Uzm.Dr . Bilgehan KARADAYI 2 9 .04.2014 ANTALYA

1. T.C. SağlıkBakanlığı • SağlıkAraştırmalarıGenelMüdürlüğü • SağlıkTeknolojisiDeğerlendirmeDaireBaşkanlığı • SağlıkTeknolojisiDeğerlendirme 1. YıllıkToplantısı • 28-29 Nisan 2014, Antalya • www.hta.gov.tr 2. Gün 1. Oturum/3 STD Raporları Sunum ve DeğerlendirmeleriPalivizumab Tekli Teknoloji Değerlendirmesi Uzm.Dr. Bilgehan KARADAYI 29.04.2014 ANTALYA

2. 2. Gün 1. Oturum STD Raporları Sunum ve DeğerlendirmeleriPalivizumab Tekli Teknoloji Değerlendirmesi • SağlıkTeknolojisiDeğerlendirmeDaireBaşkanlığı Politik Arkaplan Ülkemizde ruhsatlı olan ve sağlık sigortası teminat paketinde yer alan Synagis (AbbVie) ticari isimli ‘palivizumab’ etken maddeli ilacın 12/11/2013 tarihli SUT ile kullanım kurallarında değişikliğe gidilmiştir. Bu değişiklik zaten ruhsata göre daraltılmış olan geri ödeme kapsamını biraz daha daraltmıştır. Kullanımın daraltılmasında yenidoğan uzmanlık derneğinin görüşleri etkili olmasına rağmen bazı yenidoğan hekimlerinde ve üretici firma bu değişikliğe itiraz etmişlerdir. Bu itirazlar üzerine özellikle SUT bazlı değişikliğin hatalı olup olmadığı değerlendirilmek üzere Genel Müdürümüzün talimatı ile bir STD çalışması başlatılmıştır. • www.hta.gov.tr

3. 2. Gün 1. Oturum STD Raporları Sunum ve DeğerlendirmeleriPalivizumab Tekli Teknoloji Değerlendirmesi • SağlıkTeknolojisiDeğerlendirmeDaireBaşkanlığı SUT “4.2.20 - Palivizumab kullanım ilkeleri ... (2) Yüksek RespiratuarSinsisyal Virüs (RSV) riski taşıyan çocuk hastalarda RSV’ünneden olduğu ciddi alt solunum yolu hastalığının önlenmesinde; ... b) 28 inci gebelik haftasında veya daha erken doğmuş olan, RSV sezonu başlangıcında 1 yaştan küçük olan KAH tanılı veya tanısız tüm bebeklerde, ...’’ • www.hta.gov.tr

4. 2. Gün 1. Oturum STD Raporları Sunum ve DeğerlendirmeleriPalivizumab Tekli Teknoloji Değerlendirmesi • SağlıkTeknolojisiDeğerlendirmeDaireBaşkanlığı Politika Sorusu RSV sezonu başlangıcında 1 yaşından küçük olan, KAH tanılı veya tanısız, 29-32 gebelik haftasında doğmuş olan bebeklerde palivizumabın teminat paketinden çıkarılması yanlış mı olmuştur? STD Sorusu 1. Palivizumab kullanımının genel güvenliği, etkinliği ve maliyet etkililiği ne durumdadır? 2. Risk faktörü olarak kronik akciğer hastalığı olan veya olmayan, RSV sezonu başlangıcında 6 aylıktan küçük, 29-32 gebelik haftasında doğmuş olan bebeklerde, palivizumabın etkinliği ve maliyet etkililiği ne durumdadır? • www.hta.gov.tr

5. 2. Gün 1. Oturum STD Raporları Sunum ve DeğerlendirmeleriPalivizumab Tekli Teknoloji Değerlendirmesi • SağlıkTeknolojisiDeğerlendirmeDaireBaşkanlığı • Giriş • Solunum yolu enfeksiyonları özellikle çocuk yaş grubunda olmak üzere, morbidite ve mortalitenin önde gelen nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir. • İnsan rinovirüsleri içinde yer alan respiratuvarsinsityal virüs (RSV), influenza virüsleri ile birlikte, solunum yolu enfeksiyonlarında en sık izlenen viral ajanlardır. • Genel olarak yaşamın ilk 2 yılındaki RSV enfeksiyonlarının %1-2’si hastaneye yatış gerektirir ve yine genel olarak bu yatışlarda RSV’ye bağlı mortalite %1 civarındadır. Hem hastaneye yatış gerekliliği hem mortaliteprematür bebeklerde, kronik akciğer hastalığı veya doğuştan kalp hastalığı olan bebek ve çocuklarda daha fazla izlenmektedir. • www.hta.gov.tr

6. 2. Gün 1. Oturum STD Raporları Sunum ve DeğerlendirmeleriPalivizumab Tekli Teknoloji Değerlendirmesi • SağlıkTeknolojisiDeğerlendirmeDaireBaşkanlığı • Giriş • PalivizumabRSV’ye bağlı ciddi alt solunum yolu enfeksiyonlarının önlenmesinde kullanılan, insanlaştırılmış (humanized) monoklonal bir antikordur. • RSV virüsünün konak hücreye bağlanmasında rol alan F-protein kısmını hedef alan molekül, rekombinant teknoloji ile üretilmektedir. • Global olarak 90’ların sonundan itibaren “Synagis” ticari adıyla piyasaya arz edilmiş ilaç, pahalı bir ürün olarak bilinmekte ve maliyet etkililiği halen sağlık ekonomisi alanında çalışma konusu olmaktadır. • www.hta.gov.tr

7. 2. Gün 1. Oturum STD Raporları Sunum ve DeğerlendirmeleriPalivizumab Tekli Teknoloji Değerlendirmesi • SağlıkTeknolojisiDeğerlendirmeDaireBaşkanlığı • Metodoloji • Sağlık teknolojisi değerlendirme çalışmalarında özellikle hasta güvenliği ve klinik etkililik başlıklarında “mükerrer” çabalar ile emek kaybına yol açmamak için diğer ülke çalışmalarını temel almak ve mevcut iyi örnek raporlarını uyarlamak kabul gören bir yaklaşımdır. • 18/11/2013 tarihinde yapılan internet taramasında 6 (altı) adet rapora ulaşılmıştır (Tablo 1). • www.hta.gov.tr

8. 2. Gün 1. Oturum STD Raporları Sunum ve DeğerlendirmeleriPalivizumab Tekli Teknoloji Değerlendirmesi

9. 2. Gün 1. Oturum STD Raporları Sunum ve DeğerlendirmeleriPalivizumab Tekli Teknoloji Değerlendirmesi • SağlıkTeknolojisiDeğerlendirmeDaireBaşkanlığı • Metodoloji • 19/11/2013 tarihinde MEDLINE veri tabanında sadece "palivizumab" anahtar kelimesi ile dil ve tarih sınırı konmadan tarama yapıldı. • Bu taramada 652 makaleye ulaşıldı. • Basılı ya da elektronik yayın tarihleri de göz önüne alınarak Ağustos 2012 dahil ve sonrası tarihli yayınlar başlıkları ve özetleri ile gözden geçirildi. • Bu gözden geçirme sonucu sorularımıza cevap verebileceği düşünülen ve tam metin değerlendirmeye alınacak 6 adet makale seçildi. • 27/12/2013 tarihinde EMBASE veri tabanından "palivizumab" anahtar kelimesi ile 1-8-2012 tarih sınırı konularak tarama yapıldı. • Bu taramada da 256 makaleye ulaşıldı. • Başlıkları ve özetleri ile yapılan gözden geçirmede MEDLINE taramasında ulaşılan mükerrer yayınlar ve kongre bildirileri çıkarıldığında tam metin değerlendirmeye alınabilecek ek bir makale bulunamadı. • www.hta.gov.tr

10. 2. Gün 1. Oturum STD Raporları Sunum ve DeğerlendirmeleriPalivizumab Tekli Teknoloji Değerlendirmesi

11. 2. Gün 1. Oturum STD Raporları Sunum ve DeğerlendirmeleriPalivizumab Tekli Teknoloji Değerlendirmesi • SağlıkTeknolojisiDeğerlendirmeDaireBaşkanlığı • Sonuçlar • Sonuçlar mevcut raporlar + yeni bulgular olarak değerlendirildi. • Etkinlik ve güvenlik olarak CochraneReview temel alındı. • Altı (6) yeni yayının, mevcut sonuçları değiştirecek ek bir kanıt sağlamadığı değerlendirildi. Ancak Bentley ve ark. ekonomik analiz yayını, 28 hafta altı preterm bebeklerde, 28-32 hafta preterm bebeklere göre palivizumabın çok daha belirgin maliyet etkin olduğunu teyit ediyordu. • www.hta.gov.tr

12. 2. Gün 1. Oturum STD Raporları Sunum ve DeğerlendirmeleriPalivizumab Tekli Teknoloji Değerlendirmesi • SağlıkTeknolojisiDeğerlendirmeDaireBaşkanlığı • Sonuçlar • Palivizumabuygulananlarda plasebo ile karşılaştırıldığında RSV’ye bağlı hastaneye yatışta %51 oranında istatistiksel olarak anlamlı azalış izlendi. • Palivizumabuygulananlarda plasebo ile karşılaştırıldığında yenidoğan yoğum bakım ünitesine yatışta %50 oranında istatistiksel olarak anlamlı azalış izlendi. • Plasebogrubuna nispeten, palivizumab uygulananlarda mortalitede istatistiksel anlamlı olmayan %31 oranında bir azalma izlendi. İstatistiksel anlamı gösterilemese de modelde mortalite kabul edildi. • Herhangi bir yan etki açısından iki grup benzer izlendi. • Herhangi bir ciddi yan etki açısından plasebo grubuna nispeten, palivizumab uygulananlarda %12 oranında istatistiksel anlamlı bir azalma izlendi.

13. 2. Gün 1. Oturum STD Raporları Sunum ve DeğerlendirmeleriPalivizumab Tekli Teknoloji Değerlendirmesi • SağlıkTeknolojisiDeğerlendirmeDaireBaşkanlığı • Sonuçlar • Ekonomik analizlerde sonuçlar, pek çok nedene bağlı olarak, çok geniş bir varyasyon gösteriyordu ve kesin bir sonuca varmak mümkün değildi. • Ancak özellikle gebelik yaşının küçülmesi ve ek risklerin mevcudiyeti ile maliyet etkililik artıyordu. • Ülkemize özgü maliyetler ışığında bizim yaptığımız analizde • genel grup için • Kazanılmış yaşam yılı başına (LYG) 35,622 TL • Kaliteye uyarlanmış yaşam yılı (QALY) başına 101,201 TL • Önlenebilir hastaneye yatış başına 88,925 TL • rakamları tespit edildi. • www.hta.gov.tr

14. T.C. SağlıkBakanlığı SağlıkAraştırmalarıGenelMüdürlüğü SağlıkTeknolojisiDeğerlendirmeDaireBaşkanlığı SağlıkTeknolojisiDeğerlendirme 1. YıllıkToplantısı 28-29 Nisan 2014, Antalya www.hta.gov.tr 2. Gün 1. Oturum STD/4 Raporları Sunum ve Değerlendirmeleriİmpotenste düşük yoğunluklu elektro şok dalga terapisinin etkinlik ve güvenliği Uzm.Dr. Bilgehan KARADAYI 29.04.2014 ANTALYA

15. 2. Gün 1. Oturum STD Raporları Sunum ve Değerlendirmeleriİmpotenste düşük yoğunluklu elektroşok dalga terapisinin etkinlik ve güvenliği SağlıkTeknolojisiDeğerlendirmeDaireBaşkanlığı Politik Arkaplan Ankara’da özel bir hastane, damarsal erektil bozukluğu olan hastalarda, ED1000 isimli, düşük yoğunluklu elektro şok dalga (EŞD) terapi cihazının kullanılıp kullanılamayacağı hakkında SB Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’ne bir dilekçe ile başvurmuş. SHGM ilgili branş hekimlerinin konu hakkında görüşünü istemiş ve ardından Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’nun görüşünü almış ancak kullanımı hakkında farklı görüşler ortaya çıkınca Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğüne görüşümüz soruldu. Biz de ‘damarsal erektil bozuklukta EŞD terapisini’ bir sağlık teknolojisi olarak değerlendirmeye aldık. www.hta.gov.tr

16. 2. Gün 1. Oturum STD Raporları Sunum ve Değerlendirmeleriİmpotenste düşük yoğunluklu elektroşok dalga terapisinin etkinlik ve güvenliği SağlıkTeknolojisiDeğerlendirmeDaireBaşkanlığı • SUT • Damarsal erektil bozukluğa yönelik tedaviler (mutluluk çubuğu olarak bilinen penil protezler, Viagra, Cialis vb. fosfodiesteraz 5 (PDE5) inhibitörleri) sağlık teminat paketinde geri ödemeye dahil değiller. • Politika Sorusu • Politika sorusu sadece özel hastanede ücretli olarak hastalarda kullanılıp kullanılamayacağı ile sınırlı. • STD Sorusu • Düşük yoğunluklu şok dalgaları ile vaskülererektil bozukluk tedavisi yaklaşımının güvenlik sorunları var mıdır? • Erektil bozuklukların tedavisinde düşük yoğunluklu şok dalgalarının etkinliği var mıdır? www.hta.gov.tr

17. 2. Gün 1. Oturum STD Raporları Sunum ve Değerlendirmeleriİmpotenste düşük yoğunluklu elektroşok dalga terapisinin etkinlik ve güvenliği SağlıkTeknolojisiDeğerlendirmeDaireBaşkanlığı • Metodoloji • Öncelikle piyasaya arz edilme özelliği değerlendirmek üzere 04/06/2013 tarihinde FDA’in veri tabanı tarandı. Ürünün AB pazarında CE işaretli olduğu biliniyordu. • Konu hakkında az sayıda araştırmanın varlığı da biliniyordu ve yürüyen çalışmalar olup olmadığı değerlendirilmek üzere www.clinicaltrials.gov web sitesi tarandı. • 05/06/2013 tarihinde PubMed veri tabanı çeşitli anahtar kelimeler ile tarandı. 40 adet makaleye ulaşıldı ve makale başlıkları ve özetlerden sorularımıza cevap olabilecek 14 makale tam değerlendirme için seçildi. Bu makalelerin tam metin incelemesinde 3 adet çalışma daha tespit edilerek 17 makale bu rapora dahil edildi. www.hta.gov.tr

18. 2. Gün 1. Oturum STD Raporları Sunum ve Değerlendirmeleriİmpotenste düşük yoğunluklu elektroşok dalga terapisinin etkinlik ve güvenliği SağlıkTeknolojisiDeğerlendirmeDaireBaşkanlığı • Sonuçlar • Sonuçlar makalelerin tek tek özetlenmesi ile aktarıldı ama veri azlığı nedeniyle bir tablo veya veri havuzu veya değerlendirme eleman kartları kullanılmadı. • Düşük yoğunluklu şok dalga terapisinin güvenliğine doğrudan cevap verebilecek çalışma sayısı sadece 3 adetti ve bu çalışmaların üçü de aynı merkezli çalışmalardı ve takip süreleri kısaydı (toplamda 100+ hasta). • Ancak EŞD’nin yüksek yoğunlukta kullanıldığı diğer alanlarda bugüne kadar kanserojenik,teratojenik vb. bir etkiden bahsedilmediğinden, geç yan etki açısından kayda değer bir risk düşünülmedi. • Düşük yoğunluklu EŞD terapisi alan 100’ün üzerindeki hasta içinde sadece 1 hastada uygulama sırasında penis üzerinde kullanılan jele bağlı alerjik reaksiyon gelişmişti; herhangi bir ağrı bildirilmemişti. www.hta.gov.tr

19. 2. Gün 1. Oturum STD Raporları Sunum ve Değerlendirmeleriİmpotenste düşük yoğunluklu elektroşok dalga terapisinin etkinlik ve güvenliği SağlıkTeknolojisiDeğerlendirmeDaireBaşkanlığı • Sonuçlar • Yüksek yoğunluklu şok dalgalarının penis üzerindeki fibrinojenik etkileri insan çalışmalarında izlenmemiş ancak hayvan deneylerinde tanımlanmıştı. • Düşük yoğunluklu şok dalgaları ile yapılan hayvan deneylerinde ise aksine anjiyojenik bir etki izlenmişti. • Biz de mevcut veriler sınırlı bile olsa vaskülojenikerektil bozukluk tedavisinde kullanılan düşük yoğunluklu şok dalga terapisinin değerlendirilen yayınlardaki tedavi protokolü kapsamında güvenli kabul edilebileceği sonucuna vardık. www.hta.gov.tr

20. 2. Gün 1. Oturum STD Raporları Sunum ve Değerlendirmeleriİmpotenste düşük yoğunluklu elektroşok dalga terapisinin etkinlik ve güvenliği SağlıkTeknolojisiDeğerlendirmeDaireBaşkanlığı • Sonuçlar • Sonuçlar makalelerin tek tek özetlenmesi ile aktarıldı ama veri azlığı nedeniyle bir tablo veya veri havuzu veya değerlendirme eleman kartları kullanılmadı. • Düşük yoğunluklu şok dalga terapisinin güvenliğine doğrudan cevap verebilecek çalışma sayısı sadece 3 adetti ve bu çalışmaların üçü de aynı merkezli çalışmalardı ve takip süreleri kısaydı (toplamda 100+ hasta). • Ancak EŞD’nin yüksek yoğunlukta kullanıldığı diğer alanlarda bugüne kadar kanserojenik,teratojenik vb. bir etkiden bahsedilmediğinden, geç yan etki açısından kayda değer bir risk düşünülmedi. • Düşük yoğunluklu EŞD terapisi alan 100’ün üzerindeki hasta içinde sadece 1 hastada uygulama sırasında penis üzerinde kullanılan jele bağlı alerjik reaksiyon gelişmişti; herhangi bir ağrı bildirilmemişti. www.hta.gov.tr

21. 2. Gün 1. Oturum STD Raporları Sunum ve Değerlendirmeleriİmpotenste düşük yoğunluklu elektroşok dalga terapisinin etkinlik ve güvenliği SağlıkTeknolojisiDeğerlendirmeDaireBaşkanlığı • Sonuçlar • Hayvan deneyleri ve derleme makaleler değerlendirme dışında tutulduğunda sadece 3 makale etkinlik sorumuza cevap veriyordu. • Genel olarak etkinliğe bakarken bakarken aslından 2 farklı uygulama olduğunu gördük; • Peyronie Hastalığında penil plağa uygulanan yüksek yoğunluklu ŞD • Vaskülererektildisfonksiyonda penisin bütününe uygulanan düşük yoğunluklu ŞD • 2 makale Faz II niteliğindeydi; tek bir makale randomize çift kör çalışmaydı. • 3 çalışmada da etkinlik, IIEF-ED skorları ve pletismografikpenil ölçümler üzerinden değerlendirilmişti. www.hta.gov.tr

22. 2. Gün 1. Oturum STD Raporları Sunum ve Değerlendirmeleriİmpotenste düşük yoğunluklu elektroşok dalga terapisinin etkinlik ve güvenliği SağlıkTeknolojisiDeğerlendirmeDaireBaşkanlığı • Sonuç • 3 çalışma da istatistiksel anlamlı, IIEF-ED skorlarında ve pletismografikpenilölçümlerde artış bildiriyordu. Ve bu iki değer sıkı bir korrelasyon gösteriyordu. • Sonuç olarak az sayıda hasta olmasına rağmen randomize çift kör bir çalışmanın varlığına dayanarak biz etkin bir tedavi olduğu sonucuna vardık. • Ancak bir dizi nedenle geri ödeme veya yaygın kullanıma girmesini önermedik. • PDE5i ile karşılaştırmalı çalışmalar yapılmalı. • Maliyet etkililik açısından hiçbir veri mevcut değil. www.hta.gov.tr

23. SağlıkTeknolojisiDeğerlendirmeDaireBaşkanlığı • Dinlediğiniz için Teşekkürler! Uzm. Dr. Bilgehan Karadayı Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Daire Başkanlığı Bayındır 1 Sok. No:13 Sakarya Kızılay bilgehan.karadayi@saglik.gov.tr 0312 585 68 15 www.hta.gov.tr www.rehber.saglik.gov.tr