Chronická renální insuficience (CHRI) – H.Fl ö gelová

1. Chronická renální insuficience (CHRI) – H.Flögelová Hyperazotemie=hladina plazmatického kreatininu vyšší než je PKr(max.), trvá déle než 6 měsíců (= II. stadiu chronického onemocnění ledvin) PKr(max)= v(cm) x 0,6

2. CHRI CHRI=takové snížení glom. filtrace, kdy hladina plazm. kreatininu je vyšší než 175 µmol/l ( 132 µmol/l u dětí mladších 5 let). Schopnost ledvin udržet stabilní vnitřní prostředí je omezena na bazální podmínky, ne při zátěži. Chronické selhání ledvin (CHSL)- neschopnost udržet vnitřní prostředí ani za bazálních podmínek, speciálních medikamentózních a dietních opatření. Bez dialýzy nebo transplantace zemře pacient během několika dní nebo týdnů.

3. Stadia chronického onemocnění ledvin ( podle K/DOQI guidelines) I. poškození ledvin s norm. či zvýšenou GFR ≥ 1,5 ml/s/1,73m2 II. mírně snížená GFR 1,0-1,49 ml/s/1,73m2 III. středně sníž. GFR 0,5-0,99 ml/s/1,73m2 IV. závažně sníž. GFR 0,25-0,49 ml/s/1,73m2 V. ledvinné selhání < 0,25 ml/s/1,73m2

4. Nejčastější příčiny CHRI Vrozená onemocnění ledvin (anomálie močových cest a chronická pyelonefritida, hypoplazie ledvin, Fanconiho juvenilní nefronoftíza, cystická onemocnění ledvin), chronické glomerulonefritídy, hemolyticko-uremický syndrom.

5. Konzervativní léčba CHRI Renální anémie – cílový Hb >110g/l, htk > 0,33 Léčba: erytropoetin s.c., i.v., intraperitoneálně ( Neorecormon, Eprex) Nezbytná hladina ferritinu > 100 ng/l Léčba: železo p.o. ( Maltofer, Aktiferrin), i.v. ( Ferrlecit) Další léčba: vitamin C, vitamin B6, kyselina listová.

6. Acidobazická rovnováha • Metabolická acidóza se podílí na kostní nemoci, růstové retardaci, anémii, proteinovém katabolismu, neprospívání. • Cíl: NaHCO3 ≥ 22 mmol/l, BE ≤ 5 mmol/l • Léčba: NaHCO3 (Vitar soda)2-4 g/d

7. Kalciofosfátový metabolismus • Při CHRI: kostní nemoc, renální nanismus. • Hyperfosfatémie je příčinou sekundárního hyperparathyreoidismu. • Sledovat hladiny sérového Ca, P, parathormonu. • Léčba: vit D2 ,ev. kalcitriol ( Rocaltrol) nebo alfacalcidiol (AlphaD3). • Omezení P ve stravě (800-1000 mg/d/1,73m2). • Vazače fosfátů- kalciové (CaCO3), nekalciové (sevelamer hydrochlorid-Renagel). • Udržovat normální hladinu kalcia.

8. Porucha růstu • Norm. hladina růst. hormonu (GH), porucha na úrovni periferie ( receptory, IGF). • Podávání rhGH významně zlepšuje růst. • Léčba: rhGH 0,05mg/kg/d • Nezbytné: úprava nutričního stavu, acidózy, hyperfosfatémie, sek.hyperparathyreoidismu.

9. Lipidový metabolismus • CHRI často spojená s hyperlipidémií – rizikový faktor pro aterosklerózu. • Nejvýznamnější změny lipidů – děti na PD. • Sekund. příčiny: nefrotický sy, hypotyreóza, diabetes mell., hepatopatie, léky. • Indikace k léčbě: TG ≥ 5,65 mmol/l, LDL ≥ 2,59 mmol/l. • Léčba: dieta, tělesný pohyb. Statiny a fibráty se u dětí nedoporučují (rabdomyolýza).

10. Metabolismus tekutin a natria • Retence tekutin i dehydratace. • Hyperhydratace=signifikantní hypertenze. • Při vyrovnaném obratu Na a stabilizované hmotnosti se příjem Na = množství Na vyloučeného močí. • Léčbaretence tekutin a Na: diuretika-Furosemid 1-5-10 mg/kg/d.

11. Hypertenze, proteinurie • Způsobují progresi CHRI. Léčit již TK na horní hranici normy ! • ABPM, noční hypertenze • Léčba: při volumové hypertenzi Furosemid, jinak ACE-inhibitory, AT1- blokátory - snižují proteinurii, blokátory Ca kanálu,…

12. Kalorický a bílkovinný příjem • V CHRI: nechutenství. • Zajistit dostatečný příjem NG sondou, gastrostomií, kontinuálně (přes noc). • Nutriční doplňky intermitentně: Fantomalt, Protifar, Nepro. • Suplementovat: vit. B1,B2,B6,B12, C, kys. listovou v dávkách doporučených dle věku. • Příjem bílkovin neomezovat.

13. Indikace k léčbě náhradou funkce ledvin u CHSL – hemodialýza, peritoneální dialýza • pokles GFR < 0,25 ml/s/1,73m2 spojený s protein-energetickou malnutricí • hyperkalémie > 6 mmol/l • sérový fosfor > 2,5 mmol/l, Ca x P > 5 • metabolická acidóza < 7,2 • hyperhydratace • uremická symptomatologie (perikarditis, GIT, encephalopatie)

14. Hemodialýza (HD) • Nezbytný dostatečný cévní přístup ( průtok 150-200 ml/min). • Dočasný: centrální žilní katetr ( v.jugularis, v.femoralis) • Dlouhodobý: arteriovenózní zkrat na zápěstí • (a.radialis , v.cephalica), nebo v oblasti lokte (a.brachialis, v. cephalica)

15. Peritoneální dialýza (PD) • HD a PD jsou adekvátní a navzájem zaměnitelné metody náhrady funkce ledvin. • Indikace PD: problematický cévní přístup-kojenci a malé děti, nedostatečný průtok, nesnášenlivost HD- hemodynamická nestabilita, hyperkoagulační stavy. • Kontraindikace PD: ztráta funkce peritonea, stavy po břišních operacích, ak. zánět břišní dutiny.

16. Transplantace ledviny- cíl pro všechny děti léčené dialýzou