POURQUOI LA VAP

1. POURQUOI LA VAP Journée d’information RIM-P VAP - 30 janvier 2007 -

2. Le contexte

3. Le contexte général • Augmentation constante des dépenses de santé dans le PIB • Déficit de la sécurité sociale • Montée en puissance des systèmes assuranciels et des industriels de la santé • Toile de fond : AGCS de l’OMC • Les enjeux : devenir de la notion de service public de santé et devenir des systèmes de protection sociale

4. Le contexte : avant 2004 • Disparité des modalités de financement des établissements de santé • Dotation globale pour public et psph • Tarifications encadrées par l’OQN pour le privé • Le budget global a des défauts majeurs • Financement à l’aveugle • Pas de lien entre activité et finance • Rente de situation ou frein au développement

5. Le contexte : réformer l’hôpital •  Harmoniser les modes de financement des secteurs public et privé •  Adapter les ressources aux évolutions de l’offre de soins, grâce à plus d’émulationet de souplesse •  Alléger les contraintes et les procédures •  Inciterles établissements de santé à plus d’efficience et d’initiatives

6. Le contexte : réformer l’hôpital • L’hôpital est une entreprise • Le soin = un produit • Les acteurs du soin = des producteurs et des ressources humaines • Les patients = des clients • Les producteurs de soins doivent être associés à la gestion pour améliorer l’efficience • La qualité du produit = une garantie pour le client, une économie pour les assureurs

7. La T2A : le sens des réformes

8. La T2A : le sens des réformes Objectifs de la T2A : • Médicalisation du financement • Équité des traitements entre établissements • Responsabilisation des acteurs • Développement d’outils de pilotage qualitatifs et médico-économiques  Quelle application à la psychiatrie

9. Le contexte : situation actuelle • La T2A est en place depuis 2004 en MCO 50 % des budgets hospitaliers • Financement à l’activité avec une enveloppe fermée l’ONDAM • Tarifs nationaux révisables • EPRD • Gouvernance • Outils de pilotage : comptabilité analytique, échelle nationale des coûts, pmsi, contrats de pôle

10. Le contexte : situation actuelle • Les CHS restent sous dotation globale • Beaucoup de secteurs / services psy sont intégrés dans des CH ou des CHU soumis à la T2A • L’absence de financement à l’activité desservirait la psychiatrie (?)

11. Pourquoi n’avons-nous pas de T2A en psychiatrie ?

12. PMSI - T2A - MCO • La T2A est basée en MCO sur le PMSI et ses GHS • Le PMSI repose sur le système des DRG (diagnosis related group) : • chaque séjour correspond à un diagnostic principal • à ce diagnostic correspondent des soins qu’on suppose suffisamment équivalents pour avoir un coût moyen standard • chaque séjour a donc un coût, lui-même établi à partir d’une base nationale de coûts

13. PMSI - T2A - MCO Deux points importants : • Le postulat : les diagnostics principaux permettent de prédire de façon satisfaisante les coûts des soins prodigués aux patients • Le constat : la durée du séjour est déterminante dans le calcul du coût

14. PMSI - T2A - MCO • Plus les soins sont standardisés et mieux ça marche • Ça marche bien pour la chirurgie et les pathologies dont les traitements sont très protocolisés • Appendicite • Accouchement par voix basse sans complication

15. PMSI - T2A - MCO • Si le traitement de la maladie est peu codifié ou si la situation sociale du patient influe sur la durée du séjour, le système devient beaucoup moins performant

16. PMSI en Psychiatrie • Le diagnostic n’est pas du tout prédictif de la durée de séjour • Cette durée de séjour varie en fonction de paramètres complexes (forme et degré de la pathologie, âge, situation sociale, niveau de dépendance, entourage familial, dispositif de soin extra hospitalier, etc.)

17. PMSI en Psychiatrie • Il n’y a pas de consensus sur le schéma thérapeutique à appliquer pour un diagnostic donné • Les problèmes de classification diagnostique restent importants en psychiatrie on ne peut établir de correspondance entre diagnostic et coût

18. L’historique (rapide) du PMSI en psychiatrie

19. PMSI psy • Dans les années 80, même aux USA les DRG ne fonctionnent pas en psychiatrie • Au lancement du PMSI, le ministère en écarte la psychiatrie • A la place : • 1986 : la fiche patient (véritable médicalisation du système d’information) • 1991 : le groupe des 13 : à la recherche d’une classification médico-économique

20. PMSI psy • Deux modèles sont explorés • Journées/semaines pondérées pour l’hospitalisation, proche du PMSI SSR • Les trajectoires de soins • Le modèle journées/semaines pondérées est retenu et lancé (2000) • Les professionnels (2001) obtiennent que le lancement se transforme en expérimentation (2002)

21. PMSI psy • Résultat de l’expérimentation : classification non pertinente, dispersion des coûts trop importante au sein d’un même groupe de journées … et recueil très lourd • Pas d’identification de variable expliquant les variations de coût en dehors de la variable « établissement » • Le modèle pouvant déboucher sur une tarification est invalidé

22. PMSI psy : situation en 2005 • La psychiatrie publique est toujours sous dotation globale • Pas de classification médico-économique opérante ni directement importable • Plus de système d’information uniforme au plan national depuis 2002 : fiche patient et pmsi expérimental cohabitent • Il a fallu près de 20 ans pour mettre en œuvre une tarification à l’activité en MCO

23. Les réponses : la VAP  Adaptationde la T2A à la psychiatrie

24. VAP : adaptationde la T2A à la psychiatrie Réponse sémantique • PMSI et T2A font peur  ils sont remplacés par RIM-P et VAP

25. VAP : adaptationde la T2A à la psychiatrie Réponse pluraliste La VAP : modèle de financement intégrant plusieurs axes : • Axe tarification à l’activité (RIM-P) • Axe missions d’intérêt général • Axe géo populationnel • Axe médicaments traitements coûteux

26. Réponse spécifique ? 5 GRANDES MODALITES DE FINANCEMENT Financements directement liés à l’activité Autres financements (dotation) T2A TARIFS PAR SEJOURS (GHS et suppléments) MISSIONS D’INTERET GENERAL ET D’AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) CONSULTATIONS ET ACTES EXTERNES, URGENCE, PO, HAD MEDICAMENTS, DM (PAYES EN SUS) FORFAITS ANNUELS (URGENCES, PO)

27. VAP : les missions d’intérêt général Les MIG sont destinées à financer : • tout ce qui n’est pas directement lié à un patient • tout ce qui est supérieur aux coûts standards pour des raisons justifiées

28. VAP : les missions d’intérêt général Missions spécifiques à la psychiatrie • Activités de prévention • Participation aux réseaux • Missions spécifiques (précarité, incarcérés, malades difficiles, petite enfance, ado, personnes âgées) • Liaison avec les services sociaux • Liaison avec l’éducation nationale • Etc.

29. VAP : les missions d’intérêt général • Liste et valorisation à déterminer • La valorisation permettra de fixer la part de ce mode de financement • La concertation devrait garantir l’exhaustivité • MIG : public et privé ?

30. VAP : axe géo populationnel Préambule de Xavier Bertrand : « prise en compte de critères géographiques et populationnels » Président de la conférence CHS « Le volet qui prend en compte les populations à desservir et leurs caractéristiques est essentiel pour une équité républicaine dans l'accès au dispositif de soins et de prévention. Il renvoie aux missions du secteur en psychiatrie. »

31. VAP : axe géo populationnel • Définir les coefficients d'une équation prenant en compte les facteurs reconnus significatifs  La T2A prévoit que un coefficient correcteur géographique peut être appliqué aux tarifs nationaux des GHS

32. VAP : axe géo populationnel • Définition comprise par les professionnels : financement proportionnel aux populations desservies en tenant compte de caractéristiques sociogéographiques • À éclaircir : • Coefficient à appliquer à la tarification à l’activité ? • Compartiment de financement ? Quel % du budget ?

33. VAP : axe géo populationnel Pourquoi pas un financement au territoire ou à la population (une « dotation globale de secteur ») ? • Grandes inégalités d’équipements et d’effectifs entre secteurs • Ça fonctionne pour le public mais pour le privé ? • On retrouve les défauts du budget global

34. Les enjeux • Détermination de la part du budget en tarification à l’activité danger inflationniste, danger de favoriser les établissements bien dotés • Élaboration d’une classification médico-économique et de tarifs pertinents « Ce qui est simple est toujours faux Ce qui ne l’est pas est inutilisable » Paul VALERY, Mauvaises Pensées • Modalité de prise en compte de l’axe géo populationnel comment ré infiltrer un esprit « planification » et service public quand il s’agit de convergence tarifaire avec le secteur privé

35. Pourquoi la VAP ?