560 likes | 985 Views
FİBROMYALJİ. Selçuk Üniversitesi Kevser DİLEK - Selçuklu Tıp Fak. Hacer UÇMAK - Meram Tıp Fak. SUNUM PLANI. Tanım Terminoloji ve Sınıflama Tarihçe Epidemiyoloji Etiyopatogenez Klinik Özellikler : Semptomlar Fizik Muayene Bulguları Laboratuar Bulguları
E N D
FİBROMYALJİ Selçuk Üniversitesi Kevser DİLEK - Selçuklu Tıp Fak. Hacer UÇMAK - Meram Tıp Fak.
SUNUM PLANI • Tanım • Terminoloji ve Sınıflama • Tarihçe • Epidemiyoloji • Etiyopatogenez • Klinik Özellikler:Semptomlar Fizik Muayene Bulguları Laboratuar Bulguları • Ayırıcı Tanı • Prognoz • Tedavi
TANIM Fibromyalji; Kronik, etyolojisi bilinmeyen, fizik bakıda duyarlı noktaların varlığı ile karakterize, non-inflamatuar ve non-otoimmün, yaygın ağrı sendromudur.
ACR,1990 FM kriterleri 1)En az 3 aydır süregelen yaygın ağrı öyküsü olmalıdır. Ağrının yaygın kabul edilebilmesi için vücudun sağ ve sol, gövdenin üst ve alt taraflarında olmalıdır. Bunlara ek olarak aksiyel iskelet ağrısı varlığı da gereklidir.
ACR,1990 FM kriterleri 2)Digital palpasyonla,bilinen 18 noktanın en az 11’inde ağrı olmalıdır. Digital palpasyon 4kg/cm ile yapılmalıdır. Bir noktanın ağrılı sayılabilmesi için; hasta, palpasyonu ‘ağrılı’ olarak tanımlamalıdır. Noktanın ‘hassas’ olarak ifadesi ağrılı kabul edilmez. 3) İkinci bir klinik bozukluğun varlığı FM tanısını geçersiz kılmaz. 2
TERMİNOLOJİ VE SINIFLAMA Fibro: fiber (Latince) mys: kas (Yunanca) algos: ağrı (Yunanca) ia: durum (Yunanca) Sınıflandırma: 1) Primer FM 2) Sekonder FM: osteoartrit, RA, Lyme hastalığı, enfeksiyonlar, ciddi travmalar
TARİHÇE • 18.yy- Avrupa’da ‘müsküler romatizma’ • 1850- Foriep • 1904- Sir Williams Gower: ‘fibrozit’ • 1970’ler- Smyhte ve Moldofsky: bugünkü anlamda fibromyalji tanımı,HN tespiti • Yunus ve ark.:’fibromyalji’ • 1979- IASEP: ‘vücudun belli bölgesinden kaynaklanan,doku harabiyetine bağlı olan veya olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleri ile de ilgili, hoş olmayan emosyonel veya sensoriyel bir duyumdur,davranıştır.’ • 1990- ACR FM tanım ve sınıflama kriterleri. Duyarlık %88.4, spesifiklik %81.4
EPİDEMİYOLOJİ • Görülme sıklığı %6-20. • Başlangıç yaşı 30-50 arası. • Kadınlarda daha sık(%80-90).Kadın hastaların çoğu doğurganlık çağında. • ACR,1990 çalışmasında; ort.yaş=49 %89 kadın • Prevalans,dahiliye kliniklerinde %5.7, romatoloji kliniklerinde %14-20
ETİYOPATOGENEZ 1)GENETİK FAKTÖRLER: • FM’li 17 hastanın yakın akrabalarının %73’ünde FM veya benzeri semptomlar. • Pellegrino ile Yunus: HLA bağlantılı bir gen FM’den sorumlu ve FM otozomal geçişli bir kas-iskelet sistemi hastalığı.
ETİYOPATOGENEZ 2) KAS PATOLOJİLERİ: • EMG normal • Ağrılı nokta ve nodül örnekleri ışık mikroskobunda incelendiğinde iyi boyanmış mukopolisakkaritler, nükleus sayısı ve mast hücrelerinde artış. Mukopolisakkaritler: Enerji depolarını etkiler. kitle etkisi→lezyon→hiperirritabilite(gerginlik)
ETİYOPATOGENEZ • Fassbender: EM’de Erken dönem: kapiller endotelyal hücrelerde hipertrofi,mitokondrilerde azalma, güve yeniği görünümlü filamentler Geç dönem: miyofibriler nekroz,glikojen depolarında artış, sarkomerlerde düzensizlik
ETİYOPATOGENEZ • Bengtsson, ATP, ADP, Fosfokreatin ↓ AMP, Kreatin ↑ (FM’lilerde, fiziksel uyum düşüktür.) • Egzersizde kasların kan akışında azalma (Ksenon 133 Klirens tekniği).
ETİYOPATOGENEZ • Jacobsen ve Danneskiold-Samsoe: FM’de müsküler enduransta ve fiziksel aktivitede azalma. ÖZETLE; kas biyopsilerinin en önemli bulgusu; inflamasyon lokal anoksi !
ETİYOPATOGENEZ 3)SEMPATİK SİNİR SİSTEMİ AKTİVİTESİ: • Cilt vazokonstriktör yanıt bozuk,aşırı aktif • Bennet: FM’li hastalarda soğuğa aşırı reaksiyonun nedenini; α-2 adrenerjik reseptörlerde up-regülasyon
ETİYOPATOGENEZ • Martinez-Lavin: hastalarda ortostatik streslere düzensiz sempatik cevap. (Kastaki düşük O2 basıncı ve anormal kas fosfat metabolizması)
ETİYOPATOGENEZ 4)UYKU BOZUKLUKLARI: • Moldofsky: hastaların uyku EEG çalışmalarında Non-REM döneminin sn’de 10-12 dalgalık bir seri α akımıyla bölünmesi. Non-REM uykudan yoksun bırakılan gönüllülerde tipik duyarlı noktaların ortaya çıkışı.
ETİYOPATOGENEZ • Roizenblatt : uyku etkinliği; çocukta→%79.4 annede→ %100 azalmış uykudan uyanma; çocukta→%82.3 annede→%63.7 artmış EEG analizlerinde; α-δ indeksinde artış; artış→ hassas nokta sayısıyla orantılı
ETİYOPATOGENEZ 5) NÖROHORMONAL: • FM’de BOS’ta; • Substans P ↑ (vasküler tonus,vazodilatatör yanıt kontrolü), • Seratonin ↓ (restoratif uyku düzenlenmesi, ağrı algılanması,substans P düzeyi değişimi), • Triptofan ↓ ve transport düşüklüğü, • 5-HIAA ↓
ETİYOPATOGENEZ • Bennet: 70 hasta-50 sağlıklı kontrol FM’lilerde ↓ somatomedin (Hastalar kas mikrotravmalarına eğilimli.) • Crafford:12 FM’li-10 sağlıklı kadının HPA aks fonksiyonları, hastalarda; ↑ ACTH salınımı ↓ adrenal cevap
ETİYOPATOGENEZ • Diğer bozukluklar: • Plazma nöropeptid Y’de düşüklük, • Kortizol düzeyinin fizyolojik diürnal dalgalanmasında bozukluk, • 24 saatlik idrarda serbest kortizol düzeyinde düşüklük, • BOS’ta NGF yüksekliği, • Talamus,nuc.caudatus ve kortexte azalmış kan akımı. (SPECT)
ETİYOPATOGENEZ 6) PSİKOLOJİK BOZUKLUKLAR: • Payne: FM-RA (MMPI) FM’de acelecilik,hipokondriazis, histeri,psikopatolojik sapmalar, psikosteni,şizofreni ve manik patolojileri fazla. • AISM: FM’lilerde yüksek anksiyete ve depresyon skorları.
ETİYOPATOGENEZ 7)İMMUNOLOJİK BOZUKLUKLAR: • Caro: 36 hasta-12 sağlıklı kontrol güneşe maruz kalan cilt bölgesinde, FM’lilerin %52.8 dermo-epidermal Kontrollerin %16.7 bileşkede IgG depoziti • NK hücre aktivite düşüklüğü, T hücre aktivasyon markırlarında azalma T hücrelerinden salınan IL-2’de azalma
ETİYOPATOGENEZ 8)FİZİKSEL TRAVMA: Hastaların %25’i, şikayetinin travma veya cerrahi gibi fiziksel bir hasar sonrası başladığını belirtmiştir. travma→substans P→ağrı
KLİNİK- Semptomlar 1)SEMPTOMLAR:
KLİNİK- Semptomlar AĞRI: Gün boyu,Yaygın,Simetrik Tip: Yakıcı ve Oyucu Şiddet: Orta veya Çok Yoğun
KLİNİK- Semptomlar Ağrıyı artıran faktörler: • Kalitesiz uyku (%70) • Soğuk-nemli hava (%65) • Anksiyete-stres (%61) • Fiziksel inaktivite (%49) • Gürültü (%22)
KLİNİK- Semptomlar Ağrıyı azaltan faktörler: • Lokal sıcak (%58) • İstirahat (%54) • Orta derecede aktivite (%46) • Germe egzersizleri (%43) • Masaj (%40)
KLİNİK- Semptomlar TUTUKLUK: Özellikle sabahları YORGUNLUK: Tüm gün,ciddi UYKU DÜZENSİZLİĞİ: Hafif uyku Sık uyanma PARESTEZİ: Karıncalanma,iğne batması Segmental değil Daha çok üst extremite
KLİNİK- Semptomlar YUMUŞAK DOKU HİSSİ: Extremitelerde Artiküler / nonartiküler SİCCA: Kuru göz,ağız RAYNAUD FENOMENİ: Soğukta extremiteler beyazlaşır. BAŞ AĞRISI: Migren tip Kronik ve sık
KLİNİK- Semptomlar İRRİTABL KOLON SEND.: Karın ağrısı ve konstipasyon,diyare veya her ikisi ♀ ÜRETRAL SEND.: Sık miksiyon,dizüri subpubik rahatsızlık DİĞER : Atralji, aşırı terleme,seksüel bozukluk, hipotiroidi,tekrarlayan tendinit, kostokondrit, bursit, plantar fasiit
KLİNİK- Fizik Muayene • Hassas noktalar • Deri kıvrımı hassasiyeti • Reaktif hiperemi • Retiküler deri değişimi
KLİNİK- Laboratuar Bulguları FM’de laboratuar ve radyolojik bulgular ayırıcı tanıda yardımcı olur. • Tam kan sayımı • Eritrosit sedimantasyon hızı • KC ve böbrek fonksiyon testleri normal • Serum Ca • RF • Antinükleer antikorlar
KLİNİK- Laboratuar Bulguları • Hipotiroidi prevalansı FM’li hastalarda normale göre daha yüksektir ve halsizlikten yakınan hastalarda T4 ve TSH düzeylerine bakılmalıdır.
TANI • ACR’ye göre FMS tanısı için iki kriter belirlenmiştir: • en az 3 aydır süreğen yaygın ağrı öyküsü • digital palpasyonda bilinen 18 noktadan en az 11’inde ağrı
TANI- Hassas Noktalar Suboksipital Alt anterior servical Trapezius Supraspinatus İkinci kosta Lateral epikondil Gluteal Büyük trokanter Diz
TANI Kontrol Noktaları: • Ön kol; dorsalin alt ⅓ ’ü • Ayak ortası; dorsal 3. metatars • Ayak baş parmak tırnağı • Alın ortası • Parmakların medial falanksı • Dizin lateral kısmı
AYIRICI TANI • Miyofasial ağrı sendromu • Kronik yorgunluk sendromu • Psikolojik romatizma • Polimiyalji romatika • Viral enfeksiyonlar • Kas hastalıkları
AYIRICI TANI • Hipotroidi • Hipertroidi • Ostomalazi • Kanser
PROGNOZ • remitan- intermittan • flükütasyon gösteren • progresif
TEDAVİ • Periferik ve santral analjezi sağlamak • Uyku bozukluklarını düzeltmek • Ruhsal sorunları düzeltmek • Kas ve yüzeyel dokulara kan akımını artırmak
TEDAVİ 1- Hasta eğitimi 2- Farmakolojik tedavi 3- Hassas nokta enjeksiyonu 4- Egzersiz tedavisi 5- Fizik tedavi 6- Diğer tedaviler
TEDAVİ- Hasta Eğitimi • Rahatsızlığın açıklanması • Ağrıyı artıran faktörlerden kaçınma • Rahatlatıcı faktörleri kullanmaya teşvik • Davranışsal değişim tedavisi • Psikiyatrik danışma
TEDAVİ- Farmakolojik Tedavi • Antidepresan ajanlar • Trisiklik antidepresanlar • Amitriptilin • Cyclobenzaprine • Dothiepine • Selektif seratonin geri alım inhibitörleri • Diğer antidepresanlar • Tradozone • Venlafaxine • Maclobemid • Pirlidone • S-adenosymethionine
TEDAVİ- Farmakolojik Tedavi • Anksiyolik ajanlar • Benzodiazepinler • Hipnotikler • trankilizanlar • Antiinflamatuar ilaçlar • Analjezikler • Parasetamol • Narkotik analjezikler • kodein