La radiologia interventistica dell’anziano fragile

1. La radiologia interventistica dell’anziano fragile Fabio Pozzi Mucelli, Tiziano Stocca Struttura Semplice Dipartimentale di Radiologia Interventistica Az. Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Trieste

2. Rx interventistica anziano fragile Premessa • candidati non ottimali all’anestesia; • frequentemente rifiutati agli interventi chirurgici a causa di comorbidità concomitanti; • superiore rischio di complicanze peri e post-chirurgiche; • ricovero più lungo e riabilitazione più costosa;

3. Rx interventistica anziano fragile Premessa 2 • Inoltre con l’aumentare dell’età c’è una ridotta sensibilità e percezione del dolore che può ulteriormente complicare la terapia e la gestione del paziente geriatrico. • I pazienti neoplastici anziani in particolare possono soffrire per un’aumentata tossicità dei farmaci con maggiore morbidità e mortalità perioperatoria a causa del fisiologico declino dell’età correlato a ridotte capacità di riserva funzionale

4. Rx interventistica anziano fragile • La radiologia interventistica è una branca della medicina che utilizza la guida dell’imaging per eseguire procedure terapeutiche mini-invasive • Queste possono essere: • Procedure alternative alla chirurgia • Procedure complementari alle terapie chirurgiche tradizionali • Procedure palliative

5. Rx interventistica anziano fragile • Key words: • Interventional radiology • Elderly • Octogenarians

6. Stentingapparatodigerente Ablazioneneoplasie(FR, MW, CR) VertebroplasticaCifoplastica Stenting vie aeree Interventisticabiliare Radiologia interventistica nell’anziano ProtesiAortiche Infiltrazioni radicolari InterventisticaVascolareperiferica Gastrostomiasotto guidaradiologica(PRG) Embolizzazioni

7. Stentingapparatodigerente Ablazioneneoplasie(FR, MW, CR) VertebroplasticaCifoplastica Stenting vie aeree Interventisticabiliare Radiologia interventistica nell’anziano ProtesiAortiche Infiltrazioni radicolari InterventisticaVascolareperiferica Gastrostomiasotto guidaradiologica(PRG) Embolizzazioni

8. Casi anedottici: n. 1 • Donna di 79 anni; comparsa improvvisa di cefalea, vomito; agitata, non deficit

9. Caso n. 1

10. Alternativi alla chirurgia

11. Between November 1998 and December 2003, among a total of 990 patients with intracranial aneurysms treated endovascularly at our center, 63 patients (6%) were 70 years of age or older. • CONCLUSIONS: The elderly patients should merit strong consideration for endovascular treatment of both ruptured and symptomatic unruptured intracranial aneurysms. However, in elderly patients with high-grade subarachnoid hemorrhage, morbidity and mortality rates remain high Cai Y, Spelle L, Wang H, Piotin M, Mounayer C, Vanzin JR, Moret J. Endovascular treatment of intracranial aneurysms in the elderly: single-center experience in 63 consecutive patients. Neurosurgery. 2005 Dec;57(6):1096-102

12. Effect of age on outcomes of treatment of unruptured cerebral aneurysms: a study of the National Inpatient Sample 2001-2008. • CONCLUSIONS: Patients treated with endovascular coiling have significantly less morbidity and mortality than those treated with surgical clipping, and these differences become more pronounced with age. Brinjikji W, Rabinstein AA, Lanzino G, Kallmes DF, Cloft HJ.Mayo Medical School, Mayo Clinic, Department of Neurology, Stroke. 2011 May;42(5):1320-4.

13. Caso n. 2 • Uomo di 85 anni; rettorragie recidivanti, diagnosticata angiodisplasia del fondo gastrico e verosimile sanguinamento a partire dal tenue. Anemia, ipotensione, pallore, astenia • Esofagogastroduodenoscopia EGDS:Al momento non sanguinamenti in atto o di origine recente. Non si evidenzia la sede del recente sanguinamento ma, letti i numerosi pregressi referti endoscopici, è probabile che la sede sia sempre quella del fondo gastricoSigmoidoscopia con endoscopio flessibile: Esame non diagnostico per incompleta preparazione intestinale.

14. Caso n. 2

15. Caso n. 2

20. Post Pre Alternativi alla chirurgia

21. Aneurismi/pseudoaneurismi dell’arteria splenica • Procedura talvolta difficile • 2 opzioni possibili: • “coiling” dell’aneurisma • Occlusione distale e prossimale • Complicanze: infarto splenico (raro), spesso asintomatico

22. Stentingapparatodigerente Ablazioneneoplasie(FR, MW, CR) VertebroplasticaCifoplastica Stenting vie aeree Interventisticabiliare Radiologia interventistica nell’anziano ProtesiAortiche Infiltrazioni radicolari InterventisticaVascolareperiferica EmbolizzazionieTACE Gastrostomiasotto guidaradiologica(PRG)

23. Caso n. 3 • Uomo di 85 anni; recidiva di carcinoma squamoso del cavo orale. • Fistola oro-cutanea. Disfagia, dimagrimento • Richiesto PRG (Percutaneous Radiologic Gastrostomy)

29. Procedura palliativa

30. Rx interventistica anziano fragile • Gastrostomia percutanea (Percutaneous Radiologic Gastrostomy) • Alternativa alla PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) • Indicazioni: sindromi neurologiche con perdita del riflesso alla deglutizione, tumori stenosanti cavo orale, collo, esofago, traumi massiccio facciale, disfunzioni esofagee

31. Stentingapparatodigerente Ablazioneneoplasie(FR, MW, CR) VertebroplasticaCifoplastica Stenting vie aeree Interventisticabiliare Radiologia interventistica nell’anziano ProtesiAortiche Infiltrazioni radicolari InterventisticaVascolareperiferica EmbolizzazionieTACE Gastrostomiasotto guidaradiologica(PRG)

32. Caso n. 4 • Uomo di 91 anni: ittero ingravescente; buone condizioni generali, • ERCP non riuscita

33. Caso n. 4 • Ricostruzione delle vie biliari mediante stenting biduttale delle lesioni neoplastiche coinvolgenti la placca ilare • Stent singolo • Conformazione a Y • Conformazione a T in parallelo -Conformazione a T embricato

35. Procedura palliativa

36. Stentingapparatodigerente Ablazioneneoplasie(FR, MW, CR) VertebroplasticaCifoplastica Stenting vie aeree Interventisticabiliare Radiologia interventistica nell’anziano ProtesiAortiche Infiltrazioni radiocolari InterventisticaVascolareperiferica EmbolizzazionieTACE Gastrostomiasotto guidaradiologica(PRG)

37. Caso n. 5 • Donna di 80 anni, AOAI ds 4° stadio; un anno prima eseguita PTA femorale superficiale distale>riocclusione

38. Nuovi accessi: tibiale ant. Prox. Tentativo con Outback Re-entry Device Tentativo intraluminale e sottointimale

39. Nuovi accessi: tibiale ant. Prox.

40. “Stretching” dell’intima Guida intraluminale e guida sottointimale Conversione da approccio retrogrado ad anterogrado Stretching dell’intima

41. Angioplastica+stenting+chiusura accesso tibiale Alternativi alla chirurgia

42. Stentingapparatodigerente Ablazioneneoplasie(FR, MW, CR) VertebroplasticaCifoplastica Stenting vie aeree Interventisticabiliare Radiologia interventistica nell’anziano ProtesiAortiche Infiltrazioni radicolari InterventisticaVascolareperiferica EmbolizzazionieTACE Gastrostomiasotto guidaradiologica(PRG)

43. Casi anedottici: n. 6 • Giovanotto di 96 anni, portatore di aneurisma dell’aorta addominale e di voluminoso aneurisma dell’arteria iliaca comune di ds. • 6 mesi prima i parenti avevano rifiutato “accanimenti terapeutici”! • Entra con dolore addominale e iniziale stato di shock

44. Caso n. 6

45. Caso n. 6

46. Caso n. 6 Complementari alla chirurgia

47. Caso n. 6 È proprio convinto di non farsi operare? “Take home” points • Diffidare di coloro che negano l’autorizzazione all’intervento! • Cercare di essere convincenti!

48. Pro Interventi “percutanei” Anestesia locale Durata breve Approcci “alternativi” Ampia gamma di interventi Contro Necessaria “compliance” del paziente Spesso il problema non è l’età ma la capacità del paziente di collaborare Lunga curva di apprendimento Rx interventistica anziano fragile

50. Grazie per l'attenzione!