Introduction en psychopharmacologie Jean-Michel Aubry, Daniele Zullino

1. Introduction en psychopharmacologie Jean-Michel Aubry, Daniele Zullino

2. Effet pharmacologique Compliance Représentants pharmaceutiques Placébo « Off-label » Agenda Le médicament La prescription Le monde pharmaceutique

3. Propriétés pharmacologiques Personnalité prescripteur Setting Régime posologie, galénique, route, fréquence «Design» produit Disposition physiologique patient Génétique, enzymes, … Personnalité patient Contexte social Culture, famille … Effet pharmacologique Effet pharmacologique ?

4. Aspect général 55% Gout 56% Forme 33% Couleur 31% Taille 46% 0% 20% 40% 60% Importance donnée au design Thorens, Eytan & Zullino, 2007

5. i.v. i.m. Effervescent Gouttes Comprimés 0% 20% 40% 60% 80% 100% Pas du tout Pas vraiment Pas sûr Plutôt oui Plutôt non Mode d’administration préféré Thorens, Eytan & Zullino, 2007

6. Verum fluoxétine Placébo fluoxétine TCC Placébo et dépression Mayberg et al., 2002; Benedetti et al., 2005; Mayberg et al., 2002

7. Tout processus mental  activités cérébrales Gènes  fonction neurones  fonctions réseau neuronal Apprentissage  Changements expression gènes Psychothérapie (apprentissage)  modifications connectivité synaptique Fonctions cérébrales et processus mentaux Beutel, 2006; Kandel, 1996

8. Gènes Expression génétique Changements synaptiques Changements connectivité Effet clinique Interaction psycho-/pharmacothérapie

9. Bottom-up, top-down • Répondeurs fluoxétine • Activation supplémentaire dans mésencéphale • Speculation • Placébo influence cortex (top down) • Fluoxetin influence mésencephale (bottom up) Beutel, 2006; Mayberg et al., DZ

10. Bottom-up, top-down Top-down Bottom-up

11. Compliance • Degré auquel le comportement d’une personne (p.ex. prise médicament) coïncide avec conseils médicaux

12. Non-adhérence • Délai pour débuter/terminer traitement • Diminution/augmentation doses • Prises erratiques ou « vacances thérapeutiques » • Intentionnelle ou non-intentionnelle

13. Communication Accès à information de qualité Aide à gestion traitement et effets secondaires Aide à gestion maladie Amélioration adhérence

14. Utilisation « off label » • Médicament autorisé par Swissmedic pour marché suisse • Information professionnelle • Utilisation ne correspond pas aux modalités de l’information professionnelle qui a été approuvée • Indication(s) • dosage(s) (doses administrées, laps de temps entre deux prises, vitesse de perfusion etc.) • populations de patients (âge et sexe) ATF 130 V 532 consid. 6 ATF 131 V 349 consid. 3

15. Devoir de diligence des médecins • Médecin traitant seul responsable • Devoir de diligence • Obligation de légitimation (Argumentation scientifique) • Obligation pharmacovigilance • Preuve information patient • Cave: en principe pas droit à prise en charge par assurance obligatoire Art. 26 LPTh; Art.59, alinéa 3; LPTh OMéd ; RS 812.212.21; ATF 131 V 349 consid. 3.2 p. 353 et renvoi à l’ATF 130 V 532 consid. 6

16. Efficacité du marketing pharmaceutique • Corrélation fréquence contacts et prescriptions • Prescriptions plus coûteuses •  prescriptions irrationnelles •  prescriptions de nouveaux médicaments •  prescriptions de génériques

17. Techniques PR • « Relationship building » • L’importance du « Face-time » • Congrès • « Reinforcement » (attaque sous le radar) • Gadgets, stylos • Études observationelles • Dissonances cognitives • Création • Résolution • Repas • Plus réceptifs pour des messages publicitaires ! • Cadeaux • Culture de revanche

18. Revues médicales Brochures (“Throwaways”) Monographies Guidelines Cours Expérience clinique Collègues Livres Newsletters Internet Print media Patients Représentants pharmaceutiques Les informations médicales

19. Représentants pharmaceutiques Experts pour les produits qu’ils vendent • Indications • Doses • Effets secondaires • Pharmacocinétique Moins compétents par rapport aux informations sur le “quand” et le “pour qui”

20. Les intérêts Représentant • Vente • Motiver la prescription • Contact personnel • Recherche d’information Médecin • Recherche d’information • Contact personnel • Recherche de financements • Invitations • Cadeaux

21. Buts Information Rappel Persuasion Publicité pharmaceutique Particularité • Sélection de clients (cliniciens) contrôle la consommation d’un grand nombre d’autres clients

22. Publicité pharmaceutique • Si seule information: Peu efficace pour changer comportements • Importance du “peer-pressure” • Appel aux émotions (ego gratification) • Audience cible: se considère rationnelle et critique • Techniques de marketing particulières

23. Appel à l’autorité Appel à la pitié Appel à la curiosité Effet «bandwagon» Manœuvre de diversion Omission ciblée Méthodes marketing

24. “Dr ____ de l’université de ____ utilise ce médicament” Le piège: baser sa décision sur la décision d’une autorité, et non sur les raisons de l’autorité pour prendre cette décision Appel à l’autorité

25. « Ceci est le médicament le plus prescrit en Suisse » Dérivé de la stratégie « Appel à l’autorité » Le piège: Non-connaissance des raisons de la prescription fréquente du produit La VW Golf est la voiture la plus vendue en Suisse L’effet «bandwagon»

26. Cette substance … a un profil d’affinités de récepteurs comparable à … est rapidement résorbée Le piège: information plus ou moins intéressante mais pas essentielle La manœuvre de diversion (« Red Herring »)

27. « Pourriez-vous m’aider en essayant le médicament chez … » « Ne pensez-vous pas que chaque patient a droit à un essai de … » Le piège: Prendre des décisions sur la base d’émotions (pitié, « wishful thinking ») plutôt que sur la base des évidences Appel à la pitié

28. « Le Remeron est le premier NaSSA disponible » Le piège: Comme dans la manœuvre de diversion, un aspect non-clinique est relevé Appel à la curiosité

29. STEPS Safety Tolerability Effectiveness Price Simplicity Erreur d’omission

30. S’intéresser aux données présentées et non aux propositions de prescriptions Facts !! Not messages ! Comment profiter des informations données par des représentants pharmaceutiques ?

31. L’information présentée • Est-elle valide ? • Est-elle essentielle ?

32. Le point de vue du patient • Si j’utilise ce médicament, est-ce que • … je vais vivre plus longtemps ? • … je vais être moins malade ? • … je vais mieux fonctionner ? • … je vais avoir une vie sans symptômes ?

33. Chercher évidence cliniquement significative et les raisons pour le choix d’une substance au lieu d’une autre STEPS Prendre ses propres responsabilités pour la validité des données Approche active Le médecin doit savoir ce qu’il doit savoir !!! L’information présentée

34. L’approche active • Contrôle des visites • Quand, durée, fréquence • Avec qui • Où • Comment • Attitude par rapport à • Cadeaux • Invitations • Sponsoring

35. L’approche proactive:Exemple du déroulement d’une visite • Rendez-vous • Information sur le déroulement • Transmission des infos souhaitées • Présentations des données • Évaluation et discussion des données (en absence du représentant) • Info douteuse • Conclusions erronées • Techniques marketing • Conclusions • (Feedback)

36. Take home • Pharmacothérapie est toujours un peu psychothérapie • Psychothérapie requiert de la plasticité neuronale • Psychopharmacothérapie module plasticité neuronale • Le bon prescripteur est conscient de son devoir de diligence • Le prescripteur averti sait distinguer entre information scientifique et message publicitaire

37. Service d’Addictologie