OPACITE ET MASSE INTRA-THORACIQUE Orientation diagnostique Michel PANUEL / Pascal THOMAS

1. OPACITE ET MASSE INTRA-THORACIQUE Orientation diagnostique Michel PANUEL / Pascal THOMAS Définition: Opacité terme radiologique témoignant de l’existence d’un processus anormal absorbant les rayons X. PLAN DU COURS 1. Circonstances du diagnostic 2. Moyens du diagnostic 3. Opacité d'origine parenchymateuse A. Le nodule pulmonaire B. Les opacités systématisées (atélectasies et comblement alvéolaire) Le syndrome alvéolaire (C. Les opacités parenchymateuses infiltratives Le syndrome interstitiel Non traité) 4. Opacité d'origine médiastinale 5. Opacité d'origine pleurale

2. Circonstances du diagnostic (I) • Découverte fortuite • Médecine du travail, • cliché pré-anesthésique (+ 55 ans), • Scanner thoracique

3. Circonstances du diagnostic (II) • Signes d'appel sur l'appareil respiratoire • Toux chronique sèche ou productive • Hémoptysie • Douleur thoracique • Dyspnée permanente ou paroxystique • Syndrome de compression médiastinale • (arbre respiratoire, syndrome cave supérieur, syndrome cave inférieur, syndrome de compression nerveuse phrénico-récurrentielle ou radiculaire), • Syndrome digestif (dysphagie)

5. Signes en rapport avec: . une circulation collatérale . un syndrôme cave supérieur

6. Syndrôme cave supérieur

7. Circonstances du diagnostic (III) • Bilan d'une altération de l'état général (asthénie, amaigrissement) • Bilan d'une fièvre au long cours • Bilan d'une affection déjà connue (exposition à l’amiante, tumeur maligne, traumatisme) • Devant des signes extra-thoraciques (dysthyroïdie, HTA...°)

8. 2. Moyens du diagnostic (I) • 1)l'imagerie • . Les clichés simples (face, profil G) • . L'échographie transpariétale ou endo-oesophagienne • . Le scanner examen de référence • . La tomographie par émission de positons (TEP) • . (L'angiographie artérielle ou veineuse) • . (L'imagerie par résonance magnétique)

9. 2. Moyens du diagnostic (II) • 2) l'endoscopie • . Les endoscopies "médicales" : fibroscopie trachéo-bronchique, oesophagienne • . Les endoscopies « chirurgicales »: médiastinoscopie, thoracoscopie • 3) la biologie • . Contexte infectieux • . Masse médiastinale (alpha-fœto-prot…)

10. Dossier 1

11. Cas n°1. 60 ans, découverte fortuite sur RT d’une anomalie en projection de l’apex gauche

12. Le nodule pulmonaire • Opacité arrondie de moins de 3cm • S'assurer qu'il s'agit bien d'un nodule pulmonaire • Eliminer ce qui est pariétal, osseux ou pleural • Différencier les nodules bénins des nodules malins • Les armes sont / ordre croissant: • le scanner, • le TEP-scan, • la ponction biopsie transpariétale, • la thoracoscopie, la thoracotomie.

13. Le nodule pulmonaire • Apprécier les caractéristiques du nodule (scanner et TEP) • Taille, siège • Caractère unique ou multiple • Contours: réguliers, nets ou spiculés, irréguliers et/ou flous • Contenu : • liquidien, • avec bronchogramme ou alvéologramme aérien, • avec calcifications, • excavation par destruction parenchymateuse • Ancienneté de l'image si clichés anciens disponibles. • Activité métabolique (TEP-scan)

14. Le nodule pulmonaire • En faveur de la bénignité • Nodule qui est stable sur deux ans • Calcifications: en "pop-corn" (hamartochondrome), centrales (granulome infectieux séquellaire), curvilignes (granulome infectieux séquellaire) • Présence de graisse au sein du nodule (densité inférieure à -100 UH) • Contenu exclusivement liquidien • Pas de fixation au TEP-scan

15. Le nodule pulmonaire • Conduite à tenir devant un nodule pulmonaire de découverte fortuite lors d’un scanner • Taille > 8 mm  PET-scan ou à défaut scan à 3 et 6 mois • Taille ≤ 4 mm si patient « à risque » scan à 6 et 12 mois, sinon rien • 4 mm < Taille ≤ 8 mm suivi scanner +/- rapproché selon « risque » ou non • Si stabilité à 12 mois  stop • Si unique et croissance  chirurgie

16. Causes principales des nodules isolés Tumeur Maligne Carcinome pulm primitif Métastase solitaire Tumeur carcinoide Tumeur bénigne Hamartochondrome Infection ou inflammation Granulome tuberculeux ou mycotique Abcès Parasitose (kyste hydatique) Granulomatose de Wegener Vasculaire Hématome, infarctus Congénital Kyste bronchogénique, atrésie bronchique, séquestration Pseudo-nodule Malformation artérioveineuse Atélectasie par enroulement Anomalies pleurales…. Anomalies pariétales

17. Dossier 1 suite

19. Diagnostic ana-path: Adénocarcinome

20. Autres exemples Découverte fortuite: 5,4 mm  suivi Nodule calcifié (tuberculome)

21. Scan >> RT Nodules multiples Métastases (« lâcher de ballons ») Granulomatoses…

22. Dossier 2

23. Cas n° 2 Homme de 20 ans, admis aux Urgences pour dyspnée fébrile (39°). Leucocytose avec polynucléose, VS élevée. Aurait eu un traitement antibiotique

25. Les opacités systématisées (comblement alvéolaire et atélectasies) • .Opacité systématisée par comblement alvéolaire • Pneumonie franche lobaire aiguë avant tout autre diagnostic (clinique ++) • Rappel sur le syndrome alvéolaire • .Opacités de densité hydrique, à limites floues • .Confluence des opacités • .Systématisation des opacités (non obligatoire) • .Bronchogramme aérien et alvéologramme aérien • .Répartition en ailes de papillon (non obligatoire)

26. Principales étiologies des syndromes alvéolaires • Causes infectieuses • Pneumonies bactériennes • Pneumopathies virales et à germes apparentés • Tuberculose • Mycoses • Parasitoses • Causes néoplasiques • Cancer bronchiolo-alvéolaire • Lymphome pulmonaire • Autres • Œdème pulmonaire • Maladie des membranes hyalines • Inhalation • Hémorragie pulmonaire • Infarctus pulmonaire • Pneumonie à éosinophiles • Protéinose alvéolaire • COP…

27. Dossier 2 suite

28. Diagnostic: PFLA Amélioration clinique sous trt AB bien conduit Radio normale un mois après

29. Dossier 3

30. Cas n°3 Homme de 58 ans. Tabagique. Apparition d ’une dyspnée progressive. thorax de face, scanner

31. Atélectasie du LSG RT réduction volume pulmonaire G déplacement médiastin effacement bord G médiastin Scan en + aspect du « S » de Golden = atélectasie + masse hilaire Endoscopie  diagnostic

32. Atélectasies • Obstruction bronchique • Atélectasie passive par compression extrinsèque • [ Atélectasie par perte de surfactant • Atélectasie par enroulement ] • Obstructions bronchiques proximales • Sténoses tumorales • Carcinome bronchique primitif • Tumeurs bénignes • Sténoses Inflammatoires • Tuberculose, Post-infectieuses • Autres causes • Impactions mucoïdes • Corps étranger (nourrisson ++) Compression extrinsèque Adénopathies (tuberculeuses, inflammatoires, tumorales) Tumeurs médiastinales Anévrysme de l'aorte, grosse OG Scoliose sévère

33. Atélectasie: Chez l'adulte, toujours penser au cancer, chez le nourrisson, au corps étranger inhalé. Autres causes…

34. Dossier 4

35. Cas n°4 Homme de 62 ans. Antécédents de primo-infection tuberculeuse. Tabagique. Admis pour hémoptysie (un épisode).

36. Causes principales des masses uniques Tumeur Maligne Carcinome pulm primitif Infection ou inflammation Granulome tuberculeux ou mycotique Abcès Parasitose (kyste hydatique) Vasculaire Hématome, infarctus Congénital Kyste bronchogénique, atrésie bronchique, séquestration Pseudo-masse Atélectasie par enroulement Anomalies pleurales…. Anomalies pariétales

37. Dossier 4 Suite Endoscopie  diagnostic de tumeur bronchique maligne Décrire le bilan d’extension

38. Dossier 5

39. Cas n°5 - Homme de 60 ans. Admis pour hémoptysie, pas de fièvre. Tabagique.

40. mémo « CAVITE » Cancer Autoimmun (Wegener, poumon rhumatoide) Vasculaire (infarctus /embolie septique) Infection (abcès, mycose, TB, Echinococcus) Trauma Enfant = congénital (séquestration, kyste bronchogénique)

41. Dossier 5 Suite Diagnostic: tumeur maligne excavée + ganglion médiastinal

42. mémo Présentations radiologiques du K du poumon Nodule Masse hilaire ou périphérique Masse périphérique excavée Atélectasie (conséquence obstr) Foyer de condensation parenchymateuse (K Bronchiolo- alvéolaire)

43. Dossier 6

44. Cas n°6 Homme de 66 ans. Pas de SF respiratoires. Anémie modérée.

46. Dossier 6 Suite Masse médiastinale antérieure + adénomégalies Discuter les étiologies des masses médiastinales antérieures de l’adulte Diagnostic ana-path: thymome malin

47. Dossier 7

48. Cas n°7 - Femme de 26 ans. Bon EG. Toux sèche. Pas de fièvre. Pas de syndrome inflammatoire. Thorax: élargissement du médiastin avec gros hiles Scanner avec injection de PdC iodé Coupes en fenêtre parenchymateuse normales

49. Dossier 7 Suite Adénomégalies médiastinales et hilaires Discuter les étiologies des adénomégalies et des masses du médiastin moyen Diagnostic : Sarcoïdose

50. Opacité d'origine médiastinale • Mise en place anatomique • - le médiastin antérieur • supérieur, de l'orifice supérieur du thorax à la crosse de l'aorte • moyen, de la crosse de l'aorte à la carène (loge thymique) • inférieur, de la carène au diaphragme, • le médiastin moyen • - le médiastin postérieur