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Épreuve d’effort. Techniques. Le tapis roulant C'est le test le plus physiologique. Ils permettent de faire varier la vitesse du tapis ainsi que la pente. Techniques.
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Techniques • Le tapis roulantC'est le test le plus physiologique. Ils permettent de faire varier la vitesse du tapis ainsi que la pente.
Techniques • La bicyclette ergométriqueC'est le test le plus répandu en Europe. Un frein mécanique, ou électromagnétique permet d'augmenter la résistance au pédalage. Cette résistance est exprimée en watt.
Techniques • L'épreuve d'effort est un test fiable, à la condition que l'effort fourni par le patient permette d’augmenter la fréquence cardiaque d’une façon suffisante. • On considère que celle-ci doit si possible atteindre la fréquence maximale théorique pour l’âge (FMT) ou en tout cas qu’elle atteigne au moins 85% de la FMT. • Cette fréquence maximale théorique est donnée par la formule d'ASTRAND : FMT = 220 - âge.
Techniques • Dispositions légales avec présence obligatoire : • D’un cardiologue • D’une infirmière • De matériel de réanimation: défibrillateur, sonde d'intubation, etc... • Réalisation en milieu hospitalier obligatoire
Déroulement de l’épreuve Avant l'épreuve • Examen clinique à la recherche d’une contre-indication à l’examen. • Fréquence cardiaque et la tension artérielle basales notées • Patient torse nu, électrodes de l'ECG mises en place après préparation de la peau (rasage, dégraissage). • Les dérivations sont habituelles mais on préfère disposer les électrodes standards dans le dos, à la racine des membres, plutôt que sur ces derniers. • Un ECG de repos est enregistré.
Déroulement de l’épreuve Pendant l'épreuve • Charge augmentée par palier successif toutes les deux ou trois minutes. • Chaque minute, sont notés fréquence cardiaque, tension artérielle, un tracé ECG 12 dérivations est enregistré. • L'épreuve est interrompue lorsque la fréquence cardiaque atteint la FMT ou s'il apparaît un critère d'arrêt
Déroulement de l’épreuve Les critères d'arrêt de l'épreuve d'effort sont rigoureusement appliqués : • positivité du test, • ESV, si nombreuses, polymorphes, en salve • trouble du rythme auriculaire rapide • élévation anormale de la tension ou chute de la tension systolique. • mauvaise tolérance fonctionnelle (douleurs, essoufflement…)
Déroulement de l’épreuve • RécupérationLa surveillance clinique, tensionnelle et ECG est maintenue pendant une phase de récupération de 10 minutes
Contre-indications • infarctus myocardique en phase aiguë ou très récent • angor instable • obstacle à l'éjection ventriculaire (rétrécissement aortique, rétrécissement pulmonaire, cardiomyopathie obstructive) • hypertension artérielle sévère non contrôlée • trouble du rythme ventriculaire • tous les cas où elle risque d'être mal tolérée : anémie sévère, insuffisance respiratoire, artérite des membres inférieurs, incapacité à marcher ou à pédaler…
Indications • diagnostic de l'insuffisance coronarienne: • chez un patient présentant des douleurs thoraciques, alors que la preuve électrique de l'ischémie myocardique n'a pu être obtenue au repos. • obligatoirement réalisée en l'absence de tout traitement anti-angineux. • L'épreuve d'effort est parfois réalisée volontairement sous traitement anti-angineux, afin de vérifier l'efficacité de celui-ci. • Après infarctus myocardique, l'épreuve d'effort permet de surveiller la réadaptation du patient coronarien. • Troubles du rythme : dans certains cas, l'épreuve d'effort peut être réalisée afin de déclencher un trouble du rythme auriculaire ou ventriculaire inapparent à l’état basal.
Interprétation Certaines modifications cliniques sont normales à l'effort : • raccourcissement de l'espace PR • légère diminution d'amplitude du complexe QRS • Modification de la morphologie du segment ST qui peut être légèrement sous-décalé mais ascendant. Il rejoint la ligne iso-électrique moins de 0,06 seconde après le point J.
Critères de positivité Sous-décalage de ST • signe d’une ischémie myocardique apparaissant à l’effort • significatif lorsqu'il atteint 1 mm, en étant horizontal ou descendant • également positif lorsqu'il est légèrement ascendant et qu'il persiste un sous décalage d'au moins 1 mm pendant 0,08 seconde après le point J • le territoire du sous décalage n'a pas de valeur topographique
Critères de positivité de l’epreuve d ’effort • Aspect normal à gauche • aspect ischemique à droite: • sous-décalage de ST horizontal ou descendt
Critères de sévérité de l’EE • Sous-décalage de ST > 2 mm • Intéressant un large territoire • Se manifestant dés le premier palier • Persistant pendant les 6’ de la récupération • S’accompagnant svt. d’ESV d’hypotension • Témoignant d’une ischemie sévère diffuse d’une dysfonction VG aigûe
Critères de positivité Sus-décalage de ST • Rare en l'absence d'antécédents d'infarctus • témoigne en général d'une ischémie transmurale • parfois précédé d'un sous décalage transitoire. • bonne corrélation entre le territoire électrique et la topographie des lésions coronaires • signe d’ischémie myocardique transmural formel.
Sus-décalage dans le territoire antérieur pendant l’effort: spasme de l’interventriculaire antérieure
Sus-décalage à l’arrêt de l’effort: spasme sur la coronaire droite
Limites diagnostiques • L’épreuve d’effort n’est pas diagnostique si une fréquence cardiaque d’au moins 85% de la fréquence maximale théorique n’est pas atteinte.
Limites diagnostiques • La sensitivité et la sensibilité de l’épreuve d’effort sont imparfaites • Dans 10 à 20 % des cas, l'épreuve est normale alors qu'il existe des lésions coronaires authentiques • Certains troubles de la repolarisation, existantes au repos, d'origine non ischémique, rendent l’épreuve d’effort difficilement interprétable: • certains troubles métaboliques • imprégnation médicamenteuse (digitaliques, diurétiques hypokaliémiants, anti-dépresseurs, anti-arythmiques) • hypertrophie ventriculaire gauche. • De plus, l'épreuve est ininterprétable en cas de : bloc de branche gauche, rythme électro-entraîné en permanence par un pace-maker. • Dans certaines circonstances, l’épreuve effort peut être faussement positive
Validité des épreuve d’effort • La sensibilité: c'est la proportion de sujets coronariens correctement identifiés au sein de la population étudiée. Elle est de l'ordre de 80%, c'est à dire que 20% des coronariens vrais ne seront pas détectés. • Se = Vrais positif faux négatifs + vrais positif
Validité des épreuve d’effort • La spécificité : c'est la proportion de sujets normaux correctement identifiés. Elle est de l'ordre de 80%, c'est à dire que 20% des non coronariens auront une épreuve faussement positive. • Sp = Vrais négatifs vrais négatifs + faux positifs
Validité des épreuve d’effort • Valeur prédictive positive : c'est la probabilité d'être coronarien, sachant que l'on a une épreuve d'effort positive. • VPP = Vrais positifs vrais positifs + faux positifs
Validité des épreuve d’effort • Valeur prédictive négative :C'est la probabilité d'être sain sachant que l'on a une épreuve d'effort négative. • VPN = Vrais négatifs vrais négatifs + faux négatifs
Validité des épreuve d’effort • La valeur prédictive positive est d'autant plus faible que la prévalence de la maladie est faible (nombre élevé de faux positifs), et réciproquement. En effet, plus le nombre de sujets sains est grand au sein de la population, plus on obtient de faux positifs, puisqu'ils représentent 20% des épreuves d'effort.La valeur prédictive négative est d'autant plus élevée que la prévalence de la maladie est plus basse (nombre de faux négatifs bas, puisque faible pourcentage de coronariens), et réciproquement. C'est le théorème de Bayes.
Spécificité - Sensibilité Épreuve d’effort et scintigraphie myocardique Pour le diagnostic de la maladie coronarienne
Immédiatement après l'effort: région antérieure , apicale, inférieure et septale non imprégnée par le thallium. • large "défect" dû soit à des thromboses, soit à des sténoses coronaires. • images enregistrées 4 heures après presque normales. Le thallium a pénétré dans le myocarde tardivement, ce qui témoigne de sténoses coronaires serrées : sténoses de l'interventriculaire antérieure ; on suspecte également une sténose de la coronaire droite. • S'il s'agissait d'un infarctus du myocarde, le large défect existant sur les images enregistrées après effort persisterait, inchangé, 4 heures après.
Spécificité - Sensibilité Épreuve d’effort et scintigraphie myocardique Pour le diagnostic de la maladie coronarienne
Principe • Enregistrement simultané de plusieurs dérivations ECG durant 24H d’une personne menant une action normale à l’aide d’un enregistrement portatif • Permet de décèler des anomalies paroxystiques quand elles sont fréquentes mais peut passer à coté d'événement épisodique • Le patient doit noter les symptômes ressentis et leur horaire pour vérifier les modifications correspondante au tracé interprétation • Le patient peut parfois, à l’aide d’un petit bouton, noter la présence de la symptomatologie
Réalisation pratique • L’infirmière (ou le médecin) doit brancher un certain nombre d’électrodes sur la personne qui bénéficie du holter de l’électrocardiogramme • Électrodes collées sur la poitrine et reliés à l'enregistreur (style Walkman) port de l'appareil à la ceinture donc le patient peut continuer ses activités • Le boîtier du holter est généralement gardé durant 24 heures. • Cet examen est totalement indolore et il n’est pas pénible.
Bloc sino atrial au holter chez un patient se plaignant de malaises
