hepatit ASAT/ALAT↑2-10µKat/l ALP normalt –högt elfores IgG högt SMA ↑ primär biliär cirros alkoholleversjd kolestatisk autoimmun sjukdom medelålders kvinna>♂ elfores IgM↑ mitokondrie-AK multiorganskada ASAT>ALAT IgA förhöjt bilirunin högt Kronisk leversjukdom ASAT/ALAT högt/normalt S-ALP förhöjt bilirubin prognosindikator sällsyntheter hemokromatos α1-antitrypsinbrist artrit/fm-flimmer hudpigmentering diabetes s-ferritin > 400 µg/l transferrinmättnad > 50% Mb Wilson Skleroserande kolangit IBD-associerad huvudsakligen kolestas elfores ospecifik inga antikroppar

49. Utredningsförslag leversjukdom kolestatisk profil transaminas↑ låggradig ALP↑, ASAT/ALAT < 7µKat/l ultraljud gallvägar,lever negativt → elfores, AMA läkemedel? s-ferritin, ALP normalt? skovvis?ledvärk? → elfores leversteatos? Riskfaktorer? Oklar leversjukdom transaminas↑ höggradig kronisk leversjd ischemisk leverskada toxisk leverskada hepatit ALP↑, ASAT/ALAT ↑-normal Ferritin >400 µg/l hemokromatos? elfores: IgA↑ alkohol? IgM↑ PBC? IgG ↑ autoimmun KAH kronisk hepatit B?, C?

50. Laborera lagom • Du misstänker leversjukdom; • Leverstatus • Konstaterad leversjukdom; • Låggradig ”transaminit” (ASAT,ALAT <3) s-Ferritin • Höggradig ( ASAT/ALAT >15) hepatit,toxisk/ischemisk Kolestatisk profil; ultraljud lever-gallvägar Levercirros/kron. leversjd elfores, alkohol?