510 likes | 869 Views
HASTANIN HAZIRLANMASI SEDASYON “Niçin” ve “Nasıl” Sorusunu Birlikte Yanıtlamak. Dr. OSMAN ELBEK (osmanelbek@yahoo.com) GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ ÖĞRETİM ÜYESİ. SUNU AKIŞI. Kapsam Hastaya Özgül Yaklaşım Nasal / Oral Uygulama Hastanın Hazırlanması Sedasyon Özel Durumlar
E N D
HASTANIN HAZIRLANMASI SEDASYON“Niçin” ve “Nasıl” Sorusunu Birlikte Yanıtlamak Dr. OSMAN ELBEK (osmanelbek@yahoo.com) GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ ÖĞRETİM ÜYESİ 23 NİSAN 2008 TORAKS DERNEĞİ 11. KONGRE
SUNU AKIŞI • Kapsam • Hastaya Özgül Yaklaşım • Nasal / Oral Uygulama • Hastanın Hazırlanması • Sedasyon • Özel Durumlar • Nonfarmakolojik Yaklaşımlar • Özet (“Niçin” & “Nasıl”)
BRONKOSKOPİ / HASTA 22 y Öksürük ve ateş Sağ üst lobda ince cidarlı kavite ve konsolidasyon İndükte Balgam ARB: --- PPD: 25 mm (BCG skar+) Nonspesifik antibiyotik tedavisinden yarar görmedi Özgeçmişinde özellik yok Bronşial lavaj planlanmakta 64 y Öksürük ve bayılma FM: Bilateral yaygın ronküs Toraks BT: Sağ üst lobda kitle ve paratrakeal-subkarinal LAP Kranial MRG: Soliter metastaz DM, KOAH ve üç yıl önce geçirilmiş MI öyküsü mevcut Bronşial lavaj, fırça, biyopsi ve TBİA planlanmakta
NAZAL / ORAL? www.merck.com / www.wikipedia.org / www.bronchoscpy.org
NAZAL UYGULAMA • AVANTAJ: • Öğürme refleksi daha az • Bronkoskop daha iyi kontrol edilebilir • Bronkoskoba yönelen travma riski daha • DEZAVANTAJ: • Travma • Epistaksis • Mukus • Hemoraji • Kontrolün çabuk yitirilmesi www.wikipedia.org / www.bronchoscpy.org Guntupalli KK; J Bronchol, 1996.
ORAL UYGULAMA • AVANTAJ: • Solunum depresyonu veya ciddi kanama varlığında havayolu ventilasyonunun optimal olmasını sağlar • DEZAVANTAJ: • Bronkoskobun hastanın dişlerinden zarar görmesi www.wikipedia.org / www.bronchoscpy.org Guntupalli KK; J Bronchol, 1996.
HAZIRLIK • İşlemden az 24 saat önce yazılı bilgi • Sedasyon ve yapılacak uygulamalar hasta ile birlikte tartışılmalı • İşlem öncesinde kontrol listesi gözden geçirilmeli • İşlem öncesinde aydınlatılmış onam alınmalı
KONTROL LİSTESİ • Endikasyonu uygun mu? • Bronkoskopi öyküsü var mı? • Sorun gelişmiş mi? • Amaç, riskler, olası komplikasyonlar biliniyor mu? • Özel klinik problemler var mı? • Hasta komplikasyonlara eğilim taşımakta mı? • Gerekli testler yapılmış mı? • Premedikasyon ilaçları uygun ve dozları doğru mu? • Hasta için özel önlemler gerekli mi? • Bronkoskopi sonrası bakım planı uygun mu? • Gerekli tüm personel ve donanım mevcut mu? Gold WM, Murray JF, Nadel JA, (Çev: Tetikkurt C, Tetikkurt S); Göğüs Hastalıklarında Tanı Yöntemleri Atlası, 2003.
GEREKLİ TESTLER • Kan Testleri • Kan Grubu • Elektrokardiyografi • Koagülasyon Parametreleri • Solunum Fonksiyon Testleri • Arter Kan Gazı İncelemeleri…? PA AC GRAFİSİ TORAKS BT Yüceege MŞ; Toraks, 2000. Prakash UBS; J Bronchol, 1994. Wood-Baker R; Intern Med J, 2001.
ÖYKÜ & FİZİK MUAYENE • KOAH veya astım varlığında SFT • Kardiyak hastalığı olan/şüphelenilen olgularda EKG • Risk grubundaki hastalara antibiyotik • MI varlığında işleminin altı hafta sonraya ertelenmesi • Aktif kanama varlığı • Karaciğer-böbrek fonksiyonlarında bozukluk • Malabsorbsiyon ve malnütrisyon • Edinsel koagülopatiler • Transbronşiyal biyopsi Koagülasyon Parametreleri Wood-Baker R; Intern Med J, 2001. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
HANGİ TETKİK? • Biyopsi uygulanacak ise; • INR < 1.6 • Trombosit > 50.000/mm3 • Hepatit B antijenin saptanması Yüceege MŞ; Toraks, 2000. Prakash UBS; J Bronchol, 1994. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
İŞLEM ÖNCESİ AÇ KALMA • İşlemden dört saat önce aç (ideal 8 saat) • İki saat önce sıvı almaması • Amerikan Anesteziyoloji Derneği; • İşlemden 2 saat önce sıvı • 4 saat önce anne sütü • 6 saat önce hazır mama veya hafif yemek • 8 saat önce yemek yemeyi yasaklamakta Wang KP, Mehta AC, Turner JF; Flexible bronchoscopy, 2004.
NEDEN SEDASYON? • Anksiyetenin giderilmesi • Kas gevşetilmesi • Amnezi sağlanması • Öksürüğün baskılanması • Ancak… • Yeterli ventilasyon ve oksijenasyon sağlanmalı • Etkisi hızla kaybolmalı
Solunum Depresyonu • Apne • Hipotansiyon • Senkop • Ajitasyon • Allerjik reaksiyonlar • Methemoglobinemi • Konvüzyon • Laringospazm • Bronkospazm • Bulantı • Kusma
Larinks Epiglot Lingual Tonsil Lingual Tonsil Uvula www.bronchoscopy.org
LOKAL ANESTEZİ Lidokain Prilokain Pantokain Kokain www.dailyiowan.com
Neden? • Daha güvenli • Bronşiyal hiperreaktiviteyi azalttığı • Form; • %2’lik lidokain sprey (kalp ve karaciğer yetmezliklerinde tercih edilmemeli) • Ultrasonik nebülizatör (4 ml, %4) • Uygulama; • Oral yoldan uygulanacaksa %10’luk • Nasal yoldan uygulanacaksa %4-10’luk • Vokal kordlar için %2-4’lik • Bronş ağacı için %0.5-2’lik lidokain kullanılmalı • Etkinlik; • Etkisi 1-5 dakikada başlar • Etki süresi ortalama 30 dakika • Bronkoskopi ile verilen lidokain beş dakika sonra plazma pik düzeyine ulaşır • Maksimum Doz; • 8 mg/kg’dır (%2’lik solüsyondan 29 ml). • Karaciğer ve kalp yetmezliği mevcut ise veya hasta yaşlı ise maksimum doz 5 mg/kg British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001. Keane D; Eur Respir J, 1992. Teale C; Respir Med, 1990.
n=150 • 4ml %4’lük Lidokain / 4ml Salin nebülizasyon • Tüm hastalar; • %10’luk lidokain nazofarinks (4 kez) ve orofarinks (2 kez) • %1’lik lidokain vokal kord, trakea, sağ-sol ana bronş • 5mg iv hidrokodon + midazolam
DİĞER LOKAL ANESTEZİK AJANLAR • Prilokain; • İkinci tercih edilen topikal anestezik • Methemoglobinemi yapma etkisi lidokainden daha fazla • Hipoksemik hastalarda tercih edilmemesi önerilmekte • Pantokain (Tetrakain); • Hakkında çok sınırlı sayıdaki literatür bilgisi mevcut • Kardiyak arrest ve sistemik toksik reaksiyona neden olmakta • Kokain; • 4ml %2.5’lük kokain (intratrakeal enjeksiyon) • Nebülize lidokaine kıyasla daha etkili • Miyokardial iskemiye neden olmakta Osula S; Thorax, 2003. Graham DR; Chest, 1992. Yüceege MŞ; Toraks, 2000. Aral B; Tuberk Toraks, 1995.
SÜPERİOR LARİNGEAL SİNİR BLOKAJI 5ml %2’lik lidokain Graham DR; Chest, 1992. Webb AR; Thorax, 1990.
“Bilinç Düzeyi” “Derin Sedasyon”
BENZODİAZEPİNLER • Etki; • Anterograd amnezi • Anksiyolitik etki • Doz bağımlı sedatif • Doz; • Bronkoskopi esnasında intravenöz uygulama ile ayarlanmalı • Konforu sağlayan mümkün olan en düşük dozda kullanılmalı • Kombinasyon; • Analjezik, antitussif, anksiyolizis ve öforik etkiler nedeniyle • Benzodiazepin + opiyat kombinasyonu • Solunum depresyonu, bulantı ve kusma gibi yan etki olasılığı artmakta Matot I; Respir Med, 2000. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
MİDAZOLAM • Sedatif, amnestik ve anksiyolitik etkili • Etkisi diazepamdan ve lorezepamdan daha fazla • 1-3 dakika etkinliği başlar ve 20-40 dakika sürer • İki saat içerisinde elimine olduğu için diazepama tercih edilmeli • Oral, intramüsküler ve intravenöz kullanılabilir • İdeal dozu 0.07 mg/kg • Küçük dozlardan (2 mg) başlanmalı ve iki dakika sonra alınan yanıta göre 1mg/dk dozunda olacak biçimde doz titre edilmeli • Yaşlı ve obez hastalarda eliminasyon süresi uzamakta • Yaşlı ve KOAH hastalarında belirgin olacak biçimde solunum sisteminde depresyona neden olmakta Boyacı H; Akciğer Arşivi, 2005. / Stolz D; Thorax, 2004. de Blic J; Eur Respir J, 2002. / Arbak P; Tuberk Toraks, 2001. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
DİĞER BENZODİAZEPİNLER • Diazepam; • Dakikalar içinde etki gösterir • Eliminasyonu uzun (21-37 saat) • Etkinliği midazolamın %25-50’si kadar • Standart yetişkin dozu 10-20 mg • Enjeksiyon biçiminde uygulanırsa ağrı ve tromboflebite neden olur • İşlemden bir saat önce oral yoldan verildiğinde anksiyolitik • Lorazepam; • Diazepamdan dört kat daha potent • Etki başlama süresi geç ve eliminasyonu uzun • İntravenöz / Oral (2 mg) • İşlemden 1.5 saat önce verilmelidir Matot I; Respir Med, 2000. Maltais F; Chest, 1996.
OPİODLER • Fentanil; • Midazolama ek olarak kullanılabilir • İntravenöz bir narkotik • Doz bağımlı analjezi, sedasyon ve solunum depresyonu • Kombine kullanımda maksimum dozu 0.5-2 µg/kg • Remiftanil; • İnfüzyon biçiminde uygulanması önerilmekte • Solunum depresyonu, hipotansiyon ve kardiyak debide düşme • İleri yaştaki olgularda genel anestezi eşliğinde uygulanacak bronkoskopik prosedürler için uygun bir seçenek Dal Y; Uzmanlık Tezi, 2007. Crawford M; Br J Anaesth, 1993.
Sedatif ve hipnotik bir genel anestezik • 1 dakika içerisinde etkisi başlar • Etki süresi 4 dakika • Sadece intravenöz yoldan kullanılabilir • İndüksiyon Dozu Bolus / Sürekli İnfüzyon • Midazolama kıyasla • Etkisi daha erken başlar • Daha erken sonlanır • Daha fazla desatürasyona neden olur • Uzun sürecek, komplike işlem gerektiren güç bronkoskopilerde tercih edilmeli • Solunum depresyonu • Miyokardial depresyon • Hipotansiyon • Topikal lidokain veya alfentanil ile kombine edildiğinde hemodinamik parametreleri daha az etkilemekte Göktaş U; Solunum, 2007. Dal Y; Uzmanlık Tezi, 2007. Öztürk T; Anestezi, 2002. Crawford M; Br J Anaesth, 1993.
GEBELİK & BRONKOSKOPİ • 28 haftadan önce işlemden kaçınılmalı • Alternatif görüntüleme yöntemleri • Sözlü ve yazılı olarak risk ve yararlar tanımlanmalı • Bronkoskopist, anestezist, obstetrik ve acil neonatal ekibi hazır bulunmalı • “Bilinçli Sedasyon” uygulanmalı • Kalp hızı, ritmi, oksijen ve tansiyon takip edilmeli • Olanaklı ise fötal monitörizasyon sağlanmalı • Sol lateral dekübitis pozisyonunda, çok deneyimli bir bronkoskopist tarafından işlem gerçekleştirilmeli de Padua AI; Respir Med, 2004.
GEBELİK & SEDASYON • Diazepam • Midazolam • Fentanil • Lidokain • Meperidin • Propofol D Lidokain Meperidin Propofol C B de Padua AI; Respir Med, 2004.
ATROPİN / SKOPOLAMİN / GLİKOPROLAT • Bronşiyal sekresyonları azaltmak ve vagal aktiviteyi baskılamak için… • Rutin olarak her hastada kullanılması önerilmemekte • Herhangi bir antikolinerjik ajanın • Sekresyon • Kanama • Desatürasyona yönelik olumlu bir katkı sağlamadığı • Atropin Proaritmojenik (taşikardi, glokom krizi) • Skopolamin Dezoryantasyon • Glikoprolat Üriner retansiyon Williams T; Chest, 1998. / Cowl CT; Chest, 2000. / Matot I; Respir Med, 2000. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
ASTIM BRONŞİALE & FOB • İşlemden 15 dakika önce • Nebülizasyon yolu • Beta-2 agonist • Beta-2 agonist ve antikolinerjik Wood-Baker R; Intern Med J, 2001.
İşlem Öncesi; • İntravenöz kanül • 2l/dk O2 nasal kanül (FEV1<1L ise mutlaka) • İşlem Süresi; • Arteryel oksijen satürasyonu • Kalp hızı ve ritmi • Kan basıncı • Acil servislerde, genel anestezi varlığında ve “derin sedasyon” mevcudiyetinde karbondioksit monitörizasyonu yapılmalı • İşlem Sonrası; • Arteryel oksijen basıncında yaşanan düşmenin işlem sona erdikten sonra yaklaşık dört saat daha sürmekte Jones AM; Chest, 2001. / Wood-Baker R; Intern Med J, 2001. Wang KP, Mehta AC, Turner JF; Flexible bronchoscopy, 2004. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
NONFARMAKOLOJİK YAKLAŞIMLAR Müzik Bronkoskopi Mekanı Triller N; Respiration, 2006.
MONITORS BI-PLANE DIGITAL PULSE FLUORO STENTS AUTOFLUORESCENCE ENDOBRONCHIAL ULTRASOUND MONITORS ARGON PLASMA COAG EPACS SUPERDIMENSION THORACOSOPY BALOONS CRYOTHERAPY ELECTROCAUTERY Herth FJF, AFB, EBUS, EUS, HRCT,OCT,or yet something else….
ÖZET (I) • Bronkoskopi Öncesi; • Detaylı bilgi ve yazılı onam • Hiperkapnik hastalarda sedasyondan kaçınılmalı ve oksijen çok dikkatle verilmeli • Asplenik, kapak protezi veya endokardit anamnezi varsa profilaktik antibiyotik • MI’dan altı hafta sonra bronkoskopi • Astımlı hastalara işlem öncesi bronkodilatör tedavi • KOAH’dan şüphelenilen hastalara SFT • Oksijen satürasyonu %93’den daha düşük veya FEV1<%40 ise AKG • TBB yapılmayacaksa sadece risk faktörü bulunan hastalarda trombosit sayımı ve/veya protrombin zamanı • Oral antikoagülanlar 3 gün önce kesilmeli veya düşük doz K vitamini verilmeli • Antikoagülanlara devam edilecekse INR<2.5 ve heparin başlanmalı • Hasta işlem öncesi 4 saat aç kalmalı ve 2 saat öncesinde sıvı gıda almamalı • İşlem öncesi damaryolu açılmalı ve odadan çıkana kadar yerinde bırakılmalı • Kontrendikasyon yoksa hastalar sedatize edilmeli • Bronkoskopi öncesi atropin rutin olarak yapılmamalı British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
ÖZET (II) • Bronkoskopi Esnasında; • Pulse oksimetre ile monitörizasyon • Oksijen satürasyonu %90’ın altında olan hastalara oksijen • Maksimum lidokainin 8.2 mg/kg’dır (%2’lik solüsyondan yaklaşık 29 ml) • Lidokain jel (%2’lik) nazal anestezi için spreye tercih edilmeli • İşlem sırasında en az miktarda lidokain kullanılmalı • Sedatifler artan dozlarda kullanılmalı • Fluroskopi lokalize akciğer lezyonlarında kullanılmalı • Asgari iki endoskopi asistanı -bunlardan biri kalifiye hemşire- bulunmalı • Ciddi kalp hastalığı anamnezi olan ve oksijen uygulanmasına rağmen hipoksisi devam eden hastalarda monitörizasyon düşünülmeli • Resusitasyon ekipmanı hazır bulunmalı British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
ÖZET (III) • Bronkoskopi Sonrası; • Akciğer fonksiyonları bozulmuş ve ağır sedasyonda oksijen • TBB’den bir saat sonra posteroanterior akciğer grafisi • TBB uygulanan hastalara yazılı ve sözlü bilgilendirme • İşlemden 24 saat sonrasına kadar araba kullanmama, dikkat gerektiren işlerden kaçınma ve kanuni bağlayıcılığı olan dokümanlara imza atmama • Riskli hastaların işlem sonrası bir geceyi gözlem altında geçirmeleri tercih edilmeli British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.
“NİÇİN” & “NASIL” • Hasta Neden Korkar / Çekinir? • %54’ü ağrı hissedebileceğinden • %18’i solunum güçlüğü yaşayabileceğinden • %8’i orofaringeal irritasyondan • %4’ü sedasyon ve enfeksiyondan • %3’ü hastalığı nedeni ile saptanacak bronkoskopi bulgularından… “Kendi Bedenlerimizle İlgili Özgürlüğümüze Tecavüz” (I. Illich) Poi PJ; Eur Respir J, 1998.
Son Söz Yerine… • Bronkoskopi hazırlığının en önemli kısmını, • hastanın komorbid hastalıklarına • ruhsal durumuna • eğitim düzeyine dikkat eden bir hekimin, • hastasının “niçin” ve “nasıl” sorularına yönelik ayrıntılı yanıtları oluşturmaktadır.