Prof. Marco Aurélio

1. MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA E NÃO INVASIVA Prof. Marco Aurélio

2. Monitorização • O que é MONITORIZAR: Prevenir, avaliar, avisar, agir. Observação metódica de parâmetros clínico-laboratoriais, mensuráveis de forma objetiva, que permitirão a vigilância contínua de um sistema do organismo, fornecendo dados para orientação diagnóstica e terapêutica. Visa a medição, frequente e repetida, das variáveis fisiológicas.

3. Hemodinâmica • O que é estudo dos movimentos e pressões da circulação sanguínea. MONITORIZAÇÃOHEMODINÂMICA Estudo dos movimentos e pressões da circulação sanguínea através da observação metódica de parâmetros clínico-laboratoriais, que permitirão a vigilância contínua de um sistema do organismo, de forma invasiva e não invasiva.

4. MonitorizaçãoHemodinâmica PROPÓSITO • Auxiliar o diagnóstico de diversos distúrbios cardivasculares; • Orientar as terapias para minimizar a disfunção cardiovascular; • Prognóstico com os dados obtidos; • Tratar distúrbios; • Avaliar a resposta a terapia; • Fornece informações qualitativas e quantitativas das pressões intravasculares.

5. MonitorizaçãoHemodinâmica FINALIDADE • Reconhecer e avaliar os possíveis problemas, em tempo hábil, com objetivo de estabelecer uma terapia imediata e adequada.

6. MonitorizaçãoHemodinâmica MÉTODOS • Invasivos e não-invasivos, abrangendo um conjunto de variáveis fisiológicas.

7. MonitorizaçãoHemodinâmica RESPONSABILIDADE EnfermeiroMédicoIntensivista Avaliação e interpretação dos dados hemodinâmicos (assistência qualificada)

8. MonitorizaçãoInvasiva Pacientes graves avaliação contínua de seu sistema cardiovascular sistemas de monitorização direta da pressão MONITORIZAÇÃOHEMODINÂMICA

9. Métodos utilizados para mensuração das pressões • Manômetros de água ou mercúrio: O cateter intravascular é preenchido com líquido e conectado diretamente a uma coluna de água (Pressão Venosa Central) ou a uma coluna de mercúrio (Pressão Arterial Sistêmica) graduadas.

10. Métodos utilizados para mensuração das pressões • Transdutores eletrônicos de pressão: O cateter intravascular é preenchido com líquido (solução salina fisiológica heparinizada) e conectado a um eletromanômetro (Strain- Gauge)

11. A onda de pressão é captada pelo diafragma do transdutor, que transforma o impulso mecânico em elétrico, o qual, por sua vez, é amplificado por um monitor eletrônico, podendo ser registrado em tela ou papel. A pressão é dada em mmHg.

12. Métodos utilizados para mensuração das pressões • Como o impulso mecânico é transformado em elétrico Onda de pressão intravascular Impulso mecânico Transformar Diafragma do transdutor Impulso elétrico

13. Monitorização Invasiva • Monitorização da PAS • Monitorização da PAM • Monitorização da PVC • Monitorização da PAP • Monitorização da PIC

14. MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

15. MONITORIZAÇÃO DA PAS PRESSÃO ARTERIAL pressão que o sangue exerce dentro das artérias durante a sístole e diástole dos ventrículos Depende do DC (débito cardíaco), RVP (resistência vascular periférica), volume sanguíneo e viscosidade sanguínea. PA = DC X RVP(mmHg) Sístole Ventricular Diástole Ventricular

16. MONITORIZAÇÃO DA PAS INDICAÇÃO: • Pós-operatório de cirurgias cardíacas; • Pós-operatório de cirurgias nas quais não podem ocorrer grandes alterações da pressão arterial sistêmica (Ex: endarterectomia) • Em situações nas quais há necessidade de um rigoroso controle de PA (Ex: controle de hipotensão); • Quando um rigoroso controle dos gases arteriais é necessário; • Uso de drogas vasoativas (Ex: dopamina; dobutamina).

17. MONITORIZAÇÃO DA PAS LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER: Artéria radial Artéria axilar Artéria pediosa Artéria femoral

18. MONITORIZAÇÃO DA PAS LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER: É considerada: Vaso de escolha Complicações Artéria radial Mensuração pouco acurada Localização distal Pequeno diâmetro

19. MONITORIZAÇÃO DA PAS LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER: • A punção da artéria braquial deve ser evitada, devido ao potencial risco de complicações tromboembólicas em antebraço e mão. Artéria braquial

20. MONITORIZAÇÃO DA PAS LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER: • As artérias axilar e femoral são os vasos mais calibrosos disponíveis para punção, e, portanto, apresentariam o menor risco de trombose. Artéria axilar Artéria femoral Os inconvenientes das punções na axila e região inguinal são a dificuldade da realização de curativos e o maior potencial de contaminação destas regiões.

21. MONITORIZAÇÃO DA PAS LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER: • A linha arterial pode ser obtida por: • Punção; ou • Dissecção arterial. É mais indicada A punção percutânea com dispositivo plástico sobre a agulha Que diminui a possibilidade de lesão arterial A punção percutânea com cateter sobre a agulha é um procedimento de enfermagem. Deve-se: utilizar técnica asséptica, um anestésico tópico local (xylocaína gel) e infiltração com xylocaína a 2% sem vasoconstrictor.

22. MONITORIZAÇÃO DA PAS LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER: • Se não for possível puncionar a artéria radial: • A segunda escolha é a pediosa dorsalis; • E, por último, deve-se tentar a femoral.

23. MONITORIZAÇÃO DA PAS PA normal possui uma curva característica, com dois componentes: • ANACRÓTICO Ejeção do sangue e a pressão sistólica. • DICRÓTICO Diastóle e o nó dicrótico representa o fechamento da valva aórtica. Arritmias, hipotensão, doenças da válvula aórtica ou pericardite constrictiva podem afetar a curva da PA Hematomas, trombos, impactação da ponta ou dobras podem amortecer a curva.

25. MONITORIZAÇÃO DA PAS RISCOS E COMPLICAÇÕES • Comprometimento vascular (Ex: trombose; hematoma; espasmo vascular); • Desconexão e exsanguinação; • Injeções acidentais de drogas; • Infecção local e sistêmica; • Lesão; • Necrose e gangrena; • Fenômenos embólicos distais e proximais; • Embolização da artéria vertebral (punção axilar). • Entre outros...

26. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA MONITORIZAÇÃO INVASIVA DA PAS • Observação rigorosa dos sinais e sintomas das complicações: • Utilização das artérias radial e pediosa sempre que possível; • Realização do teste de Allen modificado antes da canulação da artéria radial; • Uso de técnica asséptica para punção; • Uso decateter sobre agulha, 20G, evitando-se cateteres maiores; • Fixação segura do cateter e fixação do punho com tala; • Irrigação contínua do cateter com sistema de baixo fluxo (solução salina estéril heparinizada); • Realizar checagem diária do local de inserção do cateter; • Limitação da canulação arterial ao menor tempo possível, evitando deixar o cateter por mais de 72 hrs; • Remoção do cateter (infecções locais, isquemia, curva amortecida, dificuldade em obter sangue pelo cateter).

27. MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA

28. A pressão arterial média (PAM) é o valor médio da pressão durante todo um ciclo do pulso de pressão. • A PAM determina a intensidade média com que o sangue vai fluir pelos vasos sistêmicos.

29. Medida Não-Invasiva da Pressão Arterial

30. Método Não-Invasivo • Aferindo a PA obtêm-se a pressão sistólica (PAS) e a pressão diastólica (PAD). • Para verificarmos a PAM utilizamos a seguinte fórmula: • PAM= PAS + (PAD x 2)                         3 • Valores normais da PAM: de 6 a 8 mmHg, sendo a média de 8mmHg.

31. Pressão Arterial MédiaCalculada Diastólica + 1/3 da pressão de pulso 80 + (120-80)/3 = 93,33 Pressão de Pulso = Sistólica - Diastólica Sistólica + (2 x Diastólica) / 3 120 + (2 X 80)/3 = 93,33

32. Medida Invasiva da Pressão Arterial

33. Medida Direta (Invasiva) daPressão Arterial Um cateter é introduzido dentro de uma artéria (radial, braquial, femoral ou pediosa); Punção arterial (ou dissecção). Introdução de um cateter. Conexão a um sistema de medição com coluna líquida ou eletromecânico. Manutenção do sistema desobstruído e calibrado. Registro: contínuo, tendências...

34. MONITORIZAÇÃO DA PAM Procedimento: 1) Cateter inserido na artéria: técnica de Seldinger. 2) Conectado a um sistema transdutor SINAIS MECÂNICOS (pulso radial) SINAIS ELÉTRICOS 3) Curvas no monitor - manômetro de mercúrio ou esfigmomanômetro

35. MONITORIZAÇÃO DA PAM NÃO INVASIVOINVASIVO • Baixo custo • Fácil aplicação • Fácil manutenção • Demora de medida • Posicionamento do manguito • Alto custo • Riscos • Pessoal especializado • Manutenção • Precisão • Rapidez

36. Não Invasivo X Invasivo • Invasivo • Mede a pressão diretamente • Não Invasivo • Detecta o fluxo turbulento e tenta inferir a pressão indiretamente. • Medida de uma pressão externa (no sistema manguito - medidor) que comprime estruturas com diferentes resistências.

37. CURVA DA PRESSÃO ARTERIAL 1- Subida sistólica 2- P. sistólica de pico 3- Descida sistólica 4- Comissura dicrótica 5- Rampa diastólica 6- P. Diastólica final

38. A canulação arterial ou o posicionamento de um catéter intra-arterial permite: • - Monitorização contínua direta da pressão arterial; • - Retirada frequente de sangue para exames e medição de gases sanguíneos arteriais, evitando-se desconforto e lesão arterial provocados pela punção frequente; • - Mensuração acurada, frequente e contínua da pressão arterial nos pacientes que utilizam drogas vasoativas potentes (dopamina, adrenalina etc.).

39. Locais de inserção: • Preferencialmente, artéria radial, dorsal do pé ou pediosa e femural, obtida pelo método da punção percutânea com Abocath no 18 ou 20. Sem dúvida, a mais frequentemente utilizada é a artéria radial, após a realização do teste de Allen (o tempo de enchimento capilar da mão pela artéria ulnar deve ser inferior a 5 segundos).

40. Principais alterações encontradas: • a) OVERSHOOT: onda de pico de pressão sistólica apiculada (em agulha), de valor maior que o real, ocasionada por fenômeno de ressonância em catéteres excessivamente longos (maiores que 120cm). • b) CURVA AMORTECIDA: curvas de pressões achatadas, muitas vezes de valor inferior ao real. Podem ser ocasionadas por cateteres muito finos, bolhas de ar no sistema, vazamentos, trombose ou obstrução da artéria ou catéter. • c) OSCILAÇÃO DA LINHA DE BASE: ocasionada por movimentos respiratórios excessivos, movimentação do transdutor ou do braço do paciente. • Obs.: Estes fenômenos também ocorrem no Swan-Ganz, na PVC e PAE (pressão de átrio esquerdo) que estejam conectadas ao monitor eletrônico.

41. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA TÉCNICA DE INSERÇÃO DO CATETER • Explicar ao cliente o procedimento a ser realizado; • Organizar todo material próximo ao leito; • Realizar preparo da pele com a solução degermante (movimentos circulares do centro para periferia); • Remover o excesso da solução degermante com soro fisiológico; • Proteger o local com compressa ou gaze estéril; • Auxiliar o médico na paramentação; • Após a inserção do cateter o enfermeiro fornece a ponta do sistema para que o médico faça a conexão; • Curativo no local; • Nivelar e zerar o sistema para leitura adequada da curva de pressão, lembrando de fazer esse procedimento toda vez que mudar o cliente de posição no leito; • Realizar curativo diariamente, inspecionando as áreas de inserção do cateter e adjacente;

42. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA TÉCNICA DE INSERÇÃO DO CATETER • Comunicar alterações; • Observar extremidade do membro envolvido; • Promover a fixação adequada do cateter; • Explicar em relação a retirada do sistema; • Fechar o fluído heparinizado ao cateter; • Despressurizar o sistema; • Retirar o curativo do sítio de punção e remover o ponto de fixação do cateter (técnica asséptica); • Com gaze estéril e utilizando os dedos indicador e médio de uma das mãos, pressionar cerca de 2 cm acima do sítio de punção, com a outra mão, remover o cateter e desprezá-lo; • Pressionar com o dedo indicador e médio sobre o sítio de punção; • Diminuir a compressão manual gradualmente até que cesse todo sangramento; • Fazer o curativo compressivo e mantê-lo por 12 a 12 horas.

43. MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL

44. A pressão venosa central é a pressão exercida pelo sangue nas veias de grande calibre, no retorno ao coração pelo átrio direito (veia cava superior).

45. MONITORIZAÇÃO DA PVC PRESSÃO DO ÁTRIO DIREITO Capacidade Enchimento do VD no final da diástole Pré-carga do VD

46. MONITORIZAÇÃO DA PVC Qual o principal propósito da mensuração do PVC? • É estimar a pressão diastólica final do VD; • É uma indicação do estado da hidratação e da função cardíaca direita;

47. MONITORIZAÇÃO DA PVC INDICAÇÕES • Avaliação da função cardíaca; • Coleta de sangue; • Infusão de drogas; • Passagem de marcapasso; • Passagem de cateter de artéria pulmonar.

48. MONITORIZAÇÃO DA PVC OBTENÇÃO DA PVC • É usualmente obtida através de um cateter localizado na veia cava superior; • O cateter de artéria pulmonar pode também mensurar a PVC através do orifício proximal que desemboca no AD.

50. MONITORIZAÇÃO DA PVC OBTENÇÃO DA PVC • As principais veias utilizadas para a monitorização da PVC são: Veia braquial Veia subclávia Veia jugular