I Programmi per la continuità delle cure in Regione Lombardia

1. LA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE IN CAMPO ONCOLOGICO AL SERVIZIO DEL PAZIENTE Milano, 3 aprile 2012 I Programmi per la continuità delle cure in Regione Lombardia Maurizio Bersani UO Programmazione e Sviluppo Piani – DG Sanità Regione Lombardia

2. sommario • Caratteristiche sistema sociosanitario • Complessità • Continuità assistenziale • Reti di patologia

3. Natura delle patologie, loro stadio ed evoluzione, necessità assistenziali Capacità di assistere e curare dipende da sintesi tra competenze, abilità, sensibilità individuali e meccanismi di interazione organizzativa Caratterizzati sottoinsiemi interagenti e interdipendenti ciascuno con logiche e interessi particolari Domanda popolazione che esprime bisogno di salute Offerta produce prestazioni Finanziamento raccoglie e distribuisce le risorse necessarie ComplessitàSistema sanitario e sociosanitario

4. Gli ospedali e le altre strutture che operano in sanità si configurano come organizzazioni caratterizzate da elementi di complessità peculiari che le distinguono da tutte le altre organizzazioni per quel che riguarda le scelte di progettazione e le forme organizzative adottabili. La conoscenza rappresenta il fattore produttivo più rilevante Il corretto svolgimento dell’attività richiede l’intervento di un numero elevato di professionisti e unità complesse L’attività richiede l’impiego di tecnologie composite e risorse di varia natura In fase di progettazione deve essere considerata la più elevata necessità di integrazione, prevedendo la creazione di contesti cooperativi in cui l’azione organizzativa sia continuamente e adeguatamente coordinata intorno alle esigenze della persona umana Le Organizzazioni Sanitarie

5. Fattori di complessità organizzativa delle OO. Sanitarie Progressiva specializzazione e frammentazione delle conoscenze Differenziazione dei processi interni Elevata interdipendenza Autonomia professionale e policentrismo decisionale Natura della conoscenza Le Organizzazioni Sanitarie

6. Fattori di complessità organizzativa: DIFFERENZIAZIONE Elevata Complessità Ambientale Regole Istituzionali Legislative Culturali Ambienti Specifici Assistenza Amministrativo Tecnico Regole Tecniche Efficienza Efficacia • Organizzazioni Sanitarie • Specializzazione tecnica • Conoscenze utilizzate • Orientamenti cognitivi • Linguaggi e valori adottati delle U.O. Eterogenicità comportamentale Tempo e risorse per il coordinamento dell’attività trasversale (Assistenza) Le Organizzazioni Sanitarie

7. Accelerazione processi apprendimento Specializzazione Complessità e difficoltà organizzative Interdipendenza Fattori di complessità organizzativa: INTERDIPENDENZA Area Sociosanitaria Strutture Riabilitative Assistenza Domiciliare Strutture Ospedaliere PAZIENTE Medici Specialisti Distretti Sanitari Servizi Ambulatoriali MMG - PLS Le Organizzazioni Sanitarie

8. Aspetti della continuità delle cure. • Caratteristiche del paziente • Patologia prevalente/comorbidità • complessità/impegno assistenziale o clinico • Continuità dell’informazione • Trasferimento delle informazioni • Contenuto delle informazioni • Continuità della relazione • Natura della relazione fra erogatore e paziente • Caratteristiche e durata della cura • Continuità della gestione • Percorsi di cura • Nursing • Flessibilità

9. Il Differenziale Ospedale/Territorio

10. Appropriatezza e tempestività della dimissione. Coinvolgimento del MMG. Attivazione tempestiva delle opzioni territoriali. Verifica della consistenza della rete parentale. Comunicazione con l’ASL (CeAd). Prescrizione di presidi e ausili necessari. Consenso del paziente. Passaggi critici e qualificanti della transizione

11. Mutamenti Istituzionali Nuove Tecnologie Evoluzione Epidemiologica Organizzazioni Sanitarie Logica della Rete Coordinamento Intra ed interorganizzativo Attori Professionisti e organizzazioni complesse • Risponde a: • Progressiva specializzazione • Esigenza di integrazione delle autonomie Progressiva Specializzazione Competenze Integrate Evoluzione verso le Reti Sanitarie

12. Ma cos’è una Rete Sanitaria? Meccanismo di Coordinamento Modello Strutturale COORDINAMENTO AZIONE ORGANIZZATIVA FORMA ORGANIZZATIVA Modello organizzativo che utilizza meccanismi di coordinamento tra attori sociali (semplici o complessi) differenti da quelli gerarchici o economici. Implica la presenza di attori che mantengono gradi di autonomia e discrezionalità della propria azione (Ruolo). Rinunciano all’opportunismo delle loro relazioni che vengono coordinate dalla mutualità e fiducia reciproca. Reti Sanitarie

13. Modello di organizzazione di una rete Modello a matrice con il forte collante dei sistemi operativi Varietà e molteplicità di schemi organizzativi relativi a • Strutture con definizione di ruoli, relazioni, e distribuzione di responsabilità • Sistemi operativi con la codifica delle modalità di funzionamento • Regolazione degli ambiti di potere discrezionale Possibili classificazioni • Alleanze tra attori organizzativi su particolari temi, linee di attività o specifici progetti • Partnership tra attori su aree di azione o linee di attività • Network stabile con garanzia di relativa autonomia ai componenti

14. Configurazione di una rete Perseguimento di uno schema che massimizzi i vantaggi ricercando • Coerenza tra le attività svolte rispetto alle finalità istituzionali • Coerenza di risultati rispetto alla strategia e agli obiettivi pianificati • Coerenza interna tra le diverse variabili organizzative (struttura, meccanismi e potere) Possibili modelli • Specializzazione verticale (hub and spoke) • Specializzazione orizzontale (poli e antenne) • Integrazione orizzontale sociosanitaria finalizzata alla ricerca delle economie di scala organizzative, professionali, quantitative, di processo, etc • Integrazione dei processi tecnico-amministrativi

15. Esempi Lazio Ospedali di Riferimento e Satelliti Emilia Romagna Ospedali HUB e ospedale SPOKE Lombardia Ospedali metropolitani (EUOL) Lombardia, Piemonte Reti di Patologia (ROL, REL, RENE) Toscana Aree Vaste Marche Azienda Sanitaria Unica Regionale Azienda Regionale Emergenza Urgenza Lombardia Lombardia Rete STEMI Lombardia Rete STROKE Reti Sanitarie

16. Manager/Gerarchia Individuo – esperto Regole e contratti Sistemi lineari/rigidi …… Leader/Networks informali Gruppo - team Negoziazione Sistemi dinamici ………. NETWORKS DI PATOLOGIA RETE: Modello tradizionale:

17. Reti Sanitarie Regionali L’organizzazione in rete delle strutture e dei servizi costituisce un passaggio qualificante e in grado di garantire omogeneità territoriale per le attività di diagnosi e di cura per patologie caratterizzate da elevata complessità, consente al paziente di orientarsi in modo sempre più consapevole all'interno di percorsi assistenziali di tipo specialistico di elevata complessità favorisce la diffusione di conoscenze tra i professionisti - specialisti, MMG/PLS, altri professionisti - permettendo loro di indirizzarsi verso le opzioni terapeutiche più appropriate. Reti di patologia Gruppi di approfondimento su tematiche specifiche

18. Rete tecnologica Rete territoriale Rete ospedaliera Rete organizzativa Rete clinica Rete scientifica Rete per la ricerca Rete formazione • Attenzione verso il cittadino posto al centro del sistema via realizzazione delle reti di patologia, • aggregazione di strutture • comunità clinico-culturali abbinate • infrastrutture di supporto. Reti Sanitarie Regionali

19. F.S.E. RETE EU Territoriale REL Rete nefropatie EPI-network Malattie rare Rete udito Rete neonatologia ROL EUOL Registro STEMI Registro STROKE Piattaforma delle reti SISS Reti Sanitarie Regionali

20. Dimensioni Sistema informativo socio-sanitario • assistiti, medici, esenti, • strutture sanitarie e socio-sanitarie • ricoveri, • ambulatoriale, • farmaceutica, file F • psichiatria, • ADI/ADP, • RSA, IDR, RSD • Prestazioni consultoriali • dipendenze • prestazioni da privato, • prestazioni aggiuntive, • mortalità, • Altro • BASI DATI E LORO INTEGRAZIONE

21. IL Progetto CRS-SISS • La Regione Lombardia ha dato avvio, nel 1999, al Progetto SISS con l’obiettivo di costituire un sistema sicuro e tecnologicamente avanzato, all’interno del quale poter scambiare informazioni certificate digitalmente relative alle prestazioni ed ai servizi socio-sanitari erogati all’interno del SSR. • Oggi il Progetto SISS costituisce l’infrastruttura di base hardware e software su cui si poggiano o a cui dovranno convergere tutti i sistemi informativi a supporto della Socio-Sanità.

22. Fascicolo Sanitario Elettronico

23. Fascicolo Sanitario Elettronico 1 Milione di referti Ospedalieri pubblicati/mese 62 Milioni Prescrizioni/anno 93% MMG/PLS Oltre 9,4 milioni di CRS distribuite 100 mila consultazioni/mese

25. FSE e Reti di Patologia • Le Reti di Patologia rappresentano una naturale evoluzione del Progetto CRS-SISS  i documenti prodotti nell’ambito delle Reti di Patologia contribuiscono a “popolare” il Fascicolo Sanitario Elettronico. • La Rete Oncologica Lombarda - ROLrappresenta la prima realizzazione di Rete di Patologia all’interno del Fascicolo Sanitario Elettronico. • Le Reti di PatologiaGarantiscono equità di accesso alla prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione della patologia, intesa come possibilità del cittadino di usufruire di tutte le risorse presenti sul territorio regionale, nel rispetto della libertà di scelta REPARTO VIRTUALE (Rete di patologia) REPARTO VIRTUALE (Rete di patologia) REP n REP n REP n REP n REP 1 REP 1 REP 2 REP 2 REP n REP n REP 2 REP 2 REP 1 REP 1 REP 1 REP 1 REP 2 REP 2 EE 1 EE 1 EE 2 EE 2 EE n EE n Enti Erogatori Enti Erogatori

26. FSE e Reti di Patologia • Le Reti di Patologia danno la possibilità di gestire il dato clinico in forma atomica (referto strutturato) oltre che nella forma avente valore legale (formato testuale firmato digitalmente); rendono fruibili i dati per l’aggiornamento del Medico di Medicina Generale/Pediatra di Libera Scelta. . . . X=<Valore> Codifica

27. Il Percorso Diagnostico Terapeutico In concomitanza di patologie dove l’obiettivo è quello di stabilizzare e mantenere al meglio le condizioni di salute del paziente, risulta indispensabile una forte collaborazione tra i medici ospedalieri e le cure primarie. Il FSE mette a disposizione una “cartella” specifica per la patologia del paziente. Root Folder PDT Oncologico Documento Indagini Diagnostiche

28. Sistema di gestione PDT

29. ALLERGIE E REAZIONI AVVERSE La sezione contiene informazioni relative alle eventuali allergie e reazioni avverse ai farmaci, ai mezzi di contrasto o altre sostanze. Non prevede eventuali intolleranze alimentari che devono essere indicate nella sezione Problemi. L’assenza di allergie o reazioni avverse deve essere indicata esplicitamente. • Tipo Allergia • Tipo Reazione PROBLEMI Questa sezione contiene informazioni sui problemi di salute rilevanti del paziente. La valutazione sul fatto che un determinato problema sia rilevante o meno è di esclusiva competenza dal medico, dunque il presente documento non fornisce alcuna linea guida su quali problemi debbano essere segnalati, salvo evitare di ripetere informazioni già contenute in altre sezioni. I problemi possono essere caratterizzati da uno “stato”, ad esempio: sospetto, attivo, non attivo, cronico, intermittente, risolto, ricorrente, etc. • Codifica Problema (codifica ICD-9 CM) • Data Insorgenza • Diagnosi (codifica ICD-9 CM) • Stato del problema (codifica SNOMED) • Data eventuale Soluzione • Nome commerciale farmaco (AIC) • Nome generico (ATC) • Dosaggio • Quantità (posologia) • Via di somministrazione TERAPIE FARMACOLOGICHE Questa sezione, se presente, contiene informazioni relative alle terapie farmacologiche cui il paziente è sottoposto. La sezione contiene la lista e la descrizione dello stato corrente del paziente; comprende tre sottosezioni: Dispositivi Medici, Organi Mancanti, Condizioni di non autosufficienza • Dispositivi Medici • Descrizione dispositivo • Data impianto • Organi Mancanti • Descrizione organo • Data espianto • Condizioni di non autosufficienza STATO CORRENTE DEL PAZIENTE FSE – PatientSummary: dati essenziali

30. FSE – PatientSummary: altri contenuti PARAMETRI DI MONITORAGGIO La sezione definisce i segni vitali del paziente attuali e quelli passati, rilevanti ai fini della definizione del quadro clinico di un paziente; comprende tre sottosezioni: Anamnesi, Parametri Fisiologici, Segni Vitali • Anamnesi Famigliare, prossima e remota • Parametri Fisiologici • Peso • Altezza • Indice massa corporea • Funzionalità polmonari • Segni Vitali • Pressione arteriosa Sistolica • Pressione arteriosa Diastolica • Modalità di misurazione pressione arteriosa • Frequenza di respirazione • Pulsazioni cardiache • Data controllo • Fumo • Numero sigarette/die • Data inizio • Data Fine • Uso di alcolici • Numero bicchieri/die • Data inizio • Data Fine • Diete in atto • Descrizione dieta • Data Inizio • Data Fine • Attività Fisica • Descrizione Attività • Data Inizio • Data Fine • Professione • Descrizione Professione • Data Inizio • Data Fine • Esposizione ad Agenti Tossici • Agente Tossico • Data Inizio • Data Fine VITA SOCIALE In questa sezione vengono raccolte le informazioni relative allo stile di vita del paziente

31. FSE – PatientSummary: altri contenuti GRAVIDANZA E PARTO In questa sezione vengono raccolte le informazioni relative all’esito di gravidanze e/o parti • Mese/Anno • Esito • Complicazioni In questa sezione vengono raccolte le informazioni relative ad indagini diagnostiche (quali Laboratorio, Radiologia, Visite Specialistiche) • Data Indagine • Tipo Indagine • Esito INDAGINE DIAGNOSTICA Informazioni relative agli interventi chirurgici o eseguiti a fini diagnostici. • Data • Tipo Procedura/Intervento • Esito • Risultati diagnostici rilevanti PROCEDURE DIAGNOSTICHE • Tipo vaccino • Nome commerciale vaccino • Dosaggio • Unità di misura • Principio attivo • Periodo • Richiami • Somministrazione • Data In questa sezione sono riportate le informazioni riguardanti le vaccinazioni del paziente VACCINAZIONI

32. EPSOS ed IPSE: Patient Summary-ePrescription Interoperabilità Patient Summary E-prescription Creazione di unsistema per l'interoperabilitànazionale delle soluzioni di FascicoloSanitarioElettronico: Patient Summaryede-Prescription Smart Open Services for European Patients Open eHealth initiative for a European large scale pilot of Patient Summary and Electronic Prescription La piattaforma epSOS rende possibile l’interoperabilità tra i vari stati europei membri, del Patient Summary e della prescrizione farmaceutica secondo scenari e servizi applicativi condivisi. La piattaforma IPSE rende possibile la compliance regionale verso epSOS e l’interoperabilità ristretta in ambito nazionale per la fruizione degli stessi documenti sanitari.

33. Rete Oncologica Lombarda 22 DIPO DIPO Vimercate DIPO Monza DOM (8 DIPO) Reti Sanitarie Regionali

34. Rete Oncologica Lombarda Ente Attuatore FONDAZIONE IRCCS ISTITUTO NAZIONALE DEI TUMORI Comunità Medici lombardi operanti in oncologia Coordinatori di Patologia Definizione linguaggio sintattico e semantico per dimissioni e referti Definizione LLGG Valutazioni di Appropriatezza Reti Sanitarie Regionali

35. Rete Oncologica Lombarda Reti Sanitarie Regionali

36. Rete Ematologica Lombarda U.O. Emat. U.O. Emat. U.O. Emat. U.O. Emat. U.O. Emat. U.O. Emat. U.O. Emat. U.O. Emat. U.O. Emat. U.O. Emat. U.O. Emat. U.O. Emat. U.O. Emat. U.O. Emat. D.G.R. 6575 del 13.02.2008 Reti Sanitarie Regionali

37. Rete STROKE S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. I° liv. S.U. II° liv. S.U. II° liv. S.U. II° liv. S.U. II° liv. S.U. II° liv. S.U. II° liv. S.U. II° liv. S.U. II° liv. S.U. II° liv. S.U. II° liv. S.U. II° liv. S.U. II° liv. S.U. II° liv. S.U. II° liv. S.U. II° liv. S.U. II° liv. S.U. II° liv. S.U. II° liv. S.U. II° liv. S.U. II° liv. S.U. III° liv. S.U. III° liv. S.U. III° liv. S.U. III° liv. Rete stroke - DDGS 1068 del 18/09/2008. Reti Sanitarie Regionali

38. Rete STEMI UTIC I° liv. UTIC I° liv. UTIC I° liv. UTIC I° liv. UTIC I° liv. UTIC I° liv. UTIC I° liv. UTIC I° liv. UTIC I° liv. UTIC II° liv. UTIC II° liv. UTIC II° liv. UTIC II° liv. UTIC II° liv. UTIC II° liv. UTIC II° liv. UTIC III° liv. UTIC III° liv. UTIC III° liv. UTIC III° liv. UTIC III° liv. UTIC III° liv. UTIC IV° liv. UTIC IV° liv. Rete STEMI - DDGS 10046 del 15.10.2009 Reti Sanitarie Regionali

39. Reti di Telesorveglianza NRS- dgr 11399 del 10.2.2010 • Telesorveglianza domiciliare:Scompenso cardiaco • Telesorveglianza domiciliare: BPCO • Ospedalizzazione domiciliare post cardiochirurgica • Ospedalizzazione domiciliare cure palliative terminali • Teleconsulto specialistico • Teleconsulto su immagini • Tele INR • ……………… Reti Sanitarie Regionali

40. Reti Sanitarie RegionaliLe reti di patologia nella strategia gestionale della Regione Lombardia.Conclusioni L’organizzazione in rete costituisce un passaggio qualificante e in grado di garantire omogeneità territoriale per le attività di diagnosi e di cura per patologie caratterizzate da elevata complessità, consente al paziente di orientarsi in modo sempre più consapevole all'interno di percorsi assistenziali di tipo specialistico di elevata complessità favorisce la diffusione di conoscenze tra i professionisti - specialisti, MMG/PLS, altri professionisti - permettendo loro di indirizzarsi verso le opzioni terapeutiche più appropriate. Valorizza la progressiva specializzazione Promuove esigenza di integrazione delle autonomie

41. Grazie per l’attenzione