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Bertille de Barbeyrac Université Bordeaux Segalen , INRA,

Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en 2011: recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Bertille de Barbeyrac Université Bordeaux Segalen , INRA, USC Infections Humaines à mycoplasmes et à chlamydiae ,

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  1. Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en 2011: recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Bertille de Barbeyrac Université Bordeaux Segalen, INRA, USC Infections Humaines à mycoplasmes et à chlamydiae, Centre National de Référence des infections à chlamydiae, Bordeaux, France COREVIH – Santé sexuelle et infection à VIH- Lyon - 4 novembre 2011

  2. Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis

  3. Infection à C. trachomatis • Infection commune • Asymptomatique (50% H, 90% F) • Complications : salpingite, stérilité, GEU, transmission HIV facilitée, persistance HPV? • Curable • Facile à diagnostiquer

  4. En France • Population infectée (3,2% des 19-30 ans) • [71 000 – 203 000] cas • Nombre de FIV : 45 000 • Origine tubaire 40% • due à C. trachomatis(50% des indications tubaires) : 9000 cas • 3000 cas GEU due à C. trachomatis

  5. Infections humaines à C. trachomatis Problèmes de santé publique et d’actualité    D-K A-C L1-L3 Trachome Infections Sexuellement Transmises LGV

  6. Dépistage : qui? et comment? données épidémiologiquesdisponibles en France ● Réseau de laboratoires sentinelles : Rénachla ● Enquêtes sur populations cibles - facteurs de risque: âge < 25 ansF < 30 ans H partenairesmultiples… - centres à vocation dépistage: CDAG, CIDDIST planning familial, IVG - en Médecine préventive ● Enquête sur la population générale

  7. Dépistage : qui? et comment? • Femmes < 25 ans et les hommes < 30 ans • toutes dans les centres à vocation dépistage (CDAG/CPEF/orthogénie) • + 1 facteur de risque en population générale • ● auto-prélèvements • - 1er jet d’urine chez l’homme • - auto-écouvillonnage chez la femme •  Par PCR (JO 2011 05 10) : code 5257 Recherche d’ADN ou d’ARN de Chlamydia trachomatis par amplification génique in vitro sur tout • type d’échantillons à partir de sites possiblement infectés : B 85.

  8. Facteurs de risque identifiés Age 25-29 (2,7%) 18-24 (3,6%) Niveau d’éducation élevé (1%) bas (12,5%) Orientation sexuelle hétero (2,6%) homo-bi (13%) Nbre de partenaires 0-1 (2,4%)  2 (13,1%) Dernier partenaire principal (2%) nouveau (8,4%)

  9. C. trachomatis, M. genitalium et N. gonorrhoeae Chez la femme enceinte (PHRC MATIST)

  10. Notice explicative « Femme » (1)

  11. Notice explicative « Femme » (2)

  12. Dépistage : qui? et comment? • Femmes < 25 ans et les hommes < 30 ans • toutes dans les centres à vocation dépistage (CDAG/CPEF/orthogénie) • + 1 facteur de risque en population générale • ● auto-prélèvements • - 1er jet d’urine chez l’homme • - auto-écouvillonnage chez la femme •  Par PCR (JO 2011 05 10) : code 5257 Recherche d’ADN ou d’ARN de Chlamydia trachomatis par amplification génique in vitro sur tout • type d’échantillons à partir de sites possiblement infectés : B 85.

  13. Modification de la nomenclature  Suppression des actes 5254 : recherche directe par méthode immunologie 5255 : recherche par culture 5256 : recherche d’ADN ou d’ARN par hybridation moléculaire •  Reformulation de l’acte 5257 Recherche d’ADN ou d’ARN par amplification génique in vitro sur tout type d’échantillons à partir de sites possiblement infectés Une seule cotation par patient B85

  14. TAANs (tests d’amplification des acides nucléiques) en France • Automates : extraction-amplification (CT/NG) • Multi-tests (Roche, Abbott, Gen-Probe, BD, Siemens) • Test unitaire (GenExpert) • Trousse sur amplificateur fermé: Bio-Rad (CT/NG/MG) • Trousses (amorces+sondes) : Diagénode, Argène, Quiagen….adaptables sur amplificateur ouvert (PCR en temps réel) • Seegene : PCR en point final avec lecture sur gel (6 ou 7 micro-organismes)

  15. Choix des TAANs • De plus en plus ouvert • Des performances comparables • Des cadences adaptables • Un nombre croissant de micro-organismes détectables: CT, CT/NG, CT/NG/MG, CT/NG/MG/TV et des virus, herpes, HPV….

  16. Lymphogranulomatose vénérienne (L1-L3) Anorectite Aigüe: Tenesme, douleur, Pus, diarrhée Adénite inguinale  ulcération(s) ano-génitale Actualité Epidémie de LGV rectale en Europe C. trachomatis L2b Recommandation : si pvt rectal + : génotypage CNR

  17. LGV • EndémiqueAfrique, Asie, Amérique du Sud, Caraïbes • Exceptionnelle en Europe (cas importés) - Avril 2004 : Alerte Européenne grâce au SystèmeEuropéen de Surveillance des IST (ESSTI) • 13 cas de LGV rectalesserovar L2, Rotterdam- Eté 2003 • Homosexuelsmasculins, 26-45 ans • 11VIH+, 6/13 IST concomittante • Rapport anaux non protégés avec des partenairesanonymesdansplusieurs pays européensdont la France • Information des partenaires (réseaux, CNR)

  18. surveillance prospective • cassuspect : rectite symptomatique chez un homme • cas confirmé : échantillon ano-rectal PCR + génotype L2 (L2b) Echantillon PCR CT + / trimestre CNR Bordeaux 3 Laboratoires parisiens Statut VIH genotypage InVS

  19. Génotypageomp1 de Chlamydia trachomatis Echantillon rectal PCR + 1) extraction 2) PCR ciblée gène omp1fragment 1100pb 3) hydrolyse de restriction (AluI et triple hydrolyse HinfI, HpaII, EcoRI) et analyse sur gel de polyacrylamide 4) séquençage L2b

  20. Identification des souches L2b Séquençage du domaine variable V2: mise en évidence d’une mutation ponctuelle AA 162 L2  L2b AAT  AGT Asp  Ser

  21. Surveillance prospective 45 80 Alerte 125 cas Durée moyenne des symptomes: 15 jours

  22. Situation Epidémiologique en Europe Pays-Bas: 144 cas France : 243 cas UK: 34 cas Belgique: 27 cas Allemagne: 20 cas Suède: 3 cas Espagne: 2 cas 5 2005

  23. 282 287 246 227 210 171 128 23 6

  24. Répartition en France LGV/ non LGV(902/391cas) 2002-2009 Lille /Tourcoing 21/32   Amiens 1 Brest 0/1  Caen 0/1  Strasbourg 5/0  Paris 781/291  Mulhouse 1/2  0/1 Blois  Dijon 0/1  Nantes 0/1  Lyon 16/6  Bordeaux 25/14 Nîmes Montpellier  2/3  Toulouse 0/3  Marseille 2/3

  25. Mise en place d’un réseau de surveillance en 2010 : recueil de données cliniques, comportementales et biologiques

  26. Détection spécifique des souches L cible pmp H des souches L : délétion 36 bases/98 PCR en sonde Taqman Réponse : + la souche est de sérovar L - la souche appartient à un autre sérovar

  27. Participation au réseau •  40 Laboratoires dont 11 en île de France (27%) •  150 cliniciens dont  100 en île de France (66%) • Taux de réponse des cliniciens :  46%

  28. Répartition géographique Paris : 74% 81% LGV Province: 26% 56% non L Données biologiques LGV nonL p HIV+ 84% 54% <10-8 Syphilis 50% 35% 0.04 Gono+ 19% 31% 0.1 Données cliniques LGV nonL p Symptômes cliniques 98% 78% <10-7 Écoulement rectal 65% 37% 0.001 Ulcération anale 40% 27% 0.009 Données comportementales LGV nonL p MSM 97% 90% 0.06 Partenaire occasionnel 63% 56% 0.1 > 5 partenaires 46% 48% 0.1

  29. IST C. trachomatis(D-K) non compliquées • Doxycycline : Vibramycine® 100 mg x2 /J, 7J • ou • Azithromycine : Zithromax® 1 g, • à jeun, monodose Traitement du / des partenaire(s) Rapports sexuels protégés

  30. LGV rectale à C. trachomatis • Doxycycline : Vibramycine® 100 mg x2 /J, 21j ou • Erythromycine 500mg x2 /J, 21 j • Azithromycine : Zithromax® durée et posologie à valider Partenaire(s) ? 60 jours précédant le début des signes cliniques

  31. Traitement des infections à C. trachomatis • Résistance acquise? Pas clair • mutations possibles in vitro • acquisition de gènes résistance ? • Echec thérapeutique? 10%  persistance •  contrôle post-thérapeutique conseillé • à 5-6 semaines arrêt du traitement •  contrôle de non recontamination à • 3 – 4 mois

  32. LES MYCOPLASMES UROGENITAUX

  33. Les mycoplasmes uro-génitaux Pouvoir pathogène Femme (hors grossesse) Homme Ureaplasma commensaux opportunistes non pathogènes UNG si > seuil M. hominis participe à la vaginose Non pathogène M.genitalium cervicite urétrite chronique

  34. Les mycoplasmes uro-génitaux Rechercher : lequel? Quand? Comment? Ureaplasma uniquement chez l’homme devant une UNG sur 1er jet d’urine ou pvt urétral culture quantitative critère de pathogénicité > 104 UCC/ml urètre > 103 UCC/ml urine M. hominis inutile chez l’homme ou la femme (hors grossesse ou infection haute) M.genitalium chez l’homme devant une UNG surtout récidivante 1er jet d’urine ou pvt urétral par PCR

  35. Sensibilité et résistance naturelles • Tous les mycoplasmes résistent aux: • - bétalactamines • - rifampicine • - polymyxins, acide nalidixique, sulfamides • Antibiotiques potentiellement actifs in vitro: • - Tetracyclines • - MLSK • - Fluoroquinolones • - Chloramphenicol • - Aminoglycosides

  36. Résistance acquise chez les mycoplasmes • Concerne tous les antibiotiques de 1ère intention tetracyclines, MLSK, fluoroquinolones • In vitro, la sélection de mutants résistants est possible avec tous les mycoplasmes humains et tous les AB • In vivo, variable suivant l’AB et l’espèce

  37. Résistance acquise. • Résistance aux tetracyclines - 19 % Mh, 4 % U spp. - acquisition du gène tet(M) • Résistance aux macrolides - rares cas chez Mh (R à josamycine) et U spp. - 10% M. genitalium(azythromycine) - mutations dans gène 23S rRNA • Résistance aux fluoroquinolones (FQ) - rares cas chez les immunodéprimés traités par FQ - observée chez Mh et U spp. (1 % isolats) - altération de la cible

  38. Traitement des urétrites masculines à mycoplasmes U. urealyticum: UNG (comme C. trachomatis) Azithromycinemonodose Doxycycline 7 jours M. genitalium: UNG tttdox : taux d’échec 60% tttazi : taux d’échec 28% Recommandations : 5 jours d’azithromycine 500mg 1er jour puis 250 mg pdt 4 jours Ou 400mg /j pdt 10j Moxifloxacine (à réserver)

  39. IST à CT/NG/MG: fréquence ? Données Bordeaux 4 mois 2011 Tout venant Symptomatiques Asymptomatiques CIDDIST CDAG IVG PF CT 9,1% 7,5% 7% 7% 4,7% NG 1,5% 3,3% 0,2% 1,5% 0% MG 4,6% 3% NF 3% 0,7% Infections mixtes : 14 cas CT/MG = 3 cas CT/NG = 8 cas NG/MG = 1 cas CT/NG/MG = 2 cas Proportion infections mixtes CT = 8,5% (13/153) NG = 44% (11/25) MG = 16% (6/36)

  40. Recommandations • Diagnostic • CT/NG (a- et symptomatiques) • Si persistance des symptômes : MG • Avenir : CT/NG/MG • Traitement • Si NG+ associer traitement CT • Si persistance des symptômes , traiter MG

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