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Traitement et suivi du diabétique de type 2

Traitement et suivi du diabétique de type 2. Dr PH. Ducluzeau Département de Diabétologie-Nutrition Médecine B, CHU-ANGERS. Diabète type 1 & diabète type 2. Décès : 6° Cause. Espérance de vie : Diminuée de 5 à 10 ans. Insuffisance Rénale : 1° cause. Neuropathie et/ou artériopahtie

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Traitement et suivi du diabétique de type 2

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Presentation Transcript

  1. Traitement et suividu diabétique de type 2 Dr PH. Ducluzeau Département de Diabétologie-Nutrition Médecine B, CHU-ANGERS

  2. Diabète type 1 & diabète type 2 Décès : 6° Cause Espérance de vie : Diminuée de 5 à 10 ans Insuffisance Rénale : 1° cause Neuropathie et/ou artériopahtie 40 à 50% des patients DIABÈTE Cécité : 1° cause Mal Perforant Plantaire Mortalité cardio-vasculaire : Risque augmenté de +/- 3 fois Amputation : 1° cause

  3. Prise en charge « multiple » • Maladie chronique • Causes multifactorielles ++++ • habitude de vie Objectifs variés À réévaluer dans le temps Soutien psychologique

  4. Maladie aiguë / chronique Efficacité prime Possibilité de différer Equipe médicale Soignant isolé Patient passif Patient actif (coopérant ou non) EDUCATION

  5. Education / InformationRôle des intervenants • Enseigner, ce n’est pas montrer. • C’est faire faire, corriger les erreurs et faire faire à nouveau • J’écoute J’oublie • Je vois Je me souviens • Je fais J’apprends

  6. Rôles des intervenants Ils informent documents Ils éduquent outils Ils soutiennent, réconfortent, encouragent écoute+++ empathie Soins : clinique / prescription

  7. Les acteurs concernés par la prise en charge des patients diabétiques de type 2 Associations de patients Biologistes Médecins généralistes Pharmaciens Diététicien(ne)s Kinésithérapeute Assistantes sociales Autres spécialistes Cardiologue Neurologue Néphrologue Ophtalmologue Podologue Psychiatre Tabacologue/alcoologue Médecin du sport Endocrinologues Infirmier(e)s

  8. De nombreux intervenantscentrés sur le patient • PROFESSIONNELS • Médecins PATIENTS (groupes) • Personnels infirmiers • Para-médicaux : kinésithérapeutes • Podologues • Pharmaciens • Prothésistes • MALADE • ASSOCIATIONS MEDIAS

  9. Cas clinique : cs pour asthénie diurne • Homme - 68 ans - 79 kg - 1m69 (IMC = 27.7 kg/m² ) Tabac = 0 Activité physique : jardine 2h/semaine • AF : Mère DT2 + HTA • AP : HTA traitée depuis 3 ans • Interrogatoire : RAS en dehors d ’une sensation permanente de soif, Poids stable depuis 1 an. • Examen clinique TA : 145/87, Dermite ocre des MI, ROT achi abolis , Pouls périphériques +, pas de souffle vascu TT : 104 cm, TH : 96 cm Intertrigo pied droit

  10. Biologie à jeun • Triglycérides 6.5 g/l • HDL-cholestérol 0,27 g/l • LDL-cholestérol 0.5 g/l • Glycémie à jeun 2.5 g/l • HbA1c 9.2 % • Créatinine 130 µmol/l • Natrémie 124 mmol/l • Kaliémie 3.2 mmol/l • CRP 5 mg/l

  11. Question 1 : Quel est votre diagnostic ?

  12. Question 2 : Quels sont les grands principes de la prise en charge de ce patient ?

  13. Axes thérapeutiques • Diététique: éducation alimentaire • Activité physique: conseils personnalisés • Addictions: Tabac, Alcool, TCA… • Pharmacologique: ADO, Insuline A reprendre ensemble à chaque cs

  14. Question 3 : Quels conseils alimentaires proposez-vous ?

  15. Prise en charge nutritionnelle • Contrôler les apports en graisses • Régulariser les apports en glucides complexes et les adapter à l'activité physique • Favoriser les aliments de faible densité énergétiqueet de forte densité nutritionnelle • Adapter l'alimentation au rythme de vie du patient • Fixer un objectif d'équilibre global et non un équilibre "absolu"

  16. Prise en charge nutritionnelle • Pas de régime +++, modification des habitudes • Les nutriments: diminuer les graisses animales et favoriser les glucides complexes - glucides 50 à 55 % - lipides 3O à 35 %, 1/4 AGS, 2/4 AGMI, 1/4 AGPI - protides 10 à 15 % • Les quantités • Légèrement hypocalorique 20 à 25 Kcal/kg poids/24h (1800 à 2500 Kcal) • Répartis en 3 à 4 repas • Les repas: cuisiné, dans une ambiance positive

  17. Question 4 : Quel autre message éducatif est important ?

  18. Lutter contre la sédentarité • Def = moins de 15 minutes de marche / jour • Activité modérée, répétée au quotidien • Applicable • Eviter de prendre sa voiture, l’ascenseur…. • Objectif = Plus de 30 minutes de marche rapide par jour

  19. Question 5 : Quelle classe thérapeutique antidiabétique allez-vous prescrire ? Argumenter

  20. PHG accrue Résistance à l'insuline Défaut de Sécrétion d'insuline Les diabètes C. Thivolet, HCL - UCB Lyon 1

  21. Obésité infantile et insulino-résistance Sinha R. NEJM 2002, 346, 802-10.

  22. Accumulation de TG Dans les tissus non-adipeux LIPOTOXICITE GLUCOTOXICITE hyperglycémie Insulinopénie Génétique ATCDf DT2 Bilan énergétique positif Nombre et Taille Des adipocytes Génétique Métabolique mécanique LIMITATION Insulinorésistance Diminution de l’utilisation du glucose:

  23. DT type 2 déséquilibré DT type 2 ancien DT post pancréatique DT type 1 Pancréatectomie totale Sécrétion d’insuline Age ATCDf de DT2 Syndrome métabolique DT type 2 « naissant » DT2 sujets agés > 75 ans Insulino-résistance Graisse viscérale Activité musculaire Equilibre insulino-sécrétion & insulino-résistance

  24. Question 5 : Quelle classe thérapeutique antidiabétique allez-vous prescrire ? Argumenter

  25. LES BIGUANIDES Les différentes formes pharmaceutiques de lametformine _________________________________________________________ Nom produit dosage _________________________________________________________ Glucophage 850 chlorhydrate de metformine 850 mg Glucophage 1000 chlorhydrate de metformine 1000 mg Stagid 700 embonate de metformine 280 mg Metformine 850 chlorhydrate de metformine 850 mg _________________________________________________________ Posologie: jusqu’à 3000 mg/j Effets secondaires:Troubles digestif CIA: Insuffisance Rénale (FG < 50mlmin)

  26. LES GLITAZONES (ou Thiazolidinediones) _________________________________________________________ Nom produit dosage dose/jour _________________________________________________________ Actos pioglitazone 15 et 30 mg 30 mg Avandia rosiglitazone 4 et 8 mg 4 à 8 mg _________________________________________________________ Posologie: Prise unique Effets secondaires: Prise de poids (graisse souscutanée) OMI (infiltration interstitielle) Cytolyse hépatique CI : Insuffisance cardiaque, hépatique

  27. Quels seront vos objectifs concernant l ’équilibre du diabète ?

  28. Objectifs glycémiques • Variable en fonction du sujet • Age • Complications • Grossesse • Pour une HbA1C<= 7% • GAJ< 1,30g/l • GPP< 1,60g/l

  29. Equilibre glycémique et complications • Durée d'exposition (date du diagnostic) • Quel marqueur de surveillance? • Glycémies • HbA1C

  30. Question 6 : Trois ans après l ’HbA1c remonte à 8.5 % alors que l ’ensemble de la prise en charge a été efficace, d ’ailleurs le patient à récemment encore perdu 5 kg pour atteindre ce jour 69 kg. Que proposez-vous ?

  31. • Sulfamides hypoglycémiants à demi-vie intermédiaire _________________________________________________________ Nom produit dosage dose/jour _________________________________________________________ Daonil faible 1,25 glibenclamide 1,25 mg 1,25 à 3,75 mg Hemi-Daonil 2,5 glibenclamide 2,5 mg 1,25 à 15 mg Daonil 5 glibenclamide 5 mg 2,5 à 15 mg • Sulfamides hypoglycémiants à demi-vie longue (Prise unique) _________________________________________________________ Nom produit dosage dose/jour _________________________________________________________ Amarel glimépéride 1, 2, 3, 4 mg 1 à 6 mg Diamicron 30 glicazide 30 mg 30 à 120 mg _________________________________________________________ • Glinides à demi-vie courte (seul autorisés dans l ’IR) _________________________________________________________ Nom produit dosage dose/jour _________________________________________________________ Novonorm répaglinides 0.5, 1, 2 mg 1 à 12 mg _________________________________________________________

  32. Sulfamides hypoglycémiants et glinides Stimule l’insulinosécrétion en réponse à l’hyperglycémie Fermeture des canaux potassiques ATP dépendant des cellules beta Posologie: Selon l’équilibre G Effets secondaires: Hypoglycémie Allergie cutané rare IRC : demivie courte

  33. LES INHIBITEURS DES ALPHAGLUCOSIDASES _________________________________________________________ Nom produit dosage dose/jour _________________________________________________________ Glucor acarbose 50 et 100 mg 150 à 300 mg Diastabol miglitol 50 et 100 mg 150 à 300 mg _________________________________________________________ Effets secondaires: Flatulence

  34. Biguanides Sulfamides Inhibiteurs a-glucosidases Glinides Glitazones Traitement médicamenteux du diabète de type 2: ADO

  35. Pancréas Beta cells Alpha cells Régulation du contrôle glycémique par les incrétines (GLP-1 et GIP)Effets sur la fonction des cellules pancréatiques Ingestion d’aliment Insuline Glucose dépendante par les cellules β(GLP-1 et GIP)  captation et stockage de Glucose dans le muscle et le tissue adipeux Tube digestif Libération des incrétines par le TD Contrôle du glucose plus stable GLP-1 et GIP activés  libération de Glucose dans le sang par le foie • Glucagon Glucose dépendante par les cellules  (GLP-1) Brubaker PL, Drucker DJ. Endocrinology. 2004;145:2653–2659; Zander M et al. Lancet. 2002;359:824–830; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441; Holz GG, Chepurny OG. Curr Med Chem. 2003;10:2471–2483; Creutzfeldt WOC et al. Diabetes Care. 1996;19:580–586; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940.

  36. Diabètiques de Type 2 Isoglycémie par glucose IV Effet incrétine Normal Effet incrétine diminué * * * * * * * * * * ”L’effet incrétine” est diminué dans le diabète de Type 2 Sujets contrôle Glucose per os 20 20 15 15 glycémie (mmol/L) Venous plasma glucose (mmol/L) 10 10 5 5 0 0 –10 –5 60 120 180 –10 –5 60 120 180 80 80 60 60 Insuline IR (mU/L) Insulin (mU/L) 40 40 20 20 0 0 –10 –5 60 120 180 –10 –5 60 120 180 Temps (min) Temps (min) *p≤0.05. Adapted from Nauck M et al. Diabetologia. 1986;29:46–52.

  37. L’inhibition de la DPP-4 augmente les niveaux de GLP-1 et GIP biologiquement actives Repas Enzyme DPP-4 Inhibiteur de la DPP-4 Libération de GIP et GLP-1 intestinales GIP (1–42) GLP-1 (7–36) Active Métabolites GIP (3–42) GLP-1 (9–36) Rapide inactivation(≤2 min) Activité de GIP et GLP-1 Deacon CF et al. Diabetes. 1995;44:1126–1131; Kieffer TJ et al. Endocrinology. 1995;136:3585–3596; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372; Deacon CF et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80:952–957; Weber AE. J Med Chem. 2004;47:4135–4141.

  38. Question 7 : 7 ans plus tard, son HbA1c remonte à 9.4 %, il se sent très faible et se lève 4 fois la nuit pour uriner. Qu’en pensez-vous ? Que faite vous ?

  39. Schéma à 2 injections Prémélanges: Mixtard NOVOMIX30 Profil HumalogMix

  40. Sujet diabétique avec surpoids Régime hypocalorique hypolipidique associé à de l’activité physique insuffisant (HbA1c > 7%) metformine1700 à 3000 mg/j insuffisant (HbA1c > 7%) Surpoids essentiellement intra-abdominal Surpoids réparti sur l’ensemble du corps et/ou ATCD familiaux de DT2 metformine + Sulfamides hypoglycémiants insuffisant metformine + Thiazolininediones insuffisant Insulinothérapie type Bedtime : ADO la journée et NPH au couché Insulinothérapie permanente (mélange prémixé matin et soir) +/- metformine

  41. Escalade thérapeutiquedans le diabète de type 2 Gly Insuline Mono-thérapie Bi-thérapie Années de suivi

  42. Les progrès dans les insulines • Arrêt des insulines animales • Origine biogénétique • Cinétique modulable • Conditionnement flacon ou cartouche • Utilisation fractionnée

  43. Analogues d'action rapide • Humalog (insuline Lispro, Lilly) • Novorapid (insuline Aspart, NovoNordisk)

  44. Insulines d'action intermédiaire • INSULATARD Hmge (NovoNordisk) • UMULINE NPH (Lilly) • INSUMAN NPH (Aventis)

  45. 30% 70% 50% 50% Mélanges rapide-intermédiaire • MIXTARD 10, 20, 30, 40, 50 • UMULINE PROFIL 20, 30 Rapide NPH

  46. Insuline d'action lente • LANTUS Aventis (sept 2003)

  47. Analogues de l’insuline Glargine Détémir Insuline NPH Insuline rapide Insuline Humalog ou Novorapid 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Durée d’action (hrs)

  48. Schéma à 2 injections Prémélanges: Mixtard NOVOMIX30 Profil HumalogMix

  49. Rapide ou Ultra-rapide Schéma à 4 injections Ultratard Umuline Zinc Lantus retard 22h

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