La vaccinazione anti HPV in Regione Lombardia e nell’ASL Bergamo

1. La vaccinazione anti HPV in Regione Lombardia e nell’ASL Bergamo Giancarlo Malchiodi – Livia Trezzi ASL di Bergamo Dipartimento di Prevenzione Medico

2. Intesa Stato Regioni del 20/12/07 • L’Intesa, concernente “Strategia per l’offerta attiva del vaccino contro l’infezione da HPV in Italia”, prevede di incrementare le azioni già intraprese per aumentare l’adesione allo screening con pap-test e di avviare l’offerta attiva e gratuita del vaccino anti papilloma virus alle ragazze dodicenni (per il 2008 alle ragazze della coorte di nascita 1997); poi si specifica che il vaccino è offerto alle ragazze nel dodicesimo anno di vita

3. Vaccino offerto alle undicenni • La scelta di tale classe di età è motivata dai risultati ottimali raggiungibili perché si interviene prima dell’inizio dell’attività sessuale e la risposta immunitaria del giovane è migliore, oltre a criteri di equità sociale e vantaggi organizzativi. • ( l’Intesa, nell’individuare la classe delle undicenni, rinvia “ad un successivo confronto per considerare la possibilità di estendere la vaccinazione ad altre fasce di età, tra i 13 e 18 aa, tramite i servizi vaccinali)

4. Epidemiologia dell’infezione da HPV e interventi di prevenzione Numerosi tipi di HPV, con differente circolazione geografica, prevalenza differente in particolari gruppi a rischio L’elevata numerosità e variabilità dei ceppi coinvolti non consente, con gli attuali vaccini, di raggiungere l’obiettivo dell’eliminazione o dell’eradicazione • In ambito vaccinale tre sono le possibili opzioni: • Eradicare • Eliminare • Ridurre/Contenere

5. La strategia regionale anti HPV:individuazione dell’obiettivo • Intesa Stato Regioni , 20 dicembre 2007 –Strategia dell’offerta attiva del vaccino contro l’infezione da HPV in Italia • Deliberazione Giunta Regionale n.5873 del 21.11.2007 – Attivazione di percorso per la definizione di un programma di prevenzione carcinoma della cervice uterina • Deliberazione Giunta regionale n.6683 del 27 febbraio 2008 – Programma di prevenzione del carcinoma della cervice uterina Gli interventi sono finalizzati alla prevenzione del carcinoma della cervice uterina Prevenzione dell’ infezione da HPV, in quanto CAUSA del carcinoma della cervice uterina

6. La strategia regionale anti HPV: coerenza tra obiettivi e strumenti • Punti-chiave della strategia regionale • obiettivo: contenimento del ca della cervice uterina; • strategia ed approccio complessivi: screening + vaccino • implementazione del pap-test con modalità innovative (raggiungere il target a rischio) • sorveglianza circolazione ceppi e incidenza neoplasie • Interventi integrati di vaccinazione e screening nella programmazione, formazione, comunicazione • Gara di appalto per vaccini contenenti i tipi di HPV oncogeni, 16 e 18 • Progetto di ricerca su circolazione HPB (AO Sacco)

7. Integrazione vaccinazione e pap-test nella PROGRAMMAZIONE La DGR 6683/08 delibera che il programma dovrà prevedere “l’utilizzo di tutti gli strumenti disponibili e necessari e cioè sia lo screening con pap-test che la vaccinazione antiHPV”

8. Integrazione vaccinazione e pap-test nella COMUNICAZIONE

9. Organizzazione offerta vaccinale alle 11enni (nel 2008: nate 1997) • Offerta attiva e gratuita, a partire dalla coorte nate dal 1.1.1997 al 31.12.1997, con chiamata nel corso dell’anno solare 2008; • Sorveglianza : partecipazione al progetto ISS su eventi avversi gravi ( utilizzo Banca Dati Assistiti) • Organizzazione: • numero limitato di ambulatori territoriali per garantire la presenza di personale formato per il counselling pre-vaccinale; • coinvolgimento madri per effettuazione pap-test

10. Organizzazione offerta vaccinale in coerenza con la strategia • Per ottenere un contenimento significativo a fronte di • - una patologia neoplastica infrequente • - un vaccino che copre parzialmente i ceppi oncogeni • è necessaria una copertura elevata • Individuare una coorte definita • Proporre attivamente il vaccino • Rendere gratuita l’offerta • = • Investimento di risorse (non solo per l’acquisto del vaccino!)

11. Vaccinazione al di fuori dell’età target: coerenza tra obiettivi e strumenti • La vaccinazione anti-HPV fuori target : • non è prevista dall’Intesa Stato-Regioni • non è inclusa nei LEA, neppure in copagamento • in caso di infezione già acquisita, perde di efficacia • può essere prescritta da medico di fiducia e acquistata in farmacia, oppure effettuata presso strutture sanitarie specialistiche accreditate

12. DGR 10804 del 2009: Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio sanitario regionale per l’esercizio 2010 • DGR 10804 del 2009: …. a partire dal 1° gennaio 2010, le strutture sanitarie accreditate e a contratto per prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale potranno effettuare la vaccinazione anti HPV,con oneri a carico del richiedente, nei confronti di persone di sesso femminile dai 13 anni e sino ai limiti di età previsti dalla registrazione EMEA, a condizione che : • -si tratti di persone iscritte al SSR ed in possesso della CRS-SISS • -venga effettuata valutazione anamnestica, con particolare riguardo ad eventuali pregresse infezioni o controindicazioni

13. Circolare del 10-3-10: integrazione circolare 5 SAN 2010 • L’iniziativa ha lo scopo di rendere disponibile, presso strutture sanitarie specialistiche accreditate (elenco su sito internet Sanità Lombardia), una prestazione finalizzata alla protezione individuale ed erogabile nell’ambito dei periodici controlli e interventi di diagnosi e cura. • Le ditte produttrici hanno comunicato la disponibilità ad aderire all’iniziativa. Entrambi i vaccini possono essere prescritti in base alle condizioni individuali. Gli oneri a carico della richiedente saranno comprensivi del costo del vaccino e costi di somministrazione, non superiori al 20%.

14. Vaccini anti papillomavirus • Esistono in commercio due vaccini, prodotti con tecnologia da DNA ricombinante: • Vaccino quadrivalente (Gardasil, SPMSD, HPV 6-11-16-18); • Vaccino bivalente (Cervarix, GSK, HPV 16-18). • Impiego a partire dai 9 anni di età per la prevenzione di • - lesioni genitali precancerose (entrambi i vaccini) • - condilomi acuminati (solo Gardasil) • Il vaccino va somministrato con iniezione intramuscolare. Il sito preferito è la regione deltoidea del braccio.

15. HPV vaccini: RCP • GARDASIL RCP giugno 2014 [Tipi 6, 11, 16, 18] (Ricombinante, adsorbito) • Proteina2,3 L1 Tipo 6 di Papillomavirus Umano1 20 microgrammi • Proteina2,3 L1 Tipo 11 di Papillomavirus Umano1 40 microgrammi • Proteina2,3 L1 Tipo 16 di Papillomavirus Umano1 40 microgrammi • Proteina2,3 L1 Tipo 18 di Papillomavirus Umano1 20 microgrammi • prodotte da cellule di lievito, Adsorbita su alluminio idrossifosfato solfato amorfo • CERVARIX RCP Dicembre 2013 [tipi 16, 18] (Ricombinante, adiuvato, adsorbito) • Proteina L1 del Papilloma Virus1 umano di tipo 162,3,4 20 microgrammi • Proteina L1 del Papilloma Virus1 umano di tipo 182,3,4 20 microgrammi • adiuvato con AS04 (3-O-desacyl-4’-monofosforyl lipide A) • adsorbito su alluminio idrossido, idrato • sistema di espressione del Baculovirus che usa cellule derivate da Trichoplusia ni.

16. Vaccini anti papillomavirus • I vaccini non contengono DNA e quindi non possono infettare le cellule, riprodursi o causare malattia. • Il vaccino non è efficace qualora il soggetto sia già stato infettato con uno dei tipi di HPV da cui è costituito, né ha effetti terapeutici • Dati preliminari evidenziano una protezione crociata anche contro altri tipi. • Non è stata evidenziata la necessità di richiami. Non sono disponibili dati che supportino l’interscambiabilità dei vaccini HPV • Può essere somministrato contemporaneamente con dTPaPolio o HepB

17. Vaccini HPV: controindicazioni • Il vaccino non deve essere somministrato in soggetti con ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. La vaccinazione deve essere rimandata in pazienti che presentano malattia febbrile grave in fase acuta; non è consigliata la somministrazione durante la gravidanza. • La vaccinazione non è sostitutiva di un regolare screening della cervice uterina. Poiché nessun vaccino fornirà una protezione contro ogni tipo di HPV, o contro infezioni esistenti da HPV, l’abituale screening della cervice uterina rimane di cruciale importanza e deve seguire le raccomandazioni locali.

18. HPV: calendari vaccinali

19. Rapporto sulla sorveglianza post marketing dei vaccini in Italia – anno 2012 – AIFA • Nel 2012, le segnalazioni riguardanti vaccinazione HPV sono state 293: la percentuale di reazioni avverse gravi è simile per i due vaccini. • Le reazioni riportate con maggiore frequenza per il Gardasil sono state cefalea (n. 16), piressia (n. 15), astenia (n. 13), orticaria (n. 12), mentre per il Cervarix sono state dolore in sede di vaccinazione (n. 37), cefalea (n. 32), piressia (n. 29), reazione in sede di vaccinazione (n. 22). • Dalle segnalazioni è emerso un segnale relativo alla comparsa di tosse/dispnea ed è stato considerato un argomento da approfondire.

20. HPV: coperture vaccinali

21. Il metodo utilizzato Analizzare la situazione Definire l’obiettivo Utilizzare gli strumenti adeguati Monitorare gli effetti Verificare i risultati