Concentrado de complejo protrombinico

1. Concentrado de complejo protrombinico Departamento de Emergencias. IPS Marzo 2014.

2. FACTORES DE RIESGO DE SANGRADO 1. EDAD AVANZADA 2. PRIMER AÑO ANTICOAGULACION 3. OBJETIVO INR: ALTO 4. NIVELES ELEVADOS DE INR 5.SANGRADO DIGESTIVO PREVIO 6. ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR 7. HTA 8. ALCOHOLISMO 9. ENFERMEDAD HEPATICA 10. ENFERMEDAD RENAL 11. POLITRAUMATISMO. 12. DEFICIT CONGENITO DE FACTORES DE COAGULACION

3. Fisiopatología de la Coagulopatía • Coagulopatía“basal” • Coagulopatía“asociada” • Coagulopatía“derivada” • Coagulopatía“añadida”

6. Concentrado de complejo protrombinico Contiene los factores de coagulación: II, VII, IX, X Proteínas C, Sy heparina. Derivado plasmático. Inactivación viral a dos pasos.

7. Concentrado de complejo protrombínico Se utiliza inmediatamente después de la reconstitución y una sola vez. Protegerlo de la luz y por debajo de 25°C

9. Deficiencias congénitas • Insuficiencia de los factores de coagulación II VII, IX, y/o X aislados o combinados. • Deficiencias adquiridas • Cirugia de emergencia o episodios hemorrágicos durante terapéutica oral con anticoagulantes. • Episodios hemorrágicos debido a sobredosis con anticoagulantes orales. • Hemorragias debido a insuficiencia de vitamina K • Disminución significativa de los factores del complejo de protrombina y tendencia creciente a hemorragias. • Profilaxis de la hemorragia en situaciones pré-quirúrgicas

10. Analítica TP INR TROMBOELASTOGRAFIA.

11. DosificaciónHemorragia y prevención de la hemorragia durante tto con avk Hemorragia y profilaxis perioperatorio en déficit congénito de los factores de coagulación II y X Unidades requeridas: peso corporal (kg) x aumento del factor X deseado (UI/ml)x 59. Unidades requeridas: peso corporal(kg) x aumento del factor II (UI/ml)deseado x 50.

12. CCP y anti-coagulantes orales INR > 5.0 - 30 UI / Kg INR < 5.0 - 15 UI / Kg (Vitamina K - terapeutica adjuvante) El Brithish Committee for Standarts in Haematology, Transfusion task force y el American College of Chest fisicians, recomiendan la utilización de CCP como primera elección para la urgente reversión de ACO

13. Recordando Dosis de 1 – 1.6 u CCP por kg de peso corporal Para incrementar la actividad de factores coagulación vitamina K dependiente en 1%.

14. Comparación PFC vs CCP

16. Cortesia Dr SR Leal

22. Estudio“Prothrombin Complex Concentratet for oral anticoagulant reversal in neurological emergencies Cartmill M, Dolan JL et al. “Prothrombin complex concentrate for oral anticoagulant reversal in neurosurgical emergency”.Br.J. Neurosurg2000; 14:458-61

26. 1.- La reversión de la ACO (y de los nuevos (dabigatran y rivaroxaban)) esta admitido que es con CCP porque es rápido, supone poco volumen, tiene 2 métodos de inactivaciòn viral y no necesita compatibilidad ABO. Reversión óptima 2.- El PFC aparte del volumen (solo es efectivo a partir de dosis de 30 ml/kg de peso), precisan tiempo para la descongelaciòn y compatibilidad ABO. Solo tienen un método de inactivaciòn viral (azul de metileno o cuarentenado) lo que lo hace inactivo (se pierde todo el fibrinògeno y mucho FII y FVII) frente a los aVKs Reversión subóptima 3.- El aFVIIr, aparte del precio tiene las ventajas del volumen pequeño, rápidez de acciòn y seguridad (es recombinante!), pero produce menos Trombina (y a mayor cantidad de esta, mayor inhibiciòn del TAFI, osea, sumamos efecto prohemostático y disminuimos efecto fibrinolitico). Reversión inadecuada

27. Reversión de la anticoagulación oral

29. Riesgo de sangrados • Incidencia • 2% en los ensayos clínicos y 1,0-7,4% en estudios de cohortes • Wiederman, Thromb Res 2008;122 Supll 2:S13-S18 • 15-20 % pacientes de alto riesgo • 1-3 % de los sangrados son fatales • Riesgo proporcional a intensidad anticoagulación • X5 con INR > 4.5 • Palareti Lancet 1996; 348:423-428 • C/ 0.5  INR  1.43 riesgo de hemorragia intracraneana • Ann Neurol 1997:42:857-65 Tomada de la Dra S. Calvo

30. Riesgos de sangrado en anticoagulación oral • Hemorragia grave • 1.2–7.0 episodiospor 100 pacientes/año (estudios de cohorte) • 0.5–4.2% (ensayosclínicos) • Hemorragiamenor • 2–24 episodiospor 100 pacientes/año • Sangradointracranealasociado con ACO • ~ 13,000 casos/año en US • ~70% sangradosintraerebrales • ~30% hematomas subdurales • Mortalidad en sangradointracraneal~60% • Progresiónrápida (24 h) en el ~50% de los pacientes USA: estimación de 26,000–210,000 sangrados graves / año Flaherty et al. Neurology 2007; 68:116–21; Libby and Garcia. Arch Intern Med 2002; 162: 1893–6; McMahan et al. J Gen Intern Med 1998; 13: 311–16; Schulman. N Engl J Med 2003; 349: 675–83

31. MANEJO DE HEMORRAGIA Y INR ALTO Hemorragias graves • Hemorragias que amenazan la vida y requieren reversión completa en las primeras 6-8 horas • Todos los hospitales que manejen pacientes con Warfarina deben contar con un concentrado de factores del complejo protrombina (PCC) (1C) • Una reversión de emergencia debe realizarse con PCC a 25-50 u/kg y 5 mg IV de vitamina K (1B) • El factor VII recombinante no está recomendado para revertir anticoagulación de forma urgente (1B) • El PFC produce una reversión subóptima y debe usarse solamente si no está disponible el PCC (1C) Kelling, D. et al. (2011) Guidelines on oral anticoagulation with wafarin- fourt edition. British Journal of Haematology.

33. CIRUGÍA DE EMERGENCIA EN PACIENTES CON WARFARINA • Para cirugías que pueden retrasarse por 6-12 horas el INR puede corregirse con la administración de vitamina K IV (2C) • Para cirugías que no se pueden retrasar debe administrarse PCC y vitamina K IV (2C) • El PCC no debe ser utilizado para habilitar una cirugía electiva o no urgente Kelling, D. et al. (2011) Guidelines on oral anticoagulation with wafarin- fourt edition. British Journal of Haematology.

34. SITUACIONES URGENTES Rápida y completa reversión de anticoagulación 1. SUSPENDER ACENOCUMAROL 2. ADMINISTRAR VITAMINA K 3. TRATAMIENTO SUSTITUTIVO

35. SITUACIONES URGENTES 1. TRANSFUSION FACTORES DE COAGULACION PLASMA FRESCO CONGELADO CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBÍNICO rFVIIa DEPENDERÁ DE LA URGENCIA