Complejo Neumónico … Parte IV Neumonía recurrente y persistente (NR/P).

1. Complejo Neumónico … Parte IVNeumonía recurrente y persistente (NR/P). Marcio Ulises Estrada Paneque. MD. PhD. Genco Marcio Estrada Vinajera. MD Caridad Vinajera Torres. PhD Granma Medical University. Cuba.

2. Definiciones. • La neumonía no resuelta o neumonía recurrente y/o persistente es aquella que mantiene síntomas clínicos y/o radiológicos tras un tiempo prudente en que debería resolverse, según la etiología de la misma y ausencia o existencia de enfermedad de base. • La neumonía de lenta resolución es aquella cuya evolución hacia la curación es más lenta de lo habitual, aunque al final termina por normalizarse la clínica y la radiología. • El concepto de neumonía recurrente incluye la existencia de 2 o más episodios de neumonía en un año o más de 3 neumonías en cualquier tiempo.

3. NR/P. Valoración. • Ante un niño con neumonías recurrentes y/o persistentes (bronconeumopatías crónicas y recurrentes, hay que considerar algunos aspectos fundamentales: • No es posible hablar de terapia única o protocolo, dada la multiplicidad etiológica de las mismas. • A pesar de la dificultad para definir el concepto en el niño, debemos pensar en ella ante: tos crónica, expectoración, episodios de obstrucción bronquial recurrente y radiología sugerente.

4. NR/P. Valoración. • Es errado encasillar a los niños con NRP en un esquema de complementarios rutinarios, costosos y molestas, sin una orientación en base a una buena historia clínica. • El diagnóstico debe ser individualizado y debemos emplear las pruebas complementarias al alcance según la afección que sospechemos. • Recordar que un niño puede tener entre 5 y 8 episodios de IRA al año, de los cuales en 1- 2 puede comprometerse el tracto respiratorio inferior.

5. NR/P. Valoración. • Su incidencia oscila de un 10 % en APS a un 25-30 % en consulta de neumología Pediátrica. • Desgraciadamente son niños polimedicados, fraccionados, multitratados con antibióticos y procederes. NPP con afectación nutricional, psico-emocional y social. • Su pronóstico depende de la eficacia de las acciones transdisciplinaria y multisectorial.

6. Etiología de las NR/P en Pediatría. • Neumonías por aspiración • Trastornos en los mecanismos de deglución • Fístulas traqueo esofágica con o sin atresia esofágica • Síndrome de Mendelson (aspiración de jugo gástrico) • Neumonía lipoidea • Granulomatosis por inhalación de fibras vegetales • Aspiración de hidrocarburos, gases, agua, etc. • Reflujo gastroesofágico • Secuelas de aspiración de cuerpo extraño

7. Etiología de las NR/P en Pediatría. • Neumonías por trastornos de la ventilación • Insuflación obstructiva o valvular • Congénita: Enfisema lobar congénito • No congénita: Asma. Fibrosis quística, bronquiolitis, displasia broncopulmonar, etc. • Insuflación no obstructiva o enfisema idiopático • Secundario a déficit de alfa 1 antitripsina, fibrosis quística, asma grave, etc. • Enfisema intersticial • Obstrucción bronquial completa: atelectasia

8. Etiología de las NR/P en Pediatría. • Lesiones anatómicas • Compresiones extrínsecas por anomalías vasculares que comprimen la vía aérea (Anillos vasculares) • Quistes congénitos: malformación adenomatoidea, secuestros pulmonares, quistes broncogénicos, etc. • Adenopatías y tumores mediastínicos • Enfisema lobar congénito • Alteraciones intrínsecas de la pared bronquial • Discinesia traqueobronquial (traqueobroncomalacia) • Estenosis traqueobronquial • Obstrucción intrabronquial y cuerpo extraño • Impactación de moco • Inflamación, estenosis • Tumores bronquiales, papilomas, granulomas, etc.

9. Etiología de las NR/P en Pediatría. • Por alteraciones del moco y función ciliar. • Síndrome de discinesia ciliar primaria • Discinesias secundarias • Tabaco; infecciones respiratorias; tóxicos inhalados; displasia broncopulmonar; aspiración de meconio; asma, etc. • Fibrosis quística

10. Etiología de las NR/P en Pediatría. • Por hipersensibilidad • Asma • Hemosiderosis pulmonar: idiopática, S. de Good Pasture, secundaria, etc. • Infiltrados eosinófilos (S. de Löffler) • Neumonitis por hipersensibilidad • Alveolitis alérgica extrínseca: aspergilosis broncopulmonar alérgica.

11. Etiología de las NR/P en Pediatría. • Por trastornos cardiocirculatorios. • Repercusión a nivel bronquial. • Repercusión a nivel intersticial. • Repercusión a nivel arteriolar. • Repercusión a nivel pleural. • Inmunodeficiencias • Complicaciones y secuelas de infecciones

12. Etiología de las NR/P en Pediatría. • Enfermedades pulmonares intersticiales • Neumonía intersticial usual (NIU) • Neumonía intersticial descamativa (NID) • Neumonía intersticial no específica • Neumonía intersticial linfoidea • Proteinosis pulmonar alveolar • Sarcoidosis • Trastornos vasculares pulmonares • Fibrosis pulmonar por fármacos antineoplásicos. • Fibrosis pulmonares en enfermedades sistémicas • Acidosis tubular renal, Asbestosis, celiaquia, hepatitis crónica activa, etc.

13. Etiología de las NR/P en Pediatría. • Pulmón y enfermedades sistémicas • Metabolopatías: Nieman-Pick, Gaucher • Hemopatías: Drepanocitosis, talasemias, leucemias, enfermedad de Hodgkin • Sarcoidosis • Colagenopatías: Enfermedad de Wegener, PAN, LES, esclerodermia, dermatomiositis • Síndrome de Down.

14. Consideraciones: NR/P por aspiración. • La aspiración de alimentos, contenido gástrico u otras sustancias es frecuente en el niño. • La aspiración produce una irritación crónica de la vía aérea, con una neumonitis química, que se caracteriza por el daño epitelial y la hipersecreción mucosa, lo cual facilita la sobreinfección bacteriana. • Las causas más frecuentes son: el RGE, los trastornos de la deglución y la fístula traqueoesofágica con o sin atresia esofágica

15. NR/P por aspiración. • El cuadro dominante es la tos irritativa, disnea, estornudos, vómitos, taquicardia y cianosis. Evolutivamente aparece fiebre por sobreinfección bacteriana, neumonitis intersticial, granulomas y fibrosis pulmonar. • Ante cuadros neumónicos recurrentes y/o crisis de broncoespasmo de difícil manejo, el Rx sugiere lesiones alveolares en lóbulo superior derecho y segmentos posteriores en lactantes y en lóbulos inferiores en niños mayores

16. NR/P por trastornos en la ventilación. • La atelectasia es la disminución del aire a nivel alveolar, por reabsorción del mismo, y es secundaria a una obstrucción bronquial (intrínseca o extrínseca) o la compresión del parénquima pulmonar. En muchos casos, la atelectasia es la única manifestación afección pulmonar crónica. • El atrapamiento es la dificultad de salida del aire, parcial o total. Es secundario a un colapso bronquial, seguido de hiperinsuflación. Es generalizado o localizado

17. NR/P por lesiones anatómicas. • Por compresión y lesión endobronquial. Causa frecuente de NRP. Al ser una compresión intratorácica, se altera el flujo espiratorio, provocando atrapamiento aéreo, hiperinsuflación pulmonar y estridor espiratorio. Si la obstrucción es severa, se comporta como una obstrucción fija, y el estridor es inspiratorio y espiratorio. La retención de secreciones condiciona infecciones broncopulmonares recurrentes. • Si existe compresión esofágica, aparece disfagia o regurgitaciones, así como exacerbaciones de la tos y de la dificultad respiratoria coincidiendo con la toma de alimentos. • En lactantes con compresión traqueal presentan episodios apneicos asociados con la tos o la deglución (apnea refleja)

18. NR/P por lesiones anatómicas • El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. El estridor aparece en el 50-60 % de los casos, con o sin distrés respiratorio crónico, infecciones broncopulmonares recurrentes, apneas en el lactante, etc. • Una de las causas más frecuentes de neumonía recurrente y persistente en el niño es la existencia de un cuerpo extraño intrabronquial, que pasa desapercibido inicialmente en el 15-20 % de los casos. • Otra causa frecuente de compresión de la vía aérea, son las lesiones quísticas congénitas ( enfisema lobar congénito, atresia bronquial segmentaria, quistes broncogénicos, malformaciones quísticas, etc.), las adenopatías y los tumores mediastínicos

19. Neumonías por trastornos mucociliares. • Fundamentalmente existen dos afecciones a este nivel: la fibrosis quística (FQ) y el síndrome de discinesia ciliar primaria (SDCP,defecto hereditario de la ultraestructura de los cilios, de carácter autosómico recesivo que produce una falta de aclaramiento mucociliar) • Hay infecciones respiratorias recurrentes, otitis, sinusitis y esterilidad en varones. En el 50 % de los casos existe sinusitis, bronquiectasias y situs inversus (síndrome de Kartagener). • Existen alteraciones ciliares secundarias a infecciones, tóxicos, displasia broncopulmonar, laringotraqueomalacia, aplasia, hipoplasia y secuestro pulmonar

20. NR/P por hipersensibilidad. • A veces, los niños asmáticos presentan NR/P que pueden corresponder a tapones de moco. • Existen cuadros menos frecuentes, como la hemosiderosis pulmonar, las alveolitis alérgicas o por hipersensibilidad, la aspergillosis broncopulmonar alérgica y a los infiltrados eosinófilos.

21. NRP por trastornos cardiocirculatorios. • Existe estrecha relación entre los sistemas CV y respiratorio. • Los niños con CC acianóticas (CIV, DAP) y TGV), presentan NR/P por: - compresión bronquial de las arterias pulmonares dilatadas o por la hipertrofia auricular izquierda aumentada de tamaño. • En los shunts cardiacos, aumentan las secreciones intrabronquiales y el edema intraalveolar, lo que facilita la sobreinfección bacteriana. - El aumento de calibre de las arteriolas pulmonares condiciona una obstrucción de los bronquiolos y edema peribronquiolar.

22. NR/P secundarias a complicacionesy secuelas de infecciones. • Las bronquiectasias y la bronquiolitis obliterante son complicaciones secundarias a una NP/R o ante otra afección de base, y a su vez, ellas mismas condicionar un nuevo ciclo de infección pulmonar. • Debemos sospecha bronquiectasias ante un niño con infecciones a repetición localizadas en la misma zona, con tos, con o sin expectoración.

23. NR/P y enfermedades intersticiales • La enfermedad pulmonar intersticial es un grupo heterogéneo de enfermedades progresivas del tracto respiratorio inferior, que se caracterizan por inflamación y fibrosis, que afecta a las paredes alveolares y estructuras perialveolares, afectando a la unidad alveolo capilar. • Puede evolucionar hacia una resolución total o parcial, pero progresa hacia una fibrosis pulmonar, para constituir enfermedad pulmonar en el adulto, tal vez de origen pediátrico

24. NR/P en enfermedades sistémicas. • La función pulmonar puede estar alterada en trastornos metabólicos, como la enfermedad de Niemann-Pick,, Gaucher, y en la siclemia, talasemia, leucemias, Hodgkin, sarcoidosis, síndrome de Down, etc. • Presentan infecciones respiratorias recidivantes por aspiración, cortocircuitos cardíacos, discinesia ciliar, déficits de subtipos de Ig G y los síntomas son secundarios a las hemorragias pulmonares, fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar y pleuritis. • Las conectivopatías que con más frecuencia condicionan alteraciones pulmonares son el LES, la esclerodermia y la dermatomiositis. La periarteritis nodosa puede simular un asma grave

25. Ruta crítica diagnóstica de las NR/P • El estudio debe ser racional e individual, con estudios básicos Rx, con una anamnesis y exploración clínica detallada y orientada a la evidencia clínica. • Se impone conocer si presenta asociada otras infecciones (piel, SNC: posible inmunodeficiencia), si presenta EDC con o sin desnutrición: FQ), si existe estridor( posible compresión de vía aérea). • Los antecedentes familiares orientan a FQ, déficit de alfa 1 antitripsina, inmunodeficiencias, etc.) • En los síntomas y signos precisar características de la tos, expectoración, dificultad respiratoria, sibilancias, vómitos, regurgitacion, trastornos disalimentarios, fiebre y otros síntomas, así como la inspección del tórax (deformidad torácica).

26. Ruta crítica diagnóstica de las NR/P • Los Rx definen si es un infiltrado persistente (> 3 meses) o recurrente. El niño con un infiltrado recurrente o persistente: - Con signos radiológicos de infiltrados persistentes o recurrentes, fiebre persistente o intermitente y otros signos clínicos de infección (FQ,inmunodeficiencias, secuestros, bronquiectasias y obstrucciones bronquiales). - Signos radiológicos persistentes, sin evidencia clínica de infección (alteraciones anatómicas, secuestros, granulomas, derrames pleurales) - Infiltrados pulmonares recurrentes, con intervalos radiológicos normales (asma con atelectasias y síndromes de aspiración, inmunodeficiencias y hemosiderosis).

27. Correlación del patrón Rx (atelectasia) con etiología

28. Correlación Rx de atrapamiento con etiología.

29. Correlación patrón Rx / localización y etiología.

30. Consideraciones finales. • No existen datos estadísticos que ilustren la magnitud de la NRP ni las ECI de perfil respiratorio. • El abordaje diagnóstico y terapéutico de las NRP no se realiza soportado en protocolos o flujogramas. • La valoración microbiológica de estos casos no se encausa como caso de crecimiento especial.