1 / 67

Terapia dell’Esofagite da Reflusso

FESTIVAL DELL’APPARATO DIGERENTE Ferrara 08 Settembre 2012. Terapia dell’Esofagite da Reflusso. Antonio Gasbarrini. Gastroenterologia Policlinico Gemelli Universita’ Cattolica, Roma. ESOFAGITE DA RELUSSO. Malattie acido-relate dell’esofago.

bian
Download Presentation

Terapia dell’Esofagite da Reflusso

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. FESTIVAL DELL’APPARATO DIGERENTE Ferrara 08 Settembre 2012 Terapiadell’Esofagite da Reflusso Antonio Gasbarrini Gastroenterologia Policlinico Gemelli Universita’ Cattolica, Roma

  2. ESOFAGITE DA RELUSSO

  3. Malattie acido-relate dell’esofago • Reflussi gastrici acidi sono normalmente presenti in esofago • In caso di contatto troppo prolungato tali reflussi possono causare flogosi mucosale (esofagite) rilevabile endoscopicamente (malattia da reflusso gastro-esofageo: GERD) • Spesso la malattia da reflusso e’ preceduta da una flogosi mucosale non-erosiva (NERD) priva di lesioni endoscopicamente rilevabili

  4. GERD/NERD: Epidemiologia • La malattia da reflusso gastro-esofageo e’ una delle più frequenti patologie del tratto gastrointestinale • Il 15% della popolazione ha almeno una volta la settimana pirosi e/o rigurgito • Incidenza maggiore nei maschi e > 50 anni • Incidenza in aumento (obesità, stile di vita)

  5. Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) Condizione clinica in cui il reflusso del contenuto gastrico in esofago provoca sintomi e complicanze Nel termine GERD sono compresi: RGE con esofagite erosiva e complicanze (EE) RGE senza impatto clinico e patologico (normal life!) RGE con impatto clinico ma senza segni patologici (NERD) Esofago di Barrett e AdenoCa Lagergren, NEJM 1999

  6. ESOFAGITE: Classificazione di Los Angeles GradoA

  7. ESOFAGITE: Classificazione di Los Angeles Grado B

  8. ESOFAGITE: Classificazione di Los Angeles Grado C

  9. ESOFAGITE: Classificazione di Los Angeles Grado D

  10. Reflusso biliare GERD: fisiopatologia HCO3 salivare Ridotta difesa mucosa Ridotta clearance LES difettoso (fumo, grassi, alcool) – rilasciamenti transitori – tono basale Ernia hiatale secrezione acida (fumo, caffè) H+ Pepsina Bile ed enzimi pancreatici pressione intragastrica (obesità, lying flat) Vuotamento gastrico (grassi) de Caestecker, BMJ 2001; 323:736–9. Johanson, Am J Med 2000; 108(Suppl 4A): S99–103.

  11. MECCANISMI ANTI-REFLUSSO • LES (Sfintere esofageo inferiore) • Pilastri diaframmatici • Angolo di His • Peristalsi esofagea • Gravità • Saliva • Barriera epiteliale Barriera anatomica anti-reflusso Clearance fisiologica esofagea

  12. GERD: patogenesi multifattoriale Fattori gastrici Fattori esofagei • Rilasciamenti transitori ed inappropriati del LES • Ipotonia del LES • Ridotta clearance esofagea • Diminuita resistenza della mucosa esofagea • Ritardato svuotamento gastrico • Incoordinazione motoria gastro-duodenale (reflusso biliare) Altri fattori • Discinesia colecistica • Incoordinazione motoria intestinale • SIBO/CBO • Patologie del colon • Patolgie del rachide

  13. GERD/NERD: Fattori di rischio Età avanzata Obesità/ sovrappeso Familliarità Ernia hiatale Sclerodermia DIETA Farmaci Stress psicologico Fumo

  14. Patologie esofagee acido-correlate Sintomi tipici e atipici e complicazioni

  15. Modalitàdi presentazionedel GERD Sintomi tipici Pirosi Rigurgito

  16. Modalitàdi presentazionedel GERD Sintomi atipici Sintomi tipici Pirosi Dolore toracico Disfagia Rigurgito Raucedine (“laringite da reflusso”) Asma, tosse cronica, dispnea Erosioni dei denti

  17. Meccanismi alla base dei sintomi asmatici causati da reflusso esofageo • Reflussiacidiesofagei con microaspirazionibronchiali • Aumentatareattivitàbronchiale con broncocostrizione • Riflessoesofageo-bronchialevago-mediato

  18. Effetti di una terapia antiacida sui sintomi polmonari e gastrici in pazienti con asma 14 Sintomi polmonari Sintomi gastrici (n=25) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 12 10 Score dei sintomi 8 6 4 2 0 PPI (omeprazolo) Settimane Placebo Kiljander et al., Chest 1999; 16: 1257–64.

  19. Modalitàdi presentazionedel GERD Sintomi atipici Complicazioni Sintomi tipici Pirosi Erosioni esofagee e/o ulcere Dolore toracico Disfagia Rigurgito Stenosi Raucedine (“laringite da reflusso”) Esofago di Barrett Asma, tosse cronica, dispnea Adenocarcinoma esofageo Erosioni dei denti

  20. Complicazioni di un reflusso acido esofageo patologico • Emorragia • Perforazione • Stenosiesofagea • Esofago di Barrett • Adenocarcinoma esofageo Acute Croniche

  21. Esofago di Barrett • Sostituzione dell’epitelio squamoso esofageo con mucosa di tipo colonnare al di sopra del cardias anatomico (metaplasia intestinale con epitelio specializzato) • Fenomeno di adattamento della mucosa esofagea allo stimolo cloridro-peptico cronico secondario a reflusso gastro-esofageo

  22. Esofago di Barrett

  23. Esofago di Barrett: epidemiologia (Europa/USA) • Riscontro endoscopico di Barrett : 1–2% • Riscontro di Barrett in caso di diagnosi di GERD: 10–15% • Maggior frequenza nei maschi di razza bianca • Incrementa il rischio di cancro esofageo da 50 a100 volte

  24. Adenocarcinoma esofageo

  25. Malattia Esofagea da reflusso acido Diagnosi

  26. Diagnosi differenziale • Ernia hiatale • Stenosi • Cancro • Dolore toracico cardiaco • Dispepsia funzionale Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.

  27. Diagnosi Clinica • Sintomi tipici • Sintomi atipici e/o di allarme Strumentale • Endoscopia • Esame Rx con mezzo di contrasto esofago-gastrico • Ph-metria delle 24 ore • Manometria

  28. Sintomi d’allarme Odinofagia Disfagia Sanguinamento Allarme Vomito Calo ponderale

  29. Diagnosi Clinica • Sintomi tipici • Sintomi atipici e/o di allarme Strumentale • Endoscopia • Esame Rx con mezzo di contrasto esofago-gastrico • Ph-metria delle 24 ore • Manometria

  30. MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO Impatto sociale

  31. Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo: Impatto sociale • Condizione clinica cronica • Può incidere sul lavoro e sulla qualità di vita • Richiede indagini diagnostiche e terapie prolungate • Implica l’impiego di rilevanti risorse economiche

  32. Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo: Impatto sociale • Ogni anno in Inghilterra il 4% della popolazione adulta consulta il medico di base per sintomi da reflusso • Il 25% dei pazienti che esegue una EGDS ha segni di reflusso. Nel 2003 sono state eseguite 404.900 EGDS per un totale di spesa pari a 185.000.000 £ • Un ulteriore 25% senza segni di esofagite esegue ph-metria e/o giunge a diagnosi di NERD attraverso i sintomi Mason, APT 2005

  33. Spesa nel 2003 in Inghilterra per farmaci anti-reflusso Inibitori di pompa protonica 420.000.000£ H2-antagonisti 46.000.000£ Antiacidi, alginati, altro 22.000.000£ Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo: Impatto sociale Il NHC Inglese ha stimato un costo di oltre 600 milioni annui in £ in farmaci anti-reflusso (il 7% del budget di medicina generale) Mason, APT 2005

  34. Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) Terapia

  35. Terapia Modifiche dello stile di vita Antiacidi e alginato PPI Anti-H2 Opzioni Procinetici e farmaci motilizzanti Chirurgia

  36. Norme comportamentali Riduzione di peso Sollevamento della testata del letto Stop al fumo Stile di vita Basso consumo di sostanze pro-reflusso (es. alcool, caffè, cioccolata, menta…) Valutare modifiche farmacologiche(es. Teoflllina, anticolinergici) Pasti piccoli, non mettersi a letto subito dopo I pasti, ridurre I cibi grassi

  37. Terapia Modifiche dello stile di vita Antiacidi e alginato PPI Anti-H2 Opzioni Procinetici e farmaci motilizzanti Chirurgia

  38. TERAPIA farmacologica della patologia acida gastro-esofagea • Faseacuta -step up -step down • Fase di mantenimento

  39. Antiacidi da contatto • Innalzano il pH del contenuto gastrico • Rapido sollievo dei sintomi di lieve entità • Poco efficaci per la terapia di esofagite da GERD • Effetti collaterali: • Accumulo nei pazienti con insufficienza renale • Sindrome alcalinizzante (ad alte dosi) • Stipsi • Diarrea

  40. Procinetici • Incrementano il tono del LES e accellerano lo svuotamento gastrico • Agiscono sul sintomo pirosi ma non guariscono l’esofagite sottostante • La Cisapride e’ stata tolta dal commercio per effetti collaterali cardiologici • Quelli presenti in commercio (Domperidone, Metoclopramide) sono generalmente poco efficaci o con effetti collaterali

  41. Antagonisti dei recettori H2 (Anti-H2) • Inibiscono la stimolazioneistaminicadellacellulaparietalegastrica, riducendo la secrezioneacida • Iniziod’azioneritardato ma di piùlungaduratarispettoagliantacidi • Piu’ potentideglianticidisia sui sintomichesullelesioni RANITIDINA, FAMOTIDINA, CIMETIDINA..

  42. Inibitori della pompa protonica (PPI) • Omeprazolo • Lansoprazolo • Pantoprazolo • Rabeprazolo • Esomeprazolo

  43. % di guarigione dell’esofagite con i diversi PPI L = lansoprazolo P = pantoprazolo O = omeprazolo R = rabeprazoleo 30 = 30 mg/die, 20 = 20 mg/die, 40 = 40 mg/die Petite et al. L30/O20 Castell et al. L30/O20 Mee et al. L30/O20 Mulder et al. L30/O40 Mossneret al. P40/O20 Corinaldesi et al. P40/O20 Hotz et al. P40/O20 Vicari et al. P40/O20 Thjodleifsson et al. R20/O20 Dekkers et al. R20/O20 0 20 40 60 80 100 Pazienti guariti a 8 settimane (%) Thomson, Curr Gastroenterol Rep 2000; 2: 482–93.

  44. PPI e Malattia da reflusso gastroesofageo (diversa efficacia in NERD e EE!!) Fass, JCG 2007

  45. TERAPIA farmacologica della patologia acida gastro-esofagea • Faseacuta • Fase di mantenimento

  46. Terapia di mantenimento • Obiettivi: • Controllo dei sintomi • Assenza di lesioni esofagee • Prevenzione delle complicanze • Possibili scelte: • Anti-H2/PPI a dosi standard o ad alte dosi • On demand • Cronicamente • Chirurgia • Tecniche endoscopiche (ancora sperimentale)

  47. Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) Note che definiscono la rimborsabilita’ dei PPI da parte del SSN

  48. Spesa farmaceutica territoriale in Italia nel periodo 1985-2006

  49. NOTA 1 Aifa, Bollettino d’informazione sui farmaci 1/08

More Related