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Monitorización Hemodinámica

Monitorización Hemodinámica. Objetivos. Indicaciones de la pulsioximetría y sus limitaciones Indicaciones de la capnografía y sus limitaciones Indicaciones de monitorización arterial cruenta: puntos de inserción complicaciones Limitaciones de los sisemas automáticos de TA

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Monitorización Hemodinámica

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Presentation Transcript

  1. MonitorizaciónHemodinámica Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y MateosCátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

  2. Objetivos

  3. Indicaciones de la pulsioximetría y sus limitaciones • Indicaciones de la capnografía y sus limitaciones • Indicaciones de monitorización arterial cruenta: • puntos de inserción • complicaciones • Limitaciones de los sisemas automáticos de TA • Revisar los determinantes del GC y del DO2 • Indicación de vena central, complicaciones potenciales, limitaciones de la PVC (precarga, vol intravascular) • Indicaciones y complicaciones del cateterismo de arteria pulmonar • PiCCO

  4. Lo que se debe saber

  5. 1.- • Las señales biológicas (fisiológicas, mecánicas, electrónicas …) son las variables que queremos monitorizar empleando sensores biomédicos • Los sensores deben de ser fiables en la detección de la señal (sensor primario -> amplificador -> procesador -> pantalla) • Los sensores pueden detectar/presentar la variable fisiológica de forma intermitente o continua. Deben de poder presentar tendencias

  6. 2.- • La monitorización nunca es terapéutica y solo ocasionalmente es diagnóstica (modificaciones). La información que ofrecen los sensores debe de ser integrada con otros aspectos del paciente • Se debe valorar el riesgo/beneficio de cada tipo de monitorización • El mantenimiento de la monitorización es un proceso de equipo (médicos, enfermeras, técnicos ..)

  7. Monitorización • Pulsioximetría • Capnografía • Sistemas automáticos o no invasivos de tensión arterial • Canulación arterial • Canulación venosa central • Determinantes del aporte de oxígeno

  8. PulsiOximetría

  9. Principios e Indicaciones • Método simple y no invasor que estima la saturación funcional de la oxihemoglobina • Se asocia con escasas complicaciones y se emplea habitualmente • La transmisión de los rayos rojos e infrarojos a través del lecho capilar crea señales durante el ciclo cardiaco pulsátil. Estas señales miden la absorción de la luz transmitida por los tejidos o por la sangre arterial y venosa • Diferentes cálculos estiman la cantidad de Hb oxigenada y el % de SaO2

  10. Principios e Indicaciones • SaO2PaO2 (curva de disociación de la Hb); la SaO2 refleja la reserva de O2, mientras que la PaO2 refleja el oxígeno disuelto • La pulsioximetría (SpO2) estima la SaO2 con un 2 % de confianza • Dedo, pabellón auricular, puente de la nariz, labios, lengua .. • Para mantener una PaO2 de 60 torr (8.0 kPa) la SpO2 debe de ser de 92 % a 94 % dependiendo del color de la piel (clara-oscura)

  11. Fuentes de Error • Factores anatómicos o fisiológicos que interfieren con la detección de la señal: piel oscura, uñas falsas o pintadas, vasoconstricción x hipotermia local o sistémica, hipotensión, mala perfusión regional e, hiperlipidemia. La anemia solo si el Hto < de 15 % • Factores externos: luz brillante, movilidad y, mal ajuste • “Control de calidad” Las frecuencias cardiacas (monitor y SpO2) deben de ser iguales • Falsa elevación en presencia de carboxihemoglobina • Manguito de TA

  12. Capnografía

  13. Principios e Indicaciones • Método simple y no invasor quevalora la eliminación de CO2 • Se mide en cada respiración • Utiliza rayos infrarojos y determina la concentración • El valor de CO2 en la meseta espiratoria o PetCO2 refleja su concentración en el aire alveolar o PACO2, e indirectamente la concentración arterial de CO2 • La PaCO2 es entre 1 a 5 mmHg superior a la PetCO2 ; un gradiente PaCO2 - PetCO2 superior a 10-20 mmHg refleja que el intercambio gaseoso es ineficaz

  14. PetCO2aumentada • Actividad metabólica aumentada: • Convulsiones • Quemado crítico • Hipertirpoidismo • Aporte excesivo de H de C • Insulina • Alteraciones hemodinámicas: • Aumento del GC • Vasodilatación marcada • Insuflación de CO (laparoscopia) • Aporte de bicarbonato • Neumotórax

  15. PetCO2disminuida • Actividad metabólica disminuida: • Sedación • Relajación muscular • Hipotiroidismo • Alteraciones hemodinámicas: • IC aguda • Hipovolemia • Vasoconstrcción periférica • Alteración del intercambio gaseoso • Atelectasia/Obstrucción • Intubación selectiva/Desconexión • Disminución de la perfusión pulmonar (TEP)

  16. Sistemas Automáticos de TA

  17. Principios e Indicaciones • Se emplean para obtener medidas intermitentes de la TA • La TAm es un parámetro derivado o calculado • Brazo, antebrazo, pantorrilla, muslo • No colocar el manguito en la misma extremidad por la que se está infundiendo • Tamaño adecuado de manguito

  18. Fuentes de Error • Pérdida relativa de fiabilidad en situaciones críticas: • VM • Shock • Arritmias • En estas situaciones es preferible la monitorización cruenta arterial

  19. Canulación Arterial

  20. Indicaciones e Inserción • Múltiples extracciones • Monitorización continua de la TA • Menor incidencia de complicaciones que 4 punciones arteriales • Arterias radial, femoral, axilar y pedia dorsal • Evitar la arteria braquial por no circulación colateral • Elección del punto de inserción: • Pulso palpable • Situación hemodinámica • Factores anatómicos y fisiológicos

  21. Complicaciones • Minimizables con una cuidadosa técnica de inserción, tamaño apropiado de catéter, localización, control de morfología de la curva y, sistema de lavado continuo: • Hematoma • Sangrado • Trombosis arterial • Embolización proximal o distal • Pseudoaneurisma arterial • Infección

  22. Fuentes de Error • Factores técnicos y anatómicos • Distorsión de la señal: • Vaso (trombo, constricción ...) • Catéter (doblez, trombo ...) • Transductor (estanqueidad ...) • Línea (doblez, longitud • Burbujas de aire • Manguito

  23. Canulación Venosa Central

  24. Indicaciones • Medida de la PVC • Acceso venoso de alto flujo • Dificultad en accesos venosos periféricos • Acceso venoso de larga duración • Administración de medicación que lesiona los vasos y/o NPT (osmolaridad, pH) • Hemodiálisis • Colocación de marcapaso temporal • Colocación de catéter de Swanz-Ganz

  25. Inserción • Yugular interna • Subclavia • Femoral • Yugular externa • Vía central de abordaje periférico: • Braquial • Femoral

  26. Complicaciones • Sepsis • Trombosis • Hemotórax-Fluidotórax • Neumotórax • Ruptura y Migración de catéter • Sangrado • Hematoma • Embolismo gaseoso • Perforación cardíaca

  27. Determinantes del DO2

  28. La primera finalidad del tratamiento del paciente crítico estriba en proporcionar cantidades adecuadas de oxígeno para cubrir las necesidades celulares del organismo

  29. El VO2 varía de órgano a órgano y cambia según sea la velocidad metabólica -basal o activada- de la célula, tejido u órgano • El DO2 se debe acomodar a estos cambios para asegurar la homeostasis celular • En clínica, una forma de abordar estos conceptos se basa en el empleo del catéter de Swan-Ganz (cateterismo de la arteria pulmonar) • Indicaciones: shock cardiogénico y séptico, sepsis, CEC, cirugía vascular de ato riesgo, politrauma ....

  30. DO2 = GCx CaO2 x 10 • valores normales = 900-1000 ml/mn • Factores que determinan el GC (l/mn): • Precarga • Postcarga • FC • Contractilidad • CaO2 = (Hbx1,37xSaO2) + (0,003xPaO2) = 22 ml/dl 4 determinantes: Hb, SaO2, PaO2, GC

  31. Para determinar si el DO2 es adecuado para satisfacer las necesidades tisulares, se mensura el VO2 = GC x (CaO2 – CvO2) x 10 valor nomal = 250 ml/mn La sangre venosa se toma del catéter de Swan-Ganz

  32. El balance entre DO2 y VO2 es de + 750 ml/mn (reserva de O2) C(a – v)O2 = 4 - 6 ml/dl

  33. Gasto Cardiaco: determinantes • Volumen de eyección: • Precarga • Postcarga • Contractilidad • Frecuencia cardiaca • Ritmo

  34. Precarga • Medida o estimación (presión) del volumen ventricular al final de la diástole • La presión (EDP) refleja el volumen (EDV) y la distensibilidad de la pared ventricular • PVC = RV-EDP • PCP o presión de oaclusión = LF-EDP • (presión intratorácica: VM, neumotórax, PEEP ...)

  35. Postcarga Tensión de pared del VI requerida para superar la impedancia (resistencia) a la eyección de la sangre durante la sístole Se representa x las RVS = TAM – PVC/GC x 80 800-1200 dinasxseg/cm-5

  36. Contractilidad Cardiaca • Es la medida de la velocidad y fuerza del acortamiento de la fibra durante la sístole • Depende: • Precarga • Postcarga • Difícil de medir: fracción de eyección, ECO

  37. PiCCO

  38. Gasto Cardiaco mediante Análisis del Contorno de Pulso (Pulse Contour Cardiac Output, PiCCO)

  39. Gasto Cardiaco (CO) a partir del contorno de la onda de pulso arterial • Obtiene volúmenes específicos derivados de curvas de termodilución transcardiopulmonares • Puede ser utilizado en niños

  40. Vías • Vía central (no arteria pulmonar) • Vía arterial: femoral/radial

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