1 / 45

Gyomor daganatos betegek onkológiai kezelése Dr. Petrányi Ágota

Gyomor daganatos betegek onkológiai kezelése Dr. Petrányi Ágota Egyesített Szent István és Szent László kórház. A gyomor daganatai. Világviszonylatban: a 4. leggyakoribb rosszindulatú daganatos betegség, a rákokozta halálozás tekintetében: 2. hely. Magyarországon:

terri
Download Presentation

Gyomor daganatos betegek onkológiai kezelése Dr. Petrányi Ágota

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Gyomor daganatos betegek onkológiai kezelése Dr. Petrányi Ágota Egyesített Szent István és Szent László kórház 2013. január 22.

  2. A gyomor daganatai Világviszonylatban: • a 4. leggyakoribb rosszindulatú daganatos betegség, • a rákokozta halálozás tekintetében: 2. hely. Magyarországon: • a 9. leggyakoribb rosszindulatú daganat, • a rákokozta halálozás tekintetében: 6. hely. Incidenciája: Gyomorcc: csökken, cardiatáji és GEJ régió: nő Az 5 éves túlélési arány : 1975-77, 1984-86, 1999-2006 16%  18%  27% 2013. január 22.

  3. A gyomorrák nem egyetlen betegség: • Szövettan (intesztinális vagy diffúz) • Lokalizáció (cardia/GEJ vagy antrum) • Biológiája (MET, CDH1, egyéb) • Etiológiája (H. pylori, egyéb) Incidenciája a földrajzi régiók és rassz szerint jelentős különbség (Japán, Kína, Korea vs. Közel-kelet , Dél-Amerika 50 x különbség) 2013. január 22.

  4. Szövettan Megjelenés (Borrmann): polypoid kifekélyesedő Kifekélyesedett, kevésbé körülírt Diffúz, infiltratív carcinoma ( ~90%) Adenocarcinoma Intestinális Diffúz Papillárisadenocarcinoma Tubularisadenocarcinoma Mucinosusadenocarcinoma Pecsétgyűrűsejtes carcinoma Differenciálatlancarcinoma Neuroendocrin ( <1%) Sarcoma (~ 4%) GIST (2 %) Lyphoma (5 %) Áttét (1 %) 2013. január 22.

  5. Stádiumbeosztás 2013. január 22.

  6. Operabilis vagy potenciálisan operábilis gyomorrákok onkológiai kezelése Radikális műtét utáni kiújulás: 5 éven belül >90%, 2 éven belül: 70% mTTR (rekurrenciáig eltelt idő) 21.8 hónap (508 beteg adata alapján) intestinális típus: 41 %, diffúz típusú : 65% (P <0.0001). Lokoregionális: 45%, Hepatikus: 27% Peritoneális: 36% Egyéb távoli áttét: 9% Wu CW,, et al. Incidence and factors associated with recurrence patterns after intended curative surgery for gastric cancer. World J Surg 2003; 27: 153-158., Yoo CH,et al.. Recurrence following curative resection for gastric carcinoma. Br J Surg 2000; 87: 236-242. LI Jing-hui,et al.: Review of clinical investigation on recurrence of gastric cancer following curative resection. Chin Med J (Engl). 2012 Apr;125(8):1479-95 2013. január 22.

  7. Műthetőség • Tis és T1a, mely esetben a submucosa nem érintett, a mucosa endoscopos rezekciója lehetséges (EMR), • T1-T3 és N0-N1 : rezekábilis folyamat, • T4, vagy Stage IVA: potenciálisan rezekabilis folyamat. 2013. január 22.

  8. Preoperatív kezelés előnyei • Az erek és a nyirokerek nem sérültek • Jobb performance állapot • Mellékhatások jobb tolerálhatósága, kezelés intenzitása • Daganat down-stage • A szisztémás áttétek eliminálása • A preoperatív kezelés hatékonysága hiszto-pathológiailag lemérhető 2013. január 22.

  9. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al.:Chemoradiotherapy after Surgery Compared with Surgery Alone for Adenocarcinoma of the Stomach or Gastroesophageal Junction. 2001 Sep 6;345(10):725-30. (INT-0116 vizsgálat) 559 beteg, ≥ T3 és /vagy node-positív gyomor daganat Randomiizált vizsgálat obszerváció/radiochemotherapia (LKV/5FU+ 45 Gy ) Medián kiújulás mentes túlélés (mRFS): 30 vs. 19 hónap (HR: 1.52 ; P<0.001). Medián teljes túlélés (mOS ): 36 vs. 27 hónap, 3 éves tülélési arány: 50% vs. 2013. január 22.

  10. Smalley SR. Et al.:Updated Analysis of SWOG-Directed Intergroup Study 0116: A Phase III Trial of Adjuvant Radiochemotherapy Versus Observation After Curative Gastric Cancer Resection. JCO Jul 1, 2012:2327-2333 Több, mint 10 éves után követési adatok • Teljes túlélés (OS): HR 1.32 (95% CI, 1.10 to 1.60; P = .0046) • Kiújulás mentes túlélése(RFS): HR 1.51 (95% CI, 1.25 to 1.83; P < .001) • Második malignoma21/8 (CRT/obszerváció) (P = .21). • A diffúz daganatokon kívül minden szövettani alcsoportban jelentős hozadék 2013. január 22.

  11. D.Cunningham et al.: Perioperative Chemotherapy versus Surgery Alonefor Resectable Gastroesophageal Cancer. N Engl J Med. 2004. vol. 355. 11-21. Rezekábilis, adenocarcinoma • gyomor: 185 (74.0%) vs. 187 (73.9%), • GEJ régió: 28 (11.2%) vs.30 (11.9%, • nyelőcső alsó szakasza 37 (14.8%) vs.36 (14.2%) • Stomach Perioperatív CT +S (250 beteg) vs. csak S (253 beteg). Kuratívrezekció Periop CT+S 169/ 213 (79.3%), csak S 166/ 236(70.3%) (P = 0.03). Postop. Komplikáció: Periop CT+S :45,7 % , csak S: 45.3% 30 napon belüli halálozás : Periop CT+S : 14 (5,6 %) csak S: 15 ( 5.9.%) 2013. január 22.

  12. D.Cunningham et al.: Perioperative Chemotherapy versus Surgery Alonefor Resectable Gastroesophageal Cancer. N Engl J Med. 2004. vol. 355. 11-21. Kuratív rezekció Periop CT+S : 79.3%, csak S 70.3% (P = 0.03). Postop. Komplikáció: Periop CT+S : 45,7 % , csak S: 45.3% 30 napon belüli halálozás : Periop CT+S : 14 (5,6 %) csak S: 5.9.% 2013. január 22.

  13. D.Cunningham et al.: Perioperative Chemotherapy versus Surgery AloneforResectableGastroesophagealCancer. N Engl J Med. 2004. vol. 355. 11-21. Helyi kiújulás 36 beteg (14.4 %) vs. 52 beteg (20.6 %) 5 éves teljes túlélés: 36.3% vs. 23.0% (P = 0.008) 2013. január 22.

  14. D.Cunningham et al.: Perioperative Chemotherapy versus Surgery Alonefor Resectable Gastroesophageal Cancer. N Engl J Med. 2004. vol. 355. 11-21. 2013. január 22.

  15. A gyomorrákok adjuváns kezelésében meghatározó fázisIII-as vizsgálatok Macdonald JS,, et al.. N Engl J Med. 2001; Cunningham D, et al.. N EnglJ Med. 2006;. Sakuramoto S, et al.N Engl J Med. 2007;8. Bang YJ, et al. Lancet. 2012. 2013. január 22.

  16. Lee J, et al: Phase III trial comparing capecitabine plus cisplatin versus capecitabine plus cisplatin with concurrent capecitabine radiotherapy in completely resected gastric cancer with D2 lymph node dissection:The ARTIST trial. J Clin Oncol 30:268-273, 2012Zhu WG, etal: A randomized, controlled, multicenter study comparing intensity-modulatedradiotherapy plus concurrent chemotherapy with chemotherapy alone in gastriccancerpatients with D2 resection. Radiother Oncol 2012. ARTIST(Korea): adjuváns CRT vs.CT 458 beteg, 100% gyomor, D2 rezekció Postop. CT (XP) vs RCT (XP, 45/1,8 Gy+X) 3 éves DFS 78.2% vs. 74, 2 % p .0862 (60 % St. IB+II.) Zhu 2012: adjuváns CRT vs.CT 380 beteg, 80,5 % gyomor, 19,5 % GEJ D2 rezekció után FU/FA majd 45 /1,8 Gy+FU/FA, majd FU/Fa vs. FU/FAPostop. 5 éves OS 48,4 % vs 41,8 % p .0122 3 éves DFS 78,2 % vs 74,2 % p .029 2013. január 22.

  17. A gyomorrákok neoadjuváns/adjuváns kezelési lehetőségei Perioperatív CT Neoadjuvans CRT, majd adjuváns CT, adjuváns CT Adjuváns CRT Mikor? Melyiket? Milyen protokoll? 2013. január 22.

  18. Előrehaladt illetve metastatikus gyomordaganatok onkológiai kezelése A gyomordaganatos betegek ~84 %-a részesül kemoterápiában (~30 % lokálisan előrehaladt, ~30 % áttétes, műtött betegek ~60 %-ánál kiújul) Kemoterápia vs. BSC túlélés HR: 0.39 95 CI) 1997-2000: cisplatin alapú kombináció előnye (CF, ECF) RR: 20-40 %, CR: 5%, mPFS: 4-5 hónap, mOS: 7-10 hónap Webb A, et al. Randomized trial comparing epirubicin, cisplatin, and 5FU vs.5FU, doxorubicin, and methotrexate in advanced esophagogastric cancer. J ClinOncol 1997;15:261-7. Vanhoefer U . et al. Final results of a randomized phase III trial of sequentialhigh-doseethotrexate, fluorouracil, and doxorubicin versus etoposide, leucovorin, and 5FU versus infusional 5FU and cisplatin in advancedgastric cancer: a trial of the European Organization for Research andTreatment of Cancer Gastrointestinal Tract Cancer Cooperative Group. J ClinOncol 2000;18:2648-57 2013. január 22.

  19. CALGB 80403/ECOG 1206: A randomized phase II study of three standard chemotherapy regimens (ECF, IC, FOLFOX) plus cetuximab in metastatic esophageal and GE junction cancer. P. C. Enzinger ASCO 2010 Mind a három protokoll válaszadási aránya > 40 %, • IC-C: legalacsonyabb RR, legalacsonyabb túlélési arányok, legmagasabb toxicitás, • ECF-C: legmagasabb válaszadási arányok, legmagasabb kezelés miatti halálozás, legtöbb terápiás mellékhatás miatti kezelésmódosítás. • FOLFOX-C: jó válaszadási és túlélési arányok, legjobban tolerálható protokoll- fázis III. vizsgálat? 2013. január 22.

  20. TAX 325 vizsgálat Van Cutsem E, et al. Phase III study of docetaxel and cisplatin plus fluorouracilcompared with cisplatin and fluorouracil as first-line therapy for advancedgastric cancer: a report of the V325 Study Group. J ClinOncol. 2006;24:4991-7. 2013. január 22.

  21. TAX 325 vizsgálat Van Cutsem E, et al. Phase III study of docetaxel and cisplatin plus fluorouracilcompared with cisplatin and fluorouracil as first-line therapy for advancedgastric cancer: a report of the V325 Study Group. J ClinOncol. 2006;24:4991-7. 2013. január 22.

  22. FLOT vizsgálat Al-Batran et al., J ClinOncol. 2008 Mar 20;26(9):1435-42. 2013. január 22.

  23. FLOT vizsgálat Al-Batran (J Clin Oncol. 2008 Mar 20;26(9):1435-42.) 2013. január 22.

  24. FLOT vizsgálat Al-Batran (J Clin Oncol. 2008 Mar 20;26(9):1435-42.) 2013. január 22.

  25. Cunningham D, Starling N, Rao S, et al. Upper Gastrointestinal Clinical Studies Groupof the NationalCancer Research Institute of the United Kingdom Capecitabineandoxaliplatin for advanced esophagogastric cancer. N Engl J Med 2008;358:36-46. • 1002 beteg, 61 centrum 2013. január 22.

  26. Molekulárisan célzott terápiák Angiogenesis gátlás anti-VEGF ellenanyag: bevacizumab (Avastin) VEGF-receptor tyrosine kinas gátlás: pl sunitinib (Sutent) EGFR gátlás pl. cetuximab (Erbitux) multi-TKI gátlás pl sorafenib (Nexavar), imatinib (Glivec) mTOR gátlás pl. everolimus (Afinitor) 2013. január 22.

  27. KRAS mutáció: < 5-10% • BRAF mutáció: < 5% • EGFr IHC over expresszió: 50-80% • EGFrmutáció: < 5% • CMET amplifikáció: < 10% • IHC over expresszió: 40% • HER2 over expression: 10-25% • Trastuzumab + kemoterápia megnyújtja a mOS-t a HER2 pozitív betegeknél Galizia W J Surg 31: 1458; 2007 Mammano Anticancer Res 26: 3547; 2006 Lee Oncogene 22: 6942; 2003 Yano Oncol Rep 15: 65; 2006 Gold GI CA Symp 2008 Abs 96 2013. január 22.

  28. Molekulárisan célzott terápiák gyomorrákokban 2013. január 22.

  29. Érújdonképződést gátlók 2013. január 22.

  30. AVAGAST: A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III study of first-line capecitabine and cisplatin plus bevacizumab or placebo in patients with advanced gastric cancer (AGC). Y. Kang ASCO 2010 előrehaladt, vagy metastatikus gyomordaganat 17 ország, 774 beteg. 3 hetente cisplatin (80 mg/m2, legfeljebb 6 ciklus), capecitabin (1000 mg/m2 14 napig) placebo (A kar), vagy bevacizumab 7.5 g/tskg) progresszióig. Elsődleges végpont: OS Másodlagos végpontok: PFS, TTP, ORR, toxicitás, életminőség biomarkerek. 2013. január 22.

  31. AVAGAST: A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III study of first-line capecitabine and cisplatin plus bevacizumab or placebo in patients with advanced gastric cancer (AGC). Y. Kang ASCO 2010 Teljes túlélés Progressziómentes túlélés 2013. január 22.

  32. AVAGAST: A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III study of first-line capecitabine and cisplatin plus bevacizumab or placebo in patients with advanced gastric cancer (AGC). Y. Kang ASCO 2010 2013. január 22.

  33. AVAGAST: A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III study of first-line capecitabine and cisplatin plus bevacizumab or placebo in patients with advanced gastric cancer (AGC). Y. Kang ASCO 2010 2013. január 22.

  34. AVAGAST: A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III study of first-line capecitabine and cisplatin plus bevacizumab or placebo in patients with advanced gastric cancer (AGC). Y. Kang ASCO 2010 2013. január 22.

  35. AVAGAST: A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III study of first-line capecitabine and cisplatin plus bevacizumab or placebo in patients with advanced gastric cancer (AGC). Y. Kang ASCO 2010 Eredmények, következtetések: • Az elsődleges végpont (OS) nem teljesült. • Másodlagos végpontok: PFS és ORR szignifikánsan jobb a bevacizumab karon. • Földrajzi régiók közti eltérések okai lehetnek: daganatok , betegek státusa, klinikai gyakorlatban különbségek, genetikai? 2013. január 22.

  36. Érújdonképződést gátlók a gyomorrákok kezelésében 2013. január 22.

  37. Érújdonképződést gátlók a gyomorrákok kezelésében Anti-VEGFRmAB: Ramucirumab (teljesen humanizátmAB) RAINBOW (másodvonal): paclitaxel+/- mAB VEGF TKI sorafenib CX+/- So: PFS: 10 hónap, OS: 14,7 hónap TAXC+/- So PFS: 5,8 hónap, OS:13.6 hónap sunitinib monoterápiában igen mérsékelt aktivitás Kim C, et al. Phase I dose-finding study of sorafenib in combination with capecitabine and cisplatin as a first-line treatment in patients with advanced gastric cancer. Invest New Drugs. 2012;30(1):306–315. Sun W, et al. Phase II study of sorafenibincombinationwithdocetaxel and cisplatininthetreatment of metastaticoradvancedgastric and gastroesophagealjunctionadenocarcinoma: ECOG 5203. J ClinOncol. 2010;28(18): 2947–2951. Moehler M, et al. An open-label, multicentrebiomarker-oriented AIO phase II trial of sunitinibforpatientswithchemo-refractoryadvancedgastriccancer. Eur J Cancer. 2011; 47(10):1511–1520 2013. január 22.

  38. EGFR (epidermális növekedési faktor receptor) gátlók 2013. január 22.

  39. Yung-Jue Bang et al.:Trastuzumab in combination with chemotherapy versuschemotherapy alone for treatment of HER2-positiveadvanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer(ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet. August 28, 2010 • Előrehaladt gyomor vagy GEJ/cardiatáji carcinómák • 24 ország, 122 centrum • HER2 IHC vagy FISH pozitív • Betegszám (trastuzumab+CT / CT) n=: 294/290 • mOS (CF/CX) : 11·1 hónap, trastuzumab+CF/CX: 13,8 hónap • (HR 0,74; p=0∙0046). • Értékelhető eltérés a mellékhatás profilban: nem volt. • A HER-2 poz. Gyomordaganatok elsővonali kezelésének új standardja lehet. 2013. január 22.

  40. Yung-Jue Bang et al.:Trastuzumab in combination with chemotherapy versuschemotherapy alone for treatment of HER2-positiveadvanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer(ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet. August 28, 2010 Teljes túlélés Progressziómentes túlélés 2013. január 22.

  41. EGFR gátlók a gyomorrákok kezelésében panitumumab 2013. január 22.

  42. Egyéb molekulárisan célzott terápiák mTOR gátlók GRANITE (656 beteg) : Everolimus monoterápia inaktív, a mOS-t nem növelte cMET gátlók IGF-1 gátlók Figitumumab Hősokk fehérjék (HSP) Hedgehog antagonista Mátrix-metalloproteázok (MMP) Van Cutsem E, Yeh KH, Bang YJ, et al. Phase III trial of everolimus (EVE) in previously treated patients with advanced gastric cancer (AGC): GRANITE-1. J ClinOncol. 2012;4(Suppl 30):LBA3 2013. január 22.

  43. Előrehaladt vagy áttétes cardia vagy gyomor daganatok esetén a kemoterápiás kezelés növeli a QOL-ot, • Az átlag túlélést 8-10 hónappal hosszabbítja. • A kombinált kemoterápiás kezelések hatékonyabbak a monoterápiánál. • Jelenleg a standard terápia a Cisplatin- 5FU/capecitabin, (Her-2 poz. trastuzumab) 2013. január 22.

  44. 2013. január 22.

  45. 2013. január 22.

More Related