Girişimsel Radyoloji de Sedasyon ve Analjezi

1. 9. Girişimsel Radyoloji Yıllık Toplantısı Türk Girişimsel Radyoloji Derneği 20-23 Mart 2014 Antalya Girişimsel RadyolojideSedasyon ve Analjezi Prof. Dr. M. Halil Öztürk Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AB Trabzon

2. Tanımlar • Premedikasyon: girişimsel bir işlemden önce ortaya çıkması beklenen olumsuz tepkileri önlemek amacıyla belli ilaçların kullanılması • Sedasyon: irritabilite ve ajitasyonun azaltılması ve/veya baskılanması • Analjezi: ağrının ortadan kaldırılması (bilinç kaybı oluşmaksızın)

3. Hedefler • Premedikasyon: • Anestezik ihtiyacını azaltmak • Allerjik reaksiyonlara karşı profilaksi • Bulantı ve kusmanın önlenmesi • Sedasyonve Analjezi: • İşlem konforunu artırmak • Ağrı ve anksiyeteyi gidermek • Amnezi sağlamak • İşleme bağlı hemodinamik değişiklikleri minimale indirmek • Sempatik sinir sisteminin baskılanması  taşikardi ve hipertansiyonun önlenmesi • İşlemlerin başarısını artırmak • Hastayla kooperasyonu artırmak • Hastaya ait istemsiz hareketleri kontrol etmek • İşlem sonrası başlangıç bilinç düzeyine güvenli dönülmesini sağlamak

4. Sedasyonve Analjezi Sınıflama ve aşamalar: • Hafifsedasyon (anksiyolizis) • Ortaderecede sedasyon/analjezi (bilinçli sedasyon) • Derin sedasyon/analjezi • Genel anestezi

5. Hafifsedasyon • Anksiyolizis olarak da tanımlanır • Bilişsel fonksiyonlar ve koordinasyonun hafif kaybı vardır • Sözel uyaranlara normal cevap vardır • Havayolu açıklığı etkilenmez • Spontan solunum etkilenmez • Kardiyovasküler fonksiyonlar etkilenmez • Monitörizasyona ihtiyaç yoktur ?? (pediatrik hastalar hariç)

6. Ortaderecede sedasyon/analjezi • Bilinçli sedasyon olarak da tanımlanır • Bilinç düzeyi kontrollü olarak ve hafif derecede baskılanmıştır • Sözel komutlara tek başına veya hafif taktil uyarı ile birlikte uygun cevap alınır • Koruyucu refleksler (yutkunma, solunum) korunur • Havayolu açıklığı korunur • Spontan solunum yeterlidir • Kardiyovasküler fonksiyonlar korunur • Monitörizasyona ihtiyaç vardır

7. Derin sedasyon/analjezi • Bilinç baskılanmıştır • Sadece tekrarlayan veya ağrılı uyaranlara cevap vardır • Koruyucu refleksler kaybolabilir, • Havayolu açıklığını koruyamaz, girişim gerekebilir • Solunum desteği gerekebilir • Kardiyovasküler fonksiyonlar genellikle korunur • Kolaylıkla genel anestezi durumu oluşabilir

8. Genel anestezi • Kontrollü bilinç kaybı durumudur • Ağrılı uyaranlara cevap yoktur • Koruyucu refleksler tamamen kaybolmuştur • Havayolu açıklığı için sıklıkla girişim gerekir • Solunum desteği gerekir (spontan solunum yok) • Kardiyovasküler fonksiyonlar bozulabilir

9. ASA (American Society of Anesthesiology)’nın sedasyon/analjezi ve genel anestezi tanımı

10. ASA (American Society of Anesthesiology)’nın sedasyon/analjezi ve genel anestezi tanımı

11. Sedasyon ve analjezi • Kurallar: • Hasta seçimi: • Hangi hastaya biz sedoanaljezi verebiliriz ? • Hangi hasta için anestezi desteği istemeliyiz ? • Monitorize et • Özellikle solunum • Sedoanaljezide en önemli sorun  SOLUNUM DEPRESYONU • Yüzüstü yatan hastada risk artar • İlaçları düşük dozda ver + gerekirse düşük dozda ilaveler yap • Anestezistlerin verdiğinden de daha düşük dozda • İlaçları dilüe ederek yavaş enjeksiyonla ver  en az 3-5dk içinde • Maksimum dozun anestezistlerinkinden daha düşük olsun • Uyanmadan gönderme • İşlem sonrası en az 4 saat takip • İlaçların solunum depresyonu etkisi, sedoanaljezik etkiden uzun sürebilir !! • Gerekirse antidotla uyandır  sadece sedatifi geri çevir • Sedoanaljezi sürecini takip eden ayrı bir personel olmalıdır (ör: hemşire). Ancak sorumlu siz olmalı, kararları siz vermelisiniz

12. Sedoanaljezi öncesi değerlendirme • Hastanın yaşı • Çocuk ! • İleri yaş ! • Öykü • Özellikle KOAH • Fizik muayene • Özellikle ÜSYE ? • Açlık süresi

13. Sedoanaljezi öncesi değerlendirme“Öykü” • Önceki sedoanaljezilerde sorun ? • Geçmişteki tıbbi sorunlar • Respiratuar  özellikle KOAH • Kardiyak • Renal • Hepatik • Kullanılan ilaçlar • SSS’ne yönelik ilaç kullananlara dikkat  özellikle MAO inhibitörleri • Allerji öyküsü ve ilaç alerjileri • Uyku apnesi

14. Sedoanaljezi öncesi değerlendirme“Fizik muayene” • Vital bulgular • Kan basıncı • Kalp hızı • Solunum sayısı • SaO2 • Havayolu obstrüksiyon riski? • Büyük dil, kısa boyun, farinks ve larinksin durumu • ÜSYE • Nazal konjesyon? • Ral/ronkus? • Obez hasta ?? • İlaç dozu ayarında sorun • Geç etki: ilaçların yağ dokusunda birikmesi • Uzun etki: yağ dokusunda biriken ilacın salınımına bağlı

15. Sedoanaljezi öncesi değerlendirme“Açlık süresi”

16. ASAfizik durum sınıflaması: (ASA: American Society of Anesthesiology) I: Normal sağlıklı hasta II: Hafif sistemik hastalığı olan III: Hayatı sınırlamayan orta veya ciddi sistemik hastalık IV: Günlük hayatı sınırlayan, sürekli tedavi gerektiren ciddi sistemik hastalık V: Yaşam beklentisi olmayan ölümcül hasta VI: Beyin ölümlü hasta

17. ASAfizik durum sınıflaması: (ASA: American Society of Anesthesiology) I: Normal sağlıklı hasta II: Hafif sistemik hastalığı olan III: Hayatı sınırlamayan orta veya ciddi sistemik hastalık IV: Günlük hayatı sınırlayan, sürekli tedavi gerektiren ciddi sistemik hastalık V: Yaşam beklentisi olmayan ölümcül hasta VI: Beyin ölümlü hasta

18. Hasta seçimi • Türk Anestezi ve Reanimasyon Derneği, 2005, “Ameliyathane-dışı anestezi uygulamaları” Kılavuzu, anesteziyolog-dışı hekimlerin aktiviteleri • ASA Class I hastalarda, minimal ve orta derecede sedasyon • Temel yaşam desteği ve erken defibrilasyon eğitimi almış olmaları gerekli

19. Yöntem: Sadece sedasyon Sadece analjezi Sedoanaljezi Kriterler: Hastayı takip imkanı Günübirlik Yatan İşlem tipi: Elektif  şartları zorlama Acil Tahmini işlem süresi İşlemde beklenen ağrı düzeyi Sosyokültürel düzey Sedoanaljezide yöntem ve seçimi için kriterler

20. Donanım • Oksijen kaynağı • Havayolu gereçleri • Airway, laringoskop takımı, ambu, laringeal maske, endotrakeal tüpler • Aspiratör ve uygun boyutta sondalar • Monitörler • Steteskop, EKG, tansiyon cihazı, nabız (puls) oksimetre, kapnografi • İlaçlar: • Yaşam desteği için gerekli ilaçlar: adrenalin, atropin, bronkodilatörler • Antidotlar: flumenazil (anexate), nalokson • Defibrilatör

21. Monitörizasyon • Nazal oksijen kanulu veya maskesi takılır • Oksijen desteği • Nabız (puls) oksimetre • Oksijen saturasyon takibi • Tansiyon cihazı bağlanır • Kan basıncı takibi • EKG elektrodları bağlanır • EKG takibi

27. Monitörizasyon • Kapnografi (ETCO2basıncı) • Güncel • Solunum depresyonunu daha erken aşamada gösteriyor • >50mmHg  aşırı sedasyon

28. Premedikasyon • Girişimsel radyoloji hastalarının premedikasyonu için kokteyl • Antihistaminik (H1 bloker): • Avil (feniramin) 1 ampul (=50mg/2mL) veya • Benison (difenhidramin) 2 ampul (=20mg/2mL X 2 = 40mg) • Antiemetik • Metpamid (metoklopramid) 1 ampul (=10mg/2mL) veya • Zofran (ondansetron) 1 ampul (4 mg/2ml) • H2 bloker: • Ulcuran (ranitidin) 1 ampul (=50mg/2mL) veya • Ranitab (ranitidin) 1 ampul (=50mg/5mL) karıştırılıp SF ile 20cc’ye sulandırılır, IV yavaş olarak (3-5dk içinde) puşelenir NOT: Emedur (Trimetobenzamid), IV verilmez

29. Hatırlatma:Premedikasyon hedefleri • Anestezik ihtiyacını azaltmak • Allerjik reaksiyonlara karşı profilaksi • Bulantı ve kusmanın önlenmesi

30. Premedikasyon • Antihistaminik • Sedatif yan etkisi güçlü olanlar tercih edilmeli  sedasyon ilaçlarıyla sinerji • Allerjik reaksiyonlara karşı profilaksi (H1 blokaj) • Solunumu stimüle eder • Sedasyon için kullanılan diğer ilaçların solunumu deprese edici etkisini antagonize eder • Metpamid (metoklopropamid): • Diğer ilaçların oluşturabileceği bulantı ve kusmayı önler • Peristatizmi hızlandırdığından oluşabilecek olası aspirasyonları önleyebilir • Sedatif etkili  antiemetik etkisine ilaveten • Ters etki: ajitasyon • Dopaminerjik yolla etkileşir  parkinsonizmde dikkat • Zofran (ondansetron): • Diğer ilaçların oluşturabileceği bulantı ve kusmayı önler • Kalın barsaktan geçiş süresini artırır ve kabızlığa neden olabilir • Metoklopropamidin ters etkisinden kaçınmak için alternatif olarak kullanılabilir. • Ranitidin: • Hastaların stresi nedeniyle oluşabilecek mide problemlerini önlemede yararlı • Allerjik reaksiyonlara karşı profilaksi (H2 blokaj)

31. Premedikasyon • Anaflaktik reaksiyona önlem • Steroidler ve antihistaminiklerle premedikasyon: • Antihistaminik • İşlemden 1 saat önce • Difenhidramin, 50mg, IV • Steroid • İşlemden 24, 12 ve 2 (veya 12, 6 ve 1) saat önce • Prednizolon (deltacortril 5mg’lık tb), 50mg, oral • Toplam 150mg • İşlemden 30 dk önce IV 100mg prednizolon verilmesi tartışmalı?? • Mide koruyucu vermeyi unutma !!  Ör: Lansoprazol

32. Hasta hazırlığında dikkat !! • Uzun süreli açlığa bağlı dehidratasyon kontrast madde nefropatisi için risk oluşturur • Gözlem odasında işlemi bekleyen hastalarınızı IV hidrate etmeyi ihmal etmeyin!!! • Hasta diyabetikse verilecek sıvı  1/5 nötralize mayi: • 500cc %5 dekstroz (25gr glukoz) içine 5 ünite insülin konur, saatte 100cc gitmesi sağlanır. • 1/5 nötralize mayi = 1ünite insülin/5gr glukoz • %5 dekstroz = 5gr glukoz/100cc sıvı

33. Sedasyon Benzodiazepinler Antihistaminikler Kloral hidrat Analjezi Opioidler Sedasyon + analjezi IV anestezikler Propofol Ketamin Antidotlar: Flumenazil (anexate) Benzodiazepinler için Nalokson Opioidler için Sedasyon ve analjezi ilaçları • Not: Sedatif ilaçların analjezik etkisi yok, ancak analjeziklerin (özellikle opioidlerin) hafif sedatif etkileri var

34. Benzodiazepinler • Analjezik etki yok • Sedatif, Anksiyolitik, Amnestik (antegrat) • SSS depresyonu • Kardiyorespiratuar etki genelde hafiftir

35. Benzodiazepinler • İstenmeyen etkiler  doza bağlı • SOLUNUM DEPRESYONU • Bolus dozlar riski artırır • Önlem: • Monitorize et • Düşük dozda başla, düşük dozda ilaveler yap • İlacı dilüe et, yavaş ver (3-5dk) • Üst havayolu obstrüksiyonu • Hipotansiyon • Konfüzyon • Koma • Venöz tromboz ve flebit

36. Benzodiazepinler • Ters etki: • Ajitasyona neden olabilir  Sedasyon yerine • Tanı: • Doz artırmaya rağmen anksiyolizis elde edilemez • Tedavi: • İlacı geri çevir (antidotu ile) • Farklı bir ajanla sedasyon yap

37. Benzodiazepinler • Duyarlılık hastaya göre değişiyor • Etki hızı değişken • Etki süresi değişken • Etki dozu değişken • Yaşlılarda postprosedürel reziüdüel etki olasılığı (+) → Solunum depresyonu riski ↑ • Alkoliklerde ve kronik sedatif/narkotik ilaç kullananlarda etki sınırlı • Dopaminerjik yolla etkileşir: Parkinsonizmde kullanırken dikkat • Simetidin (ancak ranitidin değil) midazolamın klirensini azaltır.

38. Benzodiazepinler • En sık kullanılanlar • Kısa etkili • Midazolam • Orta etkili • Diazepam • Uzun etkili • Lorazepam • Antiodot: Flumenazil

39. Midazolam • Dormicum (Roche) • Ambalaj: • 1 ampul = 5mg/5mL, (İV/İM/rektal) • 1 ampul = 15mg/3mL, (İV/İM) • 1 ampul = 50mg/10mL, (İV) • En sık kullanılan benzodiazepin • Hızlı etkili: 2-4 dk • Kısa etkili (hızlı uyanma): • Etki süresi: 30-60 dk • Solunum depresyonu riski düşük

40. Midazolam • Doz: • IV doz: 0,05-0,15 mg/kg • IM doz: 0,05-0,15 mg/kg • Oral / rektal doz: 0,5-0,75 mg/kg (30dk sonra etki) • Pratikte: • 1 mg, IV, 50kg hasta için başlangıç dozu • 5mg/5mL’lik ampulden 1cc • Aynı doz cevaba göre tekrarlanabilir. • Maksimum doz: 5 mg (nonanestezistler için) Not: ilacı 10-20cc SF ile dilüe ederek yavaş enjeksiyonla (3-5dk) ver

41. Flumenazil • Anexate (Roche) • Ambalaj: • 1 ampul=0,5mg/5mL, (İV) • 1 ampul=1mg/10mL(1cc=0,1mg), (İV) • Benzodiazepinlerin antidotu • Öz. solunum depresyonu geliştiğinde • Doz: • 0,1-0,2mg (0.01 mg/kg), IV başlangıç dozu • Aynı doz cevaba göre 1-2dk’da bir tekrarlanabilir. • Maksimum doz: 1mg (0.05 mg/kg) • Pratikte: • Her 1mg midazolam için 0,1mg flumenazil • 0,5mg/5mL’lik ampulden 1cc • Etki süresi: 20-30dk • Antagonize ettiği benzodiazepinden daha kısa olabilir • Hasta 2-4 saat takip edilmeli

42. Kloral hidrat • Analjezik etki yok • Sedatif, hipnotik • Çocuk sedasyonunda tercih ediliyor, ileri yaşta etkinliği azalıyor • Etkisi zaman alıyor, uzamış uyku hali şeklinde görülüyor • Etkinin başlaması:15-60 dk • Etki süresi: 10-24 saat • %70 stabil olmama, işlem sırasında uyanıyor • Ters etki:Paradoksal ajitasyon • İstenmeyen etkiler: • İştahsızlık, Kusma • Geç solunum depresyonu • Türkiye’de preparatı yok • Doz: 50-75 mg/kg, 2 g/gün, Oral

43. Opioidler • En sık kullanılanlar • Kısa etkililer • Fentanil • Alfentanil • Uzun etkililer • Morfin • Meperidin / petidin (dolantin) • Antiodot: Nolokson

44. Opioidler • Kuvvetli analjezik • Hafif sedatif • Benzodiazepinlerle sinerjistik etki  gerekli sedatif ilaç dozu azalır • Gİ kanal, nazal mukoza, subkütan ve IM emilimleri iyi • Gİ yoldan absorbsiyon  %80 • Ters etki: • Disfori’ye neden olabilir  öfori yerine

45. Bulantı, kusma Bradikardi Myozis Düz kaslarda spazm Oddi sfinkterinde spazm: Biliyer kolik GÜS düz kaslarında spazm: İdrar retansiyonu GIS motilitesini azaltır Gastrik boşalma yavaşlar Konstipasyon Histamin salınımı Kaşıntı Hipotansiyon Bronkokonstrüksiyon Morfinde daha sık Gerçek bir allerji değil Antidotu (nalokson) ile tedavi edilebilir Opioidler“İstenmeyen etkiler”

46. Opioidler“İstenmeyen etkiler” • SOLUNUM DEPRESYONU: • Benzodiazepinlerle sinerjistik etki  riski artırır • Önlem: • Monitorize et • Düşük dozda başla, düşük dozda ilaveler yap • İlacı dilüe et, yavaş ver (3-5dk)

47. Fentanil • Fentanyl Citrate (Abbott) • Ambalaj: • 100 µg/2 mLx10 ampul • 500 µg/10 mLx1 flakon • 1000 µg/20 mLx1 flakon. • Fentanyl-Janssen (Janssen-Cilag) • Ambalaj: • 100 µg/2 mLx50 ampul • 500 µg/10 mLx50 ampul • Fentanyl lollipop (20-25 μg/kg) • Oral transmukozal yolla kullanım • Durogesic (Janssen-Cilag) transdermal fentanil flaster • Kronik ağrı tedavisinde • Dağılım hızı 25-100 μg/saat

48. Fentanil • En sık kullanılan opioid • Hızlı etkili: 2-4 dk • Kısa etkili (hızlı uyanma): • Etki süresi: 30-60 dk • Güçlü etkili: • Morfinden 50-80 kat daha güçlü • Meperidin / petidin’den 500 kat daha güçlü • Kardiyak ve solunum depresyonu riski düşük • KC ve böbrek bozukluklarında diğer opioidlere göre daha güvenli • Bulantı daha az görülür

49. Fentanil • Doz: • Başlangıç dozu: 1-2 µg/kg, IV • Tekrarlama dozu: 1 µg/kg, IV • Pratikte bu dozlar yarıya düşülür (Benzodiazepinlerle sinerjistik etki) • 25 µg, IV, 50kg hasta için başlangıç dozu • 100µg/2mL’lik ampulden 0,5cc • Aynı doz cevaba göre tekrarlanabilir. • Maksimum doz: 100µg (nonanestezistler için) Not: ilacı 10-20cc SF ile dilüe ederek yavaş enjeksiyonla (3-5dk) ver

50. Fentanil • Kas rijiditesi • Toraks kompliyansında azalma (tahta göğüs) • Pozitif basınçlı solunum da yaptırılamayabilir • Glottisin kapanması • Ventilasyon güçlüğü • Ekstemitelerde tonik, el ve ayaklarda klonik hareketler • Hızlı enjeksiyon rijidite olasılığını arttırır: • Önlem: yavaş enjeksiyon (3-5dk) • Solunum depresyonu etkisi analjezik etkisinden daha uzun sürebilir (4 saat)