Portální hypertenze seminář Martin Vokurka duben 2005 Zkrácená internetová verze

1. Portální hypertenze seminář Martin Vokurka duben 2005 Zkrácená internetová verze

2. Projevy jaterníhoselhání 1) insuficience jaterního parenchymu (“nedostatek funkčních buněk”) 2) poruchy průtoku krve játry - portální hypertenze

4. Dělení portální hypertenze: * prehepatální * (intra)hepatální * posthepatální Dělení intrahepatální PH: * presinusoidální * sinusoidální * postsinusoidální

5. Mechanismy vzniku portální hypertenze • zvýšený odpor v jaterním řečišti • mechanický v důsledku přestavby jaterní struktury a fibrózy • funkčně podmíněný (endoteliální dysfunkce, aktivace Itových bb., zvýšená produkce vazokonstrikčně působícího endotelinu, snížená produkce vazodilatačně působícího oxidu dusnatého – NO) • b) zvýšený průtokportální oblastí v důsledku vazodilatace a hyperkinetické cirkulace (zejm. v pozdější fázi)

6. Ohmův zákon P = Q × R tlak průtok odpor

7. funkční změny(sinusoidální a extrasinusoidálníkontraktilní elementy) narušení jaterní struktury (architektury) (fibróza, jizvení aj.) R zvýšená jaterní rezistence PORTÁLNÍ HYPERTENZE splanchnická vazodilatace efektivní hypovolémie zvýšení průtok portálním řečištěm Q aktivace endogenních vazoaktivníchmechanismů (noradrenalin, angitogenzin aj.)

8. Důsledky portální hypertenze kolaterály - zdroj krvácení (zejm. jícnové varixy) - významný faktor vzniku encefalopatie hyperémie sliznice GIT - možný zdroj krvácení (eroze, vřed žaludku), - narušení procesu trávení a resorpce (vč. zvýšené permeability pro toxické látky) jeden z patogenetických mechanismů tvorby ascitu splenomegalie – možný vznik hypersplenismu spontánní bakteriální peritonitida

9. PORTÁLNÍ HYPERTENZE sliznice GIT kolaterály splenomegalie ascites malabsorpce průnik tox. produktů krvácení cytopenie portosystém.zkraty metabolické důsledky cirkulační změny encefalopatie

10. HVPG vyšší než 12 mm Hgje základním, i když ne jedinýmpředpokladem pro vznik jícnovýchvarixů a krvácení z nich

11. jaterní selhání portální hypertenze splenomegalie koagulopatie varixy PHG hypersplenismus trombocytopenie KRVÁCENÍ encefalopatie hemodynamické změny anémie pokles vaskulárního objemu splanchnická vazodilatace

12. Jaterní encefalopatie 2 hlavní typy jaterní encefalopatie při akutním selháníjater portosystémová encefalopatie(PSE) při chronickém selhání s portální hypertenzí a výrazným kolaterálním oběhem (vč. operativně vytvořeného)

13. Patogeneze PSE není dosud jednoznačně vyjasněna, předpokládá se několik hlavních faktorů: amoniak a další látky vycházející z tlustého střeva porucha propustnosti hematoencefalické bariéry poruchy neurotransmise (GABA, glutamát, endogenní benzodiazepiny, neurosteroidy) falešné neurotransmitery (např. oktopamin) změny složení aminokyselin (převaha aromatických nad rozvětvenými)

14. osmotické změny a otok mozku u jaterní encefalopatie během akutního jaterního selhání zvýšené množství benzodiazepinových receptorů periferního typu na astrocytech role prozánětových cytokinů (IL-1, IL-6, TNF-a) na permeabilitu hematoencefalické bariéry a na endotel mozku (např. indukce tvorby NO s ovlivněním mozkové cirkulace) další: nález manganu v gl. pallidus, fenol, mastné kyseliny s krátkým řetězcem...

15. Precipitující faktory encefalopatie krvácení vysoký příjem bílkovin zácpa renální insuficience se vzestupem urey (zdroj pro tvorbu amoniaku ve střevě) léky (diuretika, léky ovlivňující CNS) elektrolytové poruchy celková onemocnění aj.

16. CIRKULAČNÍ ZMĚNY PORTÁLNÍ HYPERTENZE SPLANCHNICKÁ VAZODILATACE (NO aj.) PODPLNĚNÍ SYSTÉMOVÉHO ŘEČIŠTĚ VAZOKONSTRIKCEV JINÝCH OBLASTECH, ZEJM. LEDVINÁCH RETENCE TEKUTIN

17. CIRKULAČNÍ ZMĚNY – SYSTÉMOVÉ DŮSLEDKY POKLES SYSTÉMOVÉ CÉVNÍ REZISTENCE ZVÝŠENÝ SRDEČNÍ VÝDEJ HYPOTENZE TACHYKARDIE HYPERKINETICKÁ CIRKULACE

18. portální hypertenze splanchnická arteriolárnívazodilatace arteriální hypotenze a vaskulární “underfilling” zvýšení splanchnického kapilárníhotlaku a permeability stimulace - sympatiku - ADH - systému RAA zvýšená tvorba lymfy retence vody a sodíku kompenzace stavuúprava cirkulačních poměru ASCITES nedostatečná kompenzace

19. CIRKULAČNÍ ZMĚNY – DŮSLEDKY hypotenze a snížený efektivní plasmatický objem vedou k aktivaci vazokonstrikčních mechanismů a retenci tekutin - sympatikus - ADH - renin-angiotenzin-aldosteron ASCITES HEPATORENÁLNÍ SYNDROM změny vnitřního prostředí zhoršení portální hypertenze

21. Mechanismus vzniku ascitu • Celkové + místní cirkulační změny + hypalbuminémie • přetlak v portálním řečišti (portální hypertenze) • vliv cirkulačních změn (vazodilatace, hyperkinetická cirkulace) • hypalbuminémie • retence vody a sodíku – klíčová role ledvin ve vzniku ascitu • lymfatický přetlak, zvýšená propustnost splanchnických kapilár • Tímto mechanismem (s výj. portální hypertenze) vznikají i otoky.

22. přetížení lymfatické drenáže ascites výměna tekutiny (filtrace > resorpce) snížený onkotický tlak V A vazodilatace portální hypertenze

23. hypalbuminémie vazodilatace Oběh ¯efektivní objem krve portální hypertenze volumoreceptory Retence tekutin ­aktivitasympatiku ­ renin-angiotensin-aldosteron intrarenálnízměny ­ ADH ¯ citlivostna ANF K+ Změny VNP ASCITES poruchy svalů a nervů dysmotilita GIT hypokalémie retence sodíku a vody ¯ renální perfúze EDÉMY trávicí obtíže metabolická alkalóza dilučníhyponatrémie ABR HEPATORENÁLNÍ SYNDROM Na+ ovlivnění metabolismu NH3

24. HEPATORENÁLNÍ SYNDROM (HRS) portální hypertenze splanchnická vazodilatace těžké arteriální podplnění stimulace vazokonstrikčních mechanismů vazokonstrikce v ledvinách HRS zvýš. produkce splanch. VDpůsobků pokles TK vazokonstrikce v mozku a končetinách renální vazokonstriktory převážínad renálními vazodilatačnímimechanismy

25. HEPATORENÁLNÍ SYNDROM (HRS) Funkční selhání ledvin, na ledvinách není zřetelný nález,lze je transplantovat Základním dějem je vazokonstrikcev ledvinném řečišti při aktivaci sympatiku a systému RAA. Roli hraje rovněž endotelin a leukotrieny. Aktivovány jsou jako odpověď na vazodilataci navozenou např. NO, která přetrvává v oblasti splanchniku, zatímcov ledvinách dojde k vazokonstrikci. Ochrannou roli na perfuzi ledvin mají prostaglandiny(pozor na jejich inhibici léky !)

26. HEPATORENÁLNÍ SYNDROM (HRS) - rozvoj oligoanurie - vzestup sérového kreatininu a urey - pokles GF pod 20 ml/min u těžších forem - tubulární funkce jsou zachovány - špatná odpověď na diuretickou léčbu - retence sodíku a vody, edémy, ascites, diluční hyponatrémie