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Artritis por microcristales

Artritis por microcristales. Dr. Adolfo Pacheco Salazar Reumatología, HCG. Artritis gotosa. Gota. Grupo de enfermedades Hiperuricemia Artritis aguda por cristales de urato monosódico Agregados de cristales de urato monosódico Enfermedad renal. Metabolismo de las purinas.

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Artritis por microcristales

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Presentation Transcript

  1. Artritis por microcristales Dr. Adolfo Pacheco Salazar Reumatología, HCG

  2. Artritis gotosa

  3. Gota • Grupo de enfermedades • Hiperuricemia • Artritis aguda por cristales de urato monosódico • Agregados de cristales de urato monosódico • Enfermedad renal

  4. Metabolismo de las purinas

  5. Eliminación del ácido úrico • 65% eliminación renal • 33% eliminación extrarrenal • Saliva • Jugo gástrico • Secreciones pancreáticas • Intestino • 2% uricólisis tisular

  6. Manejo renal del ácido úrico

  7. Propiedades físicas del ácido úrico • Ácido débil • Forma sales • 98% Urato monosódico • Cristales en líquido sinovial, tofos • Urato monosódico monohidratado • Cálculos renales • Urato acidificado en túbulos se convierte en ácido úrico

  8. Hiperuricemia • Urato monosódico sérico • Supera 7 mg/dl • Límite de solubilidad • Saturación de líquidos del organismo

  9. Epidemiología • Hiperuricemia • Prevalencia • 2,3% - 41,4% • Factores asociados • Edad • Peso, talla • Niveles de creatinina, nitrógeno ureico • Presión arterial • Consumo de alcohol

  10. Concentración normal de urato • Niños • 3-4 mg/dl • Adultos • Aumenta 1-2 mg/dl • Varones a partir de la pubertad • Mujeres después de menopausia • Estrógenos disminuyen reabsorción tubular de urato

  11. Artritis gotosa • Prevalencia • 1 – 15.3% • Incidencia anual • 4.9% Urato > 9 mg/dl • 0.5% Urato 7 – 8.9 mg/dl • 0.1% Urato < 7 mg/dl

  12. Clasificación de la gota • Gota primaria • Gota secundaria

  13. Gota primaria Hipoexcreción ácido úrico Hiperproducción ácido úrico • 90% de los casos • Mecanismo • Disminución de la filtración de ácido úrico • Aumento de la reabsorción • Reducción de la secreción • Herencia poligénica • 10% de los casos • Mecanismo • Trastorno metabólico no determinado • Herencia poligénica

  14. Gota secundaria • Insuficiencia renal crónica • Fármacos • Diuréticos de asa o tiazídicos • AAS a dosis bajas • Ciclosporina • Neoplasias hematológicas • Defectos enzimáticos raros

  15. Clínica • Estadios • Hiperuricemia asintomática • Artritis gotosa aguda • Gota intercrítica • Gota tofácea crónica

  16. Hiperuricemia asintomática • La mayoría de los pacientes cursan asintomáticos de por vida • Se requieren 20 años de hiperuricemia antes de la primera crisis de artritis gotosa o urolitiasis

  17. Artritis gotosa aguda • Edad de presentación • 40-60 años • Localización • 85-90% monoarticular • Primera metatarsofalángica • Tobillo • Rodilla • Muñeca, dedos de mano, codo

  18. Podagra

  19. Forma de presentación • Inicio súbito, durante la noche • Eritema, calor, tumefacción, dolor • Duración del episodio • Crisis leves, 1-2 días • Crisis intensas, días a semanas

  20. Laboratorio • Leucocitosis • Aumento de reactantes de fase aguda • Líquido sinovial • Inflamatorio • Cristales con forma de aguja, birrefringencia negativa

  21. Desencadenantes • Baja temperatura • Acidosis • Disminución súbita de niveles de urato • Consumo de alcohol • Abuso dietético • Traumatismos, intervenciones quirúrgicas

  22. Paso de cristales de tejidos blandos al líquido sinovial Mecanismo

  23. Gota intercrítica • Períodos entre crisis gotosas • Segunda crisis • 62% primer año • 16% 1-2 años • 11% 2-5 años • 4% 5-10 años • Cuadro único • 7% de los pacientes

  24. Gota tofácea crónica • Gota poliarticular crónica • Ausencia de períodos intercríticos • Tiempo variable para su desarrollo • 3-42 años • Determinantes de la formación de tofos • Nivel sérico de urato • Severidad de la enfermedad renal • Administración de diuréticos

  25. Tofos • Depósitos de cristales de urato • Cartílago • Membrana sinovial • Tendones • Tejidos blandos

  26. Mano Pie Rodilla Superficie cubital del antebrazo Bursa olecraneana Antehélix de la oreja Tendón de Aquiles Localización

  27. Erosiones con bordes escleróticos y rebordes colgantes Radiología

  28. Nefropatía por ácido úrico • Frecuencia de nefrolitiasis • 10-25% de pacientes con gota • Localización • Conductos colectores, uréteres • Lugares con máxima acidificación y concentración • Factores de riesgo • Nivel sérico de urato > 13 mg/dl • Eliminación renal de ácido úrico > 1100 mg/24h

  29. Trastornos asociados con hiperuricemia

  30. Tratamiento

  31. Artritis gotosa aguda • Terapia inicial • Colchicina • AINE • Contraindicación a vía oral o AINE • Colchicina intravenosa • Corticoides intrarticulares, parenterales • No iniciar fármacos hipouricemiantes

  32. Colchicina • Dosis • Oral • 0,5 mg cada 8h • Intravenosa • 1-2 mg, seguido por 1 ó 2 dosis de 1 mg cada 6 h, total ≤4 mg • Mecanismo • Disminuye moléculas de adhesión, receptores de citocinas • Neutrófilos • Células endoteliales • Macrófagos

  33. AINE • Fármaco de elección • Indometacina • Dosis 50 mg c/6-8h • Otros • Naproxeno • Ibuprofeno • Ketoprofeno • Sulindaco • Piroxicam

  34. Glucocorticoides • Intra-articulares • Gota aguda limitada a 1 articulación • Oral, IM, IV • No estudiado de forma sistemática • Rebote al interrumpir el tratamiento

  35. Profilaxis de crisis agudas Colchicina AINE • 0,6 mg/1-3 veces al día • Duración de la profilaxis • Lograr nivel de urato normal • Ausencia de crisis agudas por 3-6 meses • Indometacina 25 mg c/12h • Intolerancia a colchicina

  36. Control de la hiperuricemia Hipouricemiantes Uricosúricos • Alopurinol • Febuxostat • Probenecid • Sulfinpirazona

  37. Inhibidores de la xantino-oxidasa

  38. Inhibidores de la xantino-oxidasa Alopurinol Febuxostat • Dosis • 300 mg/d • Máxima 800 mg/d • Objetivo • Urato <6mg/dl • Dosis • 80-120 mg/día • Mayor efecto hipouricemiante

  39. Uricosúricos • Mecanismo • Compiten con el transportador de ácido úrico en el túbulo proximal • Aumentan excreción renal de ácido úrico • Requerimientos • ACE >80 ml/min • Uricosuria <800 mg/24 h

  40. Uricosúricos Probenecid Sulfinpirazona • Dosis • 500 mg-3 g al día, cada 8-12 h • Riesgo de formación de cálculos renales • Dosis • 300-400 mg, cada 6-8 h

  41. Artritis por cristales de pirofosfato cálcico dihidratado

  42. Artritis por cristales de pirofosfato cálcico dihidratado • Calcificación de la matriz del tejido conectivo • Cartílago hialino • Meniscos • Ligamentos • Tendones • Sinónimos • Condrocalcinosis • Artritis por pirofosfato • Pseudogota

  43. Epidemiología • Edad • Prevalencia aumenta con la edad • Inusual en menores de 50 años • Prevalencia de condrocalcinosis • 44%, mayores de 84 años • 36%, 75-83 años • 15%, 65-73 años

  44. Episodio inflamatorio • Paso de cristales al líquido sinovial • Activación de macrófagos, condrocitos • Aumento de metabolitos del ácido araquidónico • Liberación de citoquinas • Influjo de neutrófilos

  45. Presentaciones clínicas • Pseudogota • Pseudoartrosis • Pseudoartritis reumatoide • Pseudotofáceo • Compromiso del esqueleto axial

  46. Pseudogota • Localización • Rodilla, muñeca, tobillo • Desencadenantes • Trauma, trastorno médico o quirúrgico, bifosfonatos • Laboratorio • Leucocitosis • Aumento de reactantes de fase aguda

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