MEKANİK VENTİLASYON MODLARI

1. MEKANİK VENTİLASYON MODLARI • Dr. Işıl Köse

2. MOD • Mod; yapılan solunum desteğinin yöntemini tanımlar. • “solunum mod”u hasta-ventilatör arasında önceden belirlenmiş bir ilişkiyi tarif eder.

3. İdeal solunum modu • Hastanın spontan solunumu ile uyumlu olmalı • Yeterli Vt’yi düşük hava yolu basınçlarında sağlayabilmeli

4. İdeal solunum modu • Akciğer mekaniklerindeki değişimlere hızlı yanıt verebilmeli • Tüm bunları yaparken oluşan solunum işi minimal olmalı.

5. İdeal ventilatör • Mekanik ventilasyonun tüm önemli amaçlarını yerine getirebilmeli • Karmaşık solunum hastalıklarıyla baş edebilecek farklı modlar sunmalı.

6. İdeal ventilatör • Ventilatörün ve hastanın performansını ölçebilecek monitorizasyon olanağı olmalı • Akciğer koruyucu stratejiler için güvenlik ayar ve alarmları olmalı

7. TERMİNOLOJİ • Her geçen gün farklı ventilator üreticilerinin ortaya çıkmasıyla ve çok sayıda ventilatörün kullanıma sunulmasıyla modlar konusundaki terminoloji giderek daha kafa karıştırıcı olmaktadır.

8. TERMİNOLOJİ • Farklı ventilatörlerde aynı modlar yasal isim hakları yüzünden farklı adlandırılabilmektedir. • Bu da zaten karmaşık olan ventilator kullanımını daha da zorlaştırmaktadır.

9. CHATBURN SINIFLAMASI • MOD tanımlamasının 3 komponenti olmalıdır: 1-Bir soluk içinde “kontrol değişkenleri”nin ve “solunum düzeni”nin tanımlanması. (solunum modeli) 2- “soluklar arası”“kontrol tipi”nin tanımlanması. 3-“Ek kontrol algoritmaları”nın ayrıntılı tanımlanması.

10. SOLUNUM MODELİ • Soluk içi kontrol değişkeni : (V/P/Dual) • Solunum düzeni : (CMV=sürekli zorunlu solunum, IMV=aralıklı zorunlu solunum, CSV=sürekli spontan solunum)

11. KONTROL DEĞİŞKENİ • V:Her solukta belli bir hacim verilirken basınç değişkendir. Vt garanti iken barotravma riski taşır • P: Her solukta basınç kontrol edilir. Barotravma riski minimalize edilirken değişken volüm (hipoventilasyon) riski taşır. • Dual: Aynı solukta hem V kontrol hem P kontrol avantajlarını taşır.

12. CMV • Sürekli zorunlu solunum • Hastanın spontan solunumu yoksa belirlenen Vt veya P’da soluk belirlenen frekansta hastaya verilir • Hastanın spontan solunumu varsa her soluk ayarlanan Vt veya P’a tamamlanır. • VC-CMV / PC-CMV / DC-CMV

13. IMV-SIMV • Aralıklı zorunlu solunum • Belirlenen Vt veya P’da ve belirlenen f’da soluk hastaya verilirken hastanın desteksiz spontan solunumuna izin verilir. • Spontan soluklar zorunlu soluklarla çakışmaz (senkroni) • VC-IMV / PC-IMV / DC-IMV

14. CSV • Sürekli spontan solunum • Tüm soluklar spontandır. • Basınç desteği eklenebilir • Hastanın spontan solunumu olmazsa apne oluşur • PC-CSV / DC-CSV

15. KONTROL TİPİ • Taktik kontrol (soluklar içinde)= Setpoint - Autoset point / Servo • Stratejik kontrol (Soluklar arası)= Adaptif / Optimal • Akıllı kontrol (İntelligent control) (hastalar arası)= Bilgiye dayalı(knowledge based) / Yapay nöral ağ (artificial neural network)

16. AYAR NOKTASI KONTROLÜ (SET POİNT CONTROL) • İNPUT/OUTPUT ? • Ventilatör outputu; ayarlanmış sabit input değeriyle eşleşir. • Çoklu ayar noktası mümkündür. (Vt, f, PS, F, I:E,…)

17. AYAR NOKTASI KONTROLÜ (SET POİNT CONTROL) • Tüm ventilatörlerde en azından bu kontrol tipi vardır. • Standart VC (FC) veya PC solukları • Kullanıcı V/F veya P limitini ayarlar (input), output bunu karşılamaya zorlanır. • PC / PS / AC

18. OTOMATİK AYAR NOKTASI (AUTO-SET POINT) (DUAL) KONTROLÜ • Daha gelişmiş • VC (FC) veya PC uygulamaya ventilatör kendisi karar verir. • PC başlayıp VC’e dönebilir • VC başlayıp PC’e dönebilir

19. OTOMATİK AYAR NOKTASI (DUAL) KONTROLÜ • Bird8440ST-VAPS/ • Bear1000 - Pressure Augmentation (PC BAŞLAR) • Drager Evita 4 - CMV+p limited vent (VC BAŞLAR)

20. SERVO KONTROL • Ventilatör outputu; dinamik ve değişken inputu takip eder • Input hastanın solunum mekaniklerinin ölçülmesiyle belirlenir. Her soluk için değişkendir. • Hasta tarafından oluşturulan V veya F ile orantılı olarak P desteği belirlenir.

21. SERVO KONTROL • Drager Evita 4 / Otomatik Tüp Kompansasyonu • Puritan Bennett 840 / Proportional Assist Ventilation (PAV) • Her ikisi de aslında servo kontrollü PS modlardır. • PC-CSV-Servo Kontrol

22. ADAPTİF (DUAL) KONTROL • Zorunlu soluklar basınç limitlidir ve bu basınç limiti önceden ayarlanmış volüme erişebilmek için soluklar arasında otomatik olarak ayarlanır. (volüm hedefli basınç kontrol)

23. ADAPTİF (DUAL) KONTROL • Ventilatör; solunum sistemi mekanikleri değişirken ayarlanmış Vt’yi birkaç soluk boyunca hastaya verir, bu sırada P limitini düzenler. • Ventilatör her solukta ekshale edilen volümü ve solunum sistemi kompliyansını ölçer. • Eğer hastanın Vt’si arzulanan değerden farklıysa, ventilatör istenen değere ulaşmak için P limitini ayarlar.

24. ADAPTİF (DUAL) KONTROL • Gereken P =V (ekshale edilen)/ C (hesaplanan) • Servo300 / PRVC(DC-CMV) • DragerEvita 4 / Auto Flow

25. OPTIMUM DUAL KONTROL • Bugüne dek geliştirilmiş en ileri stratejik kontrol tipidir. • Hastanın solunum mekanikleri değişirken bazı performans değişkenlerini optimize etmek için ventilatör Vt, P ve frekansı ayarlar

26. OPTIMUM DUAL KONTROL • Hamilton Galileo / ASV • Dual kontrol IMV-optimal kontrol

27. MOD SINIFLAMASI

28. MOD SINIFLAMASI

29. BAZI MOD İSİMLERİ

30. Basınç Destekli Ventilasyon (PSV) • PC-CSV / Ayar noktası kontrolü • Hastanın her soluğunun belli bir basınç düzeyine dek desteklendiği spontan solunum modu. • Vt; hastanın kompliyans ve rezistansından etkilenir ve değişkendir.

31. PSV • Kullanıcı değişen özelliklere göre destek düzeyini sürekli ayarlamalıdır. • Tek başına daha çok bir weaning modudur.

32. PSV • Bu modda uygulayıcı tetik duyarlılığını, basınç desteği düzeyini, PEEPveFiO2‘yi ayarlar. • Ama genelde yüksek destek düzeyleri ile yüksek Vt oluşacağı söylenebilir. Yani destek düzeyi arttıkça solunum işi azalacaktır. • Spontan solunum çabası olmayan hastalara uygun değildir.

33. PSV • SIMV ile kombine edildiğinde ventilator SIMV’de ayarlanan frekansda solunum yaptırırken (volüm veya basınç kontrollü: VC/PC-IMV) hastanın spontan solunumları da desteklenir. • Böylelikle hasta spontan solumadığında belirli bir dakika volumü garanti edilmiş olur.

34. PSV • PS; hava yolu rezistansının arttığı durumlarda (KOAH/astım alevlenmesi) kötü bir seçenektir. • Çünkü havayolu rezistansının artmasına bağlı akımda azalma inspirasyonun erken sonlanmasına (PS; akım döngülü bir moddur) ve yetersiz Vt oluşumuna neden olur.

35. Otomatik Tüp Kompansasyonu • PC-CSV. Servo kontrol • ETC aslında bir PSV’dir. • Kullanıcı endotrakeal tüp çapını girdiğinde ventilatör inspiratuar ve ekspiratuar akımları ölçerek tüp rezistansını hesaplar ve bu rezistansı yenmek için gerekli ek basınç desteğini her soluk için değişen ölçüde sağlar.

36. Otomatik Tüp Kompansasyonu • Spontan solunum denemeleri yapılan hastalar için uygundur. • Bu denemelerin daha başarılı olmasını sağlar. • Başka modlarla kombine edildiğinde tüp rezistansının ventilasyon üzerine etkisi önemsizleşir.

37. Basınç Ayarlı Volüm Kontrollü Ventilasyon (PRVC) • DC-IMV (adaptif dual kontrol) • Bu modda uygulayıcı minimum solunum hızını, hedeflenen Vt’yi, FiO2’yi, üst basınç limitini, I:E oranını ve PEEP’i ayarlar.

38. Basınç Ayarlı Volüm Kontrollü Ventilasyon (PRVC) • Başlangıçta ventilator ilk solunumu; PEEP+5/10 cmH2O basınçda uygular. • Bu sırada solunum sisteminin mekanikleri ölçülür (V/P ilişikisi) • Takip eden 3 solukta ayarlanan üst basınç limitinin %75’ini aşmayacak şekilde ayarlanan Vt verilmeye çalışılır. • Her solukta +/- 3cmH2O değişiklik yapılır.

39. PRVC • Böylelikle amaçlanan Vt’yi en düşük basınçda sağlayacak kontrol oluşturulmuş olur. • Uygulanacak en yüksek basınç ayarlanan basınç limitinin 5 cmH2O altındadır.

40. Basınç Ayarlı Volüm Kontrollü Ventilasyon (PRVC) • Avantajları: Vt garanti / Barotravma riski az / hasta düzelirken otomatik basınç weaning sağlar. • Dezavantajları: uyanık ve sedasyon uygulanmayan hastada toleransı zor / solunum eforu değişken hastalarda değişken Vt-asenkroni / KOAH ve astımlı hastalara uygun değil.

41. PRVC EŞDEĞERLERİ • Pressure‐regulated volume control (PRVC; • Siemens 300; Siemens Medical Systems) • Adaptive pressure ventilation (APV; Hamilton • Galileo; Hamilton Medical, Reno, NV) • Volume support ventilation (VSV; Maquet Servo 1) • Autoflow (Evita 4; Drager Inc., Telford, PA) • AutoFlow ilk soluklarda farklılık gösterir. (PEEP±5-10 yerine I:E ve Vt’yi verirken V/P ilişkisini değerlendirir)

42. Volum Garantili Basınç Destekli Ventilasyon (VAPS) • DC-IMV (adaptif dual kontrol). • Uygulayıcı PS düzeyini, Vt’yi, frekansı, akım hızını, FiO2 ve PEEP’i ayarlar. • Ayarlanan pik akım hızına ulaşılana dek akım sürer. • Istenen Vt sağlanırsa akım sonlanır. • Soluk ayarlanan basınç destek düzeyi ile sağlanır.

43. Volum Garantili Basınç Destekli Ventilasyon (VAPS) • Ayarlanan Vt’ye ulaşılırsa soluk Basınç Destekli (PS) soluktur. Ayarlanan Vt’ye ulaşılamazsa akım hızı bu Vt’ye ulaşılana dek sürer. (VC) • Avantajları: pik hava yolu basıncı azalır / solunum işi azalır / gaz dağılımı iyileşir / hasta konforu ve sedasyon gereksinimi azalır

44. VAPS EŞDEĞERLERİ • Pressure Augmentation (BEAR 1000) • DC-CSV (adaptif dual kontrol)

45. Airway Pressure Release Ventilation (APRV) • PC-IMV (ayar noktası kontrolü) • Spontan soluyan ve CPAP uygulanan hastalarda alveolar ventilasyonu artırmak için aralıklı olarak CPAP’ın ortadan kaldırılması, (daha çok azaltılmasıdır).

46. Airway Pressure Release Ventilation (APRV) • Uygulayıcı iki farklı düzeyde basınç ve bu basınçlarda kalma süresini belirler. (Phigh-Plow/t high-t low) • Her iki seviyede hasta spontan soluyabilir. • ALI/ARDS hastalarında, massif atelektazisi olan hastalarda kullanılır.

47. Airway Pressure Release Ventilation (APRV) • Avantajları: ters orantılı ventilasyona göre daha az sedasyon ve paralizi gerekir / hasta-ventilatör uyumunu artırır / oksijenizasyonu düzeltir /fizyolojik ölü boşluğu azaltır • Dezavantajları: KOAH ve astımda zararlı olabilir (otoPEEP) / hemodinamisi bozuk hastalarda dikkatli olunmalıdır.

48. APRV BAŞLANGIÇ AYARLARI • P-High 30 • P-Low 0 • T-High 5 seconds • T-Low 0.6 seconds • FiO2 100%

49. HİPERKAPNİDE YENİDEN AYAR (APRV) • AMAÇ: PaCO2<60 mmHg, pH>7,20 • 1. Spontan solunumu sağlamak için sedasyonu azalt • 2. P-High 2 artır • 3. T-Low 0.05 saniye artır • 4. 2 ve 3. basamakları P-High 40 T-Low 0.9 saniye olana dek tekrarla (istenen pH ve PaCO2 düzeyine ulaşılana dek) • 5. T-High 4’e düşür. • 6. FiO2’yi her 30 dakikada bir %10-20 azalt. Hedef FiO2 %21. • Her değişkiklikten 30-60 dk sonra kangazı kontrolü yap.

50. HİPOKSEMİDE YENİDEN AYAR (APRV) • AMAÇ: PaO2>70 mmHg, SpO2>%92 • 1. P-High 2 artır • 2. PaCO2 <50 mmHg ise T-Low 0.05 saniye azalt • 3. 1 ve 2. basamakları P-High 40 mmHg T-Low 0.4 saniye olana dek tekrarla (istenen PaO2 ve SpO2 elde edilene dek) • 4. P-High ikişer artır (P-High 50 olana dek) • 5. FiO2’yi her 30 dakikada bir %10-20 azalt. Hedef FiO2 %21. • Her değişkiklikten 30-60 dk sonra kangazı kontrolü yap.