Que faire face à un traitement antibiotique inefficace ?

1. Que faire face à un traitement antibiotique inefficace ? Renaud Verdon Maladies Infectieuses CHU de Caen

2. Suppose de savoir ce que l’on traite • infection documentée vs antibiothérapie empirique • antibiothérapie empirique vs antibiothérapie aveugle • Intérêt de critères de jugement évolutifs et objectifs • marqueurs de l’inflammation • mais aussi acidose, insuffisance rénale, etc... • Persistance ou réapparition d’un critère évolutif de l’infection en cours de traitement

3. Fièvre non infectieuse • Pathologie sous-jacente • Réaction inflammatoire • SDRA • tuberculose • Maladie thrombo-embolique • Allergie

4. Immune Restoration Syndrome (IRS) • Définition : • Réapparition ou aggravation de manifestations inflammatoires sous traitement spécifique lors de la restauration immunitaire sous HAART. • Pathologies sous-jacentes: • « infectieuse »: virale (HHV8, JCVirus, CMV?, HSV1…), mycobactéries, parasites (cryptocoque, toxoplasmose, pneumocystose)… • « dysimmunitaire»: sarcoïdose, Lupus, thyroïdite auto-immune, cryo-globulinémie.. • TB-IRS • Fréquence 35%-45% • Gravité liée à localisation • Facteurs favorisants?  • HAART • CD4 < 200 ? • TB disséminée • Susceptibilité génétique? A Bourgarit et B. Autran

5. Fièvre médicamenteuse • Présentation: • bonne tolérance, bradycardie relative, rash • amélioration du foyer infectieux initial • hyperleucocytose, éosinophilie, P. Alc, transam. • Médicaments • anti-comitiaux, antibiotiques, anti-hypertenseurs, psychotropes, diurétiques • Régression à l’arrêt du médicament (T1/2 +++)

6. Infection documentée • Correctement documentée ? • hémoculture à St. coagulase négative • colonisation de surface d ’une escarre • infection urinaire à Candida spp. • etc… • Valeur du prélèvement ? • orifice fistuleux • aspiration bronchique

10. Flore cutanée du sujet sain CGP aérobie anaérobie BGN aérobie BMR

11. CGP aérobie sujet hospitalisé anaérobie BGN aérobie BMR

12. Que prélever ? CGP aérobie anaérobie écouvillon BGN aérobie chirurgie BMR ponction aspiration

13. CGP aérobie Ex: infection à St. aureus avec ostéite anaérobie BGN aérobie écouvillon BMR chirurgie ponction aspiration so

14. Infection documentée (2) • Antibiothérapie inadaptée • pharmacodynamie: • retour à l’antibiogramme: erreur de lecture, d’interprétation ? • pharmacocinétique • posologie? • voie d’administration? • Durée de traitement insuffisante

15. Infection documentée (3) • Paramètres biologiques de monitorage de l’antibiothérapie • CMI • (CMB) • (PBS) • dosages d’antibiotiques

16. Infection documentée (4) • Collection non draînée • Matériel étranger

17. Infection documentée (5) • Sélection d’un micro-organisme résistant: • P.aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., pas de monothérapie par bêta-lactamines ou fluoroquinolones (stade initial/inoculum) • St. aureus, pas de monothérapie par fluoroquinolone, fosfomycine, rifampicine, acide fusidique

18. so so so Sélection d ’un St. aureus résistant à l’acide fusidique en monothérapie Mutant résistant à l’acide fusidique 1/107 Mutant résistant aux fluoroquinolones 1/107 Mutant résistant à la rifampicine 1/107 Traitement par acide fusidique en monothérapie, amélioration transitoire Infection à St. aureus résistant à l’acide fusidique, devenu inutilisable

19. Infection documentée (6) • Surinfection • Infection sur un autre site • Infection de la voie d’abord importance de l’analyse clinique et de la qualité du diagnostic initial

20. Spectre négatif d’un antibiotique • aminosides: anaerobies, streptocoques • amox-ac. clav: SDMR, Pyo, entérobactéries multi-résistantes, intracellulaires • imipenem: SDMR, St. maltophilia • C3G: SDMR, entérocoques, B. fragilis, Listeria, Pyo (sauf ceftazidime) • FQ: entérocoques, B. fragilis, (pneumocoques, SARM!!) • vanco: BGN, B. fragilis; teicoplanine et SCN • daptomycine, linézolide: BGN, intracellulaires • tigécycline: Pyo et autres BGN non fermentants, BGN tétra-R

21. Infection non documentée • Situation d’antibiothérapie probabiliste avec pari inadapté

22. Infection non documentée (2) • Situation d’antibiothérapie probabiliste avec pari adapté; tester l’hypothèse alternative

23. Infection non documentée • Pas de situation d’antibiothérapie probabiliste…!!!

24. Fenêtre antibiotique • interruption de traitement antibiotique • rationnel acceptable mais discutable • ne doit pas remplacer une évaluation soigneuse du dossier • intérêt: • observer l’évolution en l’absence de traitement antibiotique (réalité des symptômes, fièvre due aux antibiotiques,etc…) • effectuer des prélèvements microbiologiques et sensibiliser la croissance microbienne • faciliter l’expression symptomatique: apparition d’une foyer infectieux patent…

25. Fenêtre antibiotique (2) • Inconvénients: • procédure mal codifiée (durée? efficacité? indications électives? contre-indications? etc…) ce qui limite son utilisation • risque d’aggravation septique, risque vital • Contre-indications: • patients neutropéniques fébriles (logique d’élargissement progressif du spectre) • signes de sepsis grave ? • ne pas interrompre le traitement d’une infection documentée ou probable dont le traitement n’est pas fini; en revanche, la réduction du spectre au minimum est raisonnable