BỆNH VIỆN ĐA KHOA NGHỆ AN KHOA THẦN KINH BỆNH ÁN GIAO BAN

2. BỆNH VIỆN ĐA KHOA NGHỆ ANKHOA THẦN KINHBỆNH ÁN GIAO BAN

3. HÀNH CHÍNH -Họ và Tên :TRẦN VĂN LÂM- Tuổi : 74 • -Nghề nghiệp: ở nhà • -Nơi ở : Diễn Thịnh – Diễn Châu – Nghệ An • -Ngày vào viện :31/08/2013 • -Lý do vào viện : yếu nửa người trái

4. BỆNH SỬ khoảng 1 tuần nay gia đình thấy bệnh nhân chậm chạp dần, kèm theo có sốt nhẹ, kêu đau đầu. ở nhà tự dùng thuốc giảm đau và hạ sốt (Efferalgan). Hồi 6h30 ngày 31/08, gia đình gọi bệnh nhân dậy ăn sáng thì phát hiện bệnh nhân chậm chạp, nói khó và miệng lệch sang phải, không tự đi lại được, tiểu dầm, giảm vận động nửa người trái.

5. BỆNH SỬ Kèm theo bệnh nhân có sốt nhẹ 37˚6, đau đầu, Không nôn, không co giật. Bệnh nhân được đưa vào bệnh viện huyện, được chẩn đoán và điều trị tai biến mạch não trong 2 ngày nhưng không đỡ → chuyển bệnh viện Tỉnh.

6. BỆNH SỬ • Bệnh nhân được chuyển vào khoa thần kinh trong tình trạng: • Ý thức chậm chạp, Glasgow 13 điểm • Đau đầu • Yếu nửa người trái • Tiểu dầm • Sốt 37°6

7. TIỀN SỬ • Bản thân: THA từ 7 năm nay đang điều trị amlordipin 5mg ngày 1v. 4 năm nay, có vài đợt tê bì,yếu nhẹ nửa người rồi tự hồi phục (không đi khám và điều trị). Từ 3 năm nay xuất hiện suy giảm trí nhớ gần, quên nhanh, quên các đồ vật cá nhân trong nhà, hoang tưởng mất trộm, có lúc không nhận ra người thân, giảm nói lưu loát từ, khả năng hiểu khi nghe người khác nói còn tương đối tốt. ngủ kém, ít muốn giao tiếp với mọi người, hay ngồi trầm ngâm một mình. • Gia đình: Không ai mắc bệnh như bệnh nhân • Hoàn cảnh sống: bình thường

8. KHÁM NỘI KHOA • Toàn thân: + Da và niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da + tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy + sốt 37°6 • Bộ phận: + Tim đều T1, T2 rõ, HA 160/90 mmHg + Phổi có ít rale ứ động ở 2 đáy phổi + Tiêu hóa, tiết niệu chưa có gì bất thường + Các bộ phận khác chưa có gì đặc biệt

9. KHÁM THẦN KINH • Ý thức: bệnh nhân chậm chạp, Glasgow 13 điểm • Liệt nhẹ nửa người trái + VII TW trái • PX bệnh lý: Babinski (+) trái, Hoffmann (+) trái • Phản xạ gân xương bên trái giảm • Cảm giác chủ quan khó phát hiện, cảm giác khách quan bình thường • Dấu hiệu màng não (+/-) • H/c tăng áp lực nội sọ (-) • Rối loạn cơ tròn: Tiểu dầm

10. TÓM TẮT BỆNH ÁN • Bệnh nhân nam 74 tuổi, vào viện vì ý thức chậm, liệt nửa người. Qua thăm khám thấy: • Bệnh nhân có tiền sử THA, giảm trí nhớ gần, quên nhanh • Bệnh diễn biến tăng dần • Ý thức chậm chạp, Glasgow 13 điểm • Liệt không hoàn toàn nửa người kiểu TW trái

11. TÓM TẮT BỆNH ÁN • Dấu hiệu màng não (+/-) • H/c tăng áp lực nội sọ (-) • Phổi có rale ứ đọng 2 bên

12. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ • Tai biến mạch não/ sa sút trí tuệ

13. CÁC XÉT NGHIỆM Công thức máu: HC 4,13T/l, HB 125g/l, BC 11,2G/l, TT 90%, LP 6,4%, TC 213G/l Sinh hóa máu: Ure 4,8 mmol/l, Glucose 6,9 mmol/l, Creatinin 89, A.uric 246

14. CÁC XÉT NGHIỆM • Cholesterol 5,8 mmol/l; Triglycerit3,12mmol/l; HDL 1,20mmol/l; LDL 2,23 mmol/l. GOT 38 U/I , GPT 43 U/I. k:4,3mmol/l ; Na:134mmol/l • Đông máu cơ bản: PT% 94,2; INR 1,04

15. CÁC XÉT NGHIỆM • Tổng phân tích nước tiểu: Protein âm tính, Bạch cầu (+), Hồng cầu âm tính • Siêu âm tim : hở chủ nhẹ • XQ tim phổi : đậm 2 rốn phổi • Siêu âm ổ bụng bình thường

16. CÁC XÉT NGHIỆM • Chọc dò dịch não tủy: tế bào 24,Lympho 65%,TT 35%. protein 0,65g/l, Glucose 3,4 • Phản ứng Mantour âm tính • BK đờm (-).

18. CÁC XÉT NGHIỆM

19. CÁC XÉT NGHIỆM

20. CÁC XÉT NGHIỆM

21. CHẨN ĐOÁN • Chẩn đoán xác định: nhồi máu não/ sa sút trí tuệ • Chẩn đoán phân biệt: Lao màng não

22. ĐIỀU TRỊ • Gliatilin1g x 2 lọ/ngày • Nivalin 5mg x 2 lọ /ngày • Tanakan40mg x 3v/ngày • Cefotaxim1g x 2 lọ/ ngày • Amlor5mg x 1v/ ngày • Aspegic x 1 gói/ngày

23. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ • Sau 5 ngày điều trị ý thức có cải thiện (Glasgow 14d), liệt chưa hồi phục, DHMN(+/-), hết sốt.

24. CÂU HỎI THẢO LUẬN • 1. Trên bệnh nhân này, Sa sút trí tuệ là bệnh Alzheimer, hay là do nguyên nhân mạch máu . • 2. Trường hợp này đã loại trừ lao màng não được chưa? Có cần phải chọc dò DNT nữa không, có phải gửi bệnh phẩm đi làm xn PCR không? ( ở BVĐK Nghệ AN chưa làm được PCR).