La contraception par Dispositif Intra-Utérin DIU = Strérilet 4éme année Ben Feki Hamza Ben Fraj Salma Ben Kacem M

1. La contraception par Dispositif Intra-UtérinDIU = Strérilet4éme annéeBen Feki HamzaBen Fraj SalmaBen Kacem Maha Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

2. Le DIU, qu’est-ce que c’est ? Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

3. Un DIU est une méthode contraceptive d'action prolongée et très efficace destinée à être utilisée pendant plusieurs mois ou années. C'est un petit dispositif inséré dans l‘utérus par le vagin pour prévenir la fécondation et la nidation. Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

4. Quels sont les types de DIU disponibles ? Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

5. DIU DIU inertesDIU Actifs Rarementutilisés de nos jourscarDIU enDIU mauvaisetolérancecuivrebioactif Exemple: Boucle de Lippes Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

6. Les DIUactifs • Les DIU en cuivre: Largementutilisésdans le monde. Avantages: -Petit volume -Insertion facile -Large duréed‘action (7-10 ans) ( En Tunisie, Copper T 380 A) Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

7. Les DIUbioactifs/auxprogestatifs:Libérent la progestérone  Avantages: -Efficacité +++ -Moinsd‘effetsindisérables ( saignement et douleurs)  Indications: -Anémie -Dysménorrhée (la progestéroneempéche la contraction utérinecequidiminue les douleurs) -Ménorragies Exemples: Progestasert®, Levonova®, Mirena®+++ (disponible en Tunisie, libéreLevonorgestrel) Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

8. Quels sont les mécanismes d’action du DIU ? Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

9. Mode d‘action • Action généralecommune à tout type de DIU: - Réactioninflammatoire: Tous les DIU provoquent dans l'endomètre une réponse inflammatoire stérile dans la cavité utérine. Cette "réaction à un corps étranger" est toxique pour les gamètes, principalement les spermatozoïdes, et empêche ceux-ci de parvenir aux trompes de Fallope. Ainsi qu’un effet anti-nidatoire, par création d’une couche isolante entre l’œuf et l’endométre. - Perturbation de la maturation de l’endométre: Asynchronisme entre l’état de l’endométre et le moment de l’implantation. Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

10. Le role de cuivre: Le cuivrepotentialise la réactioninflammatoire et créedansl‘utérus ,unenvironnementspermicide“. • Le role de la progestérone: La progestérone provoque l’épaississement de la glaire cervicale, ce qui empêche les spermatozoïdes de gagner l’utérus. Il diminue aussi l'épaisseur de l‘endomètre, le rendant impropre à nidation. Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

11. Quelles sont les indications du stérilet? Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

12. Le stérilet est indiqué : * chez la femme qui a déjà des enfants.* qui oublit fréquemment sa contraception orale ou locale.* dans certaines contre-indications à la contraception hormonale. Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

13. Quelles sont les principales Contre-indications ? Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

14. Les CIabsolues: • Saignement vaginal d'étiologie non diagnostiquée. • Grossesse (confirmée ou suspectée). • Malformations ou déformations congénitales ou acquises de l'utérus ou du col de l'utérus. (risque de perforation et grossesse). • Fibromyomes utérins de grande taille ou multiples. (risque de saignement et infection). • Hyperplasie endométriale. • Infection génitale hautes. • Maladie maligne du corps ou du col de l'utérus. Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

15. Les CIabsolues: • MST • Avortement septique dans les 3 derniers mois. • Maladie inflammatoire pelvienne (MIP) active ou antécédents de MIP récidivantes. • Allergie au cuivre, maladie de Wilson (intoxication hépatique au cuivre) {pour les diu en cuivre} • Cardiopathie valvulaire ( risque d’endocardite d’Osler). • Trouble de la coagulation. • Polypes endo-utérins. Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

16. Les CI relatives: • Anémie ou antécédents de saignements utérins excessifs. • Femme à risque: Partenaires sexuels multiples, antécédents de GEU ou présence de facteurs prédisposants tels qu'une salpingite, une endométrite ou une péritonite pelvienne. • Cicatrices utérines provenant d'une intervention chirurgicale antérieure autre qu'une césarienne ou d'une perforation antérieure de l'utérus. • Traitement intensif au long cours par des corticostéroïdes ou par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (risque de grossesse par action anti-inflammatoire) ou par les anticoagulants. • Le post-partum: utérus mou, col ouvert, risque d’infection, d’expulsion, de perforation. • La nulligeste. Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

17. Les CItemporaires • Infectiongénitalebasse: vaginite, cervicite. • Diabète mal équilibré: risqueinfection et décompensationacido-cétosique. Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

18. Insertion du DIU:Quand l’insertion peut-elle se faire ? Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

19. Le moment de l‘insertion: • Pose au cours ou en fin des règles (4 éme et 6 éme jour car col ouvert et certitude d’absence de grossesse). • Peut être placé immédiatement après une IVG ou après un accouchement, même par césarienne mais complications + fréquentes. • En général, attendre le retour de couches après un accouchement normal et 6 mois après une césarienne. Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

20. Techniqued’insertion Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

21. Examen gynécologique et frottis pour éliminer des contre-indications. • TV pour connaître l’orientation de l’utérus (anté ou rétroversé). • Mise en place du spéculum et désinfection cervico-vaginale. • Pose d’une pince de Pozzi sur la lèvre antérieure du col Pour tracter l’utérus afin de mettre le col dans l’axe du corps utérin. • Hystérométrie : (évaluer la forme, les dimensions, la sensibilité de l’utérus). Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

22. Introduction douce de l’inserteur jusqu’au fond utérin (sensation de butée). • Retrait de l’inserteur en fonction du modèle. • Section des fils à 3 cm de l’orifice externe du col. Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

23. Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

24. Les incidents possibles lors de la pose sont : • Douleurs à type de crampes ou de contractions, surtout chez les anxieuses. • spasme du col. • malaise vagal, surtout chez les anxieuses. • Un accident rare : la perforation souvent isthmique Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

25. Quel est le calendrier des visites de suivi après l’insertion du DIU ? Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

26. Contrôlerégulier: la femmeconsulteaprèsunmois, 3 mois, 6 mois, 1 ans • Signesalarmants: -Retard de réglesouautressignes de grossesse. –Saignement en dehors de réglesou post- coital. -Douleurs abdominales. -Dyspareunie. -Leucorrhées -Absence de fil de stérilet(migrationdans la cavité abdominale, utérine ou expulsion). -Fiévre -Sentir la partiedure du stériletlors de la vérification du DIU. Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

27. Il fautinformer la femme de la durée de l‘éfficacité de stérilet: -DIU au cuivre: 4-8 ans -Progestasert: 18 mois -Mirena: 5 ans Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

28. Y a-t-il des raisons médicales qui justifient le retrait du DIU ? Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

29. Il y a lieu de retirer le DIU si : • La femme en fait la demande. • La survenue de grossesse sur stérilet. (1 grossesse / 1200 cycles menstruels) • La durée d’efficacité du DIU a atteint sa limite. • La survenue de complications. Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

30. Quelles sont les principales complications des DIU ? Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

31. Ennuis mineurs • Douleurs pelviennes à type de contractions • Leucorrhées exacerbées par la présence du DIU et de son fil • Dysménorrhée : par concentration élevée en prostaglandines, avec les DIU au cuivre ; proposer des AINS (Antadys®, Ponstyl®). En cas d’échec on peut proposer un DIU au lévonorgestrel. • Hémorragies: Inconvénient le + fréquent. Soit une augmentation du volume ou de la durèe des règles (ménorragies) +++, soit apparition de saignements intermenstruels (Spotting, métrorragies). Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

32. Les complications majeures • Expulsion: Taux d’explusion < 5 % des femmes après 1 an d’utilisation, survient le + souvent dans les 3 premiers mois après la pose. Passe inaperçue 1 fois sur 5. Diagnostic : disparition des fils repères ou fil anormalement long dans le vagin, confirmation par échographie. Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

33. Les complications majeures • Perforation: Rare : 1,2 ‰. Liée à :• l’inexpérience de l’opérateur. • l’introduction en force. • Des causes utérines : fragilisation du myomètre par des grossesses multiples et des césariennes, utérus très antéversé ou rétroversé, utérus hypoplasique. La perforation est généralement contemporaine de l’insertion. Elle provoque alors de douleurs vives. Diagnostic clinique: disparition des fils. Echographie voire ASP pour localiser le DIU. Traitement : ablation du DIU: Sous hystéroscopie en cas de perforation incomplète. Sous cœlioscopie, voire laparotomie en cas de perforation complète (à discuter). Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

34. Infection génitale: * Complication la + grave du fait du risque de stérilité. -Fréquence : 3 à 9 %. -Populations à risque : femmes jeunes (< 25 ans), nulligestes, ayant des rapports sexuels fréquents avec des partenaires différents. * Phase de début : • Signes discrets (algies pelviennes, fébricule, métrorragie),Glaire infectée, leucorrhées malodorantes, • retrait du DIU avec mise en culture : association de germes fréquente • Traitement : antibiothérapie (Augmentin* + Oflocet*), * Phase d’état : salpingite, abcès tubo-ovarien, pelvipéritonite Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

35. GEU: Le stérilet augmente un peu le risque de grossesse extra-utérine par le biais des infections tubaires. • Stérilité secondaire: par le biais de séquelles des infections tubaires qui peuvent, dans de rares cas, si elles sont traitées avec retard, entraîner une obstruction des trompes et donc une baisse de la fertilité. C'est une des raisons qui expliquent que le stérilet ne doit pas être posé chez une femme qui n'a pas eu d'enfant. Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

36. Échecs : grossesse(0.3 à 2 %) La patiente doit être prévenue du risque de grossesse intra-utérine (et extra-utérine), quel que soit le type de stérilet et doit donc consulter rapidement en cas de troubles du cycle(aménorrhée, métrorragies). Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

37. Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012

38. Merci Service Gynécologie-Obstérique CHU Hached Sousse 2011/2012