Intervenção Psicoterapêutica na Doença Crónica 2006/2007

1. Intervenção Psicoterapêutica na Doença Crónica2006/2007 Exercício 2 Docentes: Doutora Ana Paula Relvas Doutora Madalena Lourenço Trabalho elaborado por: Ana Carolina Pereira Ana Patrícia Passarinho Dora Patrícia Gomes Marta Soares Dores

2. Sumário • Contexto de elaboração do trabalho • Escolha dos casos clínicos • Apresentação da aplicação de parte do guião ao Sistema de Saúde • Apresentação da aplicação do guião a 2 casos clínicos • Intervenção em casos de Doença Crónica (princípios gerais) • Apresentação da Proposta de Intervenção aplicada aos 2 casos • Apresentação do Plano de definição da Estrutura Colaborativa

3. Contexto de elaboração do trabalho • Pedimos a colaboração da Estagiária de Sistémica Odete Azevedo, cujo estágio se efectua no Centro de Saúde de São Martinho, extensão de Taveiro. • A estagiária estabeleceu um contacto prévio com a Dr.ª Ana Vaz, médica do Centro de Saúde, que se mostrou colaborante face à nossa iniciativa e que se disponibilizou para nos atender. • O encontro foi agendado para o dia 4 de Junho de 2007, com a participação dos 4 elementos do grupo, a estagiária e a médica.

4. Escolha dos casos • Após recepção e respectivas apresentações, explicámos à medica o objectivo do nosso trabalho, no âmbito da unidade curricular Intervenção Psicoterapêutica na Doença Crónica. • A escolha dos casos foi deixada ao critério da Dr.ª Ana Vaz (desde que fossem doentes crónicos). • A escolha incidiu sobre um doente com Insuficiência Renal Crónica e outro com Diabetes. • A aplicação do guião pode ser feita na mesmo dia; após a consulta médica dirigiram-se ao gabinete, a fim de conversarem connosco.

5. Aplicação do guião ao Sistema de Saúde Antes de procedermos à aplicação do guião aos doentes crónicos, colocámos algumas perguntas à Dr.ª Ana Vaz: • Diagnosticar  “O diagnóstico é feito tendo por base uma preparação, um acompanhamento, de acordo com os sintomas e com a hipótese de base. A informação é dada de acordo com a pessoa, a sua história e os seus desejos. Pode-se dizer ou não a verdade, dependendo se o doente quer ou não saber.” • Conciliação da vida profissional e pessoal “Sim, o meu trabalho não interfere com a minha vida pessoal.” • Doentes crónicos na família “Sim, lembro-me de casos de diabetes, hipertensão, carcinoma e doenças mentais.”

6. Aplicação do Guião: Caso A Nome: Sr. Daniel Idade: 72 anos Estado Civil: casado Agregado familiar: Sr. Daniel e esposa Residência: Taveiro Profissão: Reformado de encarregado geral da Cimpor Doença crónica em análise: Insuficiência Renal Crónica (sem realização de diálise) – Sigla = GCF- Outras doenças diagnosticadas: angina de peito, hipertensão, problemas ao nível da próstata e da tiróide

7. Genograma do Sr. Daniel

8. Aplicação do Guião: Caso A (cont.) • Primeiros sinais Há 30 anos apareceram vestígios de sangue e albumina na urina (quando a insulina falha esta proteína não é transformada, sendo expelida pela urina), detectados em várias análises. Recorreu a vários médicos mas nunca conseguiram descobrir a causa. • Diagnóstico A doença foi descoberta por uns exames de rotina recomendados pela Dr.ª Ana Vaz, onde se verificou níveis altos de ureia. • Idade de diagnóstico Foi diagnosticado com insuficiência renal crónica aos 68 anos.

9. Aplicação do Guião: Caso A (cont.) • Mudanças após diagnóstico A alimentação mudou, pois ingere pouco sal, carnes vermelhas e peixe. A alimentação é mais à base de sopa e fruta, referindo haver algumas excepções em dias de festa. Devido à hipertensão, já tinha alguns destes cuidados. Refere tomar 12 comprimidos por dia. Não se esforça muito no quintal, tarefa que antigamente fazia, devido não à insuficiência renal, mas à angina de peito. • Mais mudanças? Refere que nada mudou. E continua a ir aos jantares com antigos colegas da Força Aérea. • Contactos com outros doentes Refere não precisar, pois pensa já ter informação suficiente acerca da doença.

10. Aplicação do Guião: Caso A (cont.) • Adaptação da família à doença Refere que a esposa se adaptou bem, que ela é “excepcional”. • Cuidadores  A esposa é a cuidadora principal, é a sua “enfermeira”, por exemplo dando-lhe a dosagem de comprimidos à hora correcta. Os filhos não desempenham nenhum papel relevante, o que o Sr. Daniel justificou, dizendo ser “por já terem a sua família”. • Outros familiares doentes  Tem um primo que fez diálise durante 12 anos, tendo falecido há 4 anos.

11. Aplicação do Guião: Caso A (cont.) • Conhecimento acerca da doença Já conhecia a doença devido ao primo e devido aos médicos, que lhe forneceram bastante informação. Não mostra dúvidas quanto à doença. Observação do comportamento: O Sr. Daniel mostrou-se cooperante e preocupado em saber se “sabíamos tudo o que era preciso”. Respondeu a todas as perguntas de forma entusiasta, mostrando-se adaptado à doença e recusando qualquer discurso mais pessimista, pois, como disse, “nem sequer faz diálise”. A esposa desempenha um papel importante enquanto cuidadora principal.

12. Aplicação do Guião: Caso B Nome: Sr. Lúcio Idade: 73 anos Estado Civil: viúvo (a esposa faleceu há 4 anos com cancro do pulmão) Agregado familiar: Sr. Lúcio e filho mais velho, nora e netos Residência: Taveiro Profissão: Reformado de maquinista da CP por invalidez (devido à Diabetes) Doença crónica em análise: Diabetes Tipo II – Sigla = GPNF- Outras doenças diagnosticadas: cancro do estômago (diagnosticado mas não revelado) e problemas na próstata

13. Genograma do Sr. Lúcio

14. Aplicação do Guião: Caso B (cont.) • Primeiros sinais Não teve nenhuns sinais, foi um imprevisto. Estava a trabalhar e sentiu-se mal, pelo que no dia seguinte foi ao médico de família para fazer análises. • Diagnóstico Na sequência do episódio anterior, as análises detectaram 480 mg/dl de glicemia. Depois esteve algum tempo de baixa, até que fez uma inspecção-geral no trabalho, onde, além dos elevados níveis de glicemia, foi detectado um nível de 500 mg/dl de colesterol. Seguiram-se os papéis da reforma por invalidez. • Idade de diagnóstico Foi diagnosticado com diabetes tipo II aos 58 anos.

15. Aplicação do Guião: Caso B (cont.) • Mudanças após diagnóstico A adaptação à reforma antecipada foi complicada, pois “não aceitava não poder trabalhar”. Sempre sustentou a família, pelo que, quando se viu sem trabalho, sentiu que já não tinha tanto valor. Tem cuidados com a alimentação e toma medicação regular para controlo da doença. Só foi administrada insulina aquando da operação ao estômago, há 3 meses. • Adaptação da família à doença “A minha falecida”, como se referiu carinhosamente o Sr. Lúcio à esposa, demonstrou uma grande preocupação no dia em que ele teve a primeira crise, insistindo para que fosse ao médico no dia seguinte. Ao invés de ir trabalhar, como desejava, dirigiu-se ao médico, sendo então descoberta a sua doença.

16. Aplicação do Guião: Caso B (cont.) • Cuidadores  A esposa era a principal cuidadora, contudo, agora quem desempenha essas tarefas é o filho mais velho (com quem vai às consultas) e a nora (que trata da alimentação). Apesar disto, tenta “não chatear ninguém”, pelo que utiliza uma máquina para controlar a diabetes e responsabiliza-se por adequar a medicação ao nível da glicémia. Refere que a “família é muito amiga”, por isso é que consegue ir lidando com a doença. • Outros familiares doentes O Sr. Lúcio referiu não ter qualquer membro da família com a mesma doença. Contudo, existem outras doenças crónicas na família. Por exemplo, a da sua esposa.

17. Aplicação do Guião: Caso B (cont.) • Conhecimento acerca da doença Diz não ter dúvidas, pois já tem a doença há bastante tempo e acha que os médicos sempre lhe deram a informação suficiente. Observação do comportamento: O Sr. Lúcio mostrou-se colaborante durante a entrevista, mas visivelmente emocionado quando se referia à mulher e ao emprego que teve de deixar. Mostrava-se pouco adaptado à doença, desvalorizando o que podia fazer para ocupar o seu tempo. Tem preocupação em ser um fardo mas assume ter uma família com bom suporte.

18. Intervenção em casos de Doença Crónica Alguns princípios a ter em conta na intervenção: • Adaptação à doença por parte do doente e da família • Empowerment do doente para lidar com a doença • Alargamento da rede de suporte • “Respirar” do cuidador • Promoção de hábitos de saúde/vida saudáveis • Evitar a “entrega” à doença (dar só o que ela precisa)

19. Estratégia de Intervenção para o Caso A • No caso do Sr. Daniel, diagnosticado com Insuficiência Renal Crónica, não equacionamos realizar nenhuma intervenção a nível individual (pois está bem adaptado à doença), nem a nível familiar (a esposa desempenha o papel de cuidadora de modo funcional), nem a nível social (mostra ter boa rede de suporte). • Proposta: Poderíamos sugerir ao Sr. Daniel que participasse num Grupo Psicoeducativo a propósito da sua doença, de modo a dar o seu testemunho a outros doentes que tenham acabado de receber o diagnóstico (fase de crise). Seriam abordados aspectos relacionados com a alimentação, medicação, etc.

20. Estratégia de Intervenção para o Caso B O caso do Sr. Lúcio parece-nos requerer uma intervenção. • Nível individual má adaptação à doença; problemas ao nível do processo de luto e auto-estima baixa; sente que não retribui o apoio que recebe; • Nível familiar  o agregado parece ter uma rotina funcional; • Nível social  fraca rede de suporte para além da família. A proposta de intervenção seria discutida com o Sr. Lúcio, a fim de iniciarmos a intervenção em si.

21. Estratégia de Intervenção para o Caso B (cont.) Nível individual Poderia ser importante trabalhar ao nível do processo de luto pela esposa e por uma vida saudável, tarefas que parecem ainda não estar cumpridas. Relativamente à auto-estima, poderíamos investir em tarefas em que se sentisse útil e valorizado, como por exemplo ajudar mais nas tarefas de casa e cuidar dos netos. Nível social Seriam trabalhados os aspectos relativos à rede de suporte social do Sr. Lúcio. À partida, poderíamos construir o seu Mapa de Rede Social Pessoal e trabalhar as relações existentes, recuperar antigas e fomentar novas. Poderíamos investir ao nível de encontros de antigos maquinistas da CP da Zona de Coimbra.

22. Definição da Estrutura Colaborativa (1) A Observação em Contexto de Saúde permitiu tirar algumas conclusões relativamente às: • relações entre médicos e psicólogos; • relação dos médicos com os doentes; • relação dos médicos com os familiares do doente. Foi-nos impossível observar dados relativos à relação dos doentes com outros profissionais de saúde. Os resultados da observação permitiram contrariar algumas crenças prévias que primavam pelo pessimismo. O facto de ser uma observação num contexto rural também poderá ter influenciado.

23. Definição da Estrutura Colaborativa (2) Interface relacionada com a colaboração entre os serviços de Medicina e de Psicologia • Existe boa comunicação entre os profissionais de saúde. Apesar dos profissionais usarem linguagens diferentes, há uma comunicação clara e constante entre eles; • Há respeito entre os profissionais de saúde (pelas diferenças e diferentes competências); há um contacto directo e informal entre os profissionais de saúde (forma como lidaram com o nosso pedido); • Existe grande acessibilidade dos médicos em relação aos estagiários de psicologia, ao cederem-lhes os seus gabinetes.

24. Definição da Estrutura Colaborativa (3) Interface relacionada com a relação entre o Sistema de Saúde e os doentes: • Verificou-se uma compreensão humanista e genuína por parte dos médicos em relação aos doentes; há um conhecimento profundo das histórias dos pacientes; dá-se importância aos aspectos psicossociais; • As visitas dos doentes ao Centro de Saúde são recorrentes e existe disponibilidade tanto dos pacientes como dos profissionais de saúde; • O Sistema de Saúde informa adequadamente os seus doentes; este referem que lhes foi fornecida bastante informação.

25. Definição da Estrutura Colaborativa (4) Interface relacionada com a relação entre o Sistema de Saúde e os familiares dos doentes: • Da mesma forma que existe uma boa relação entre os doentes e os médicos, o mesmo se verifica entre os médicos e os familiares; • Existe uma preocupação por parte dos médicos em informar os familiares e garantir que eles acompanhem o processo.

27. Bibliografia Duhamel, F. (1995). La santé et la famille. Une aproche systémique en soins infirmiers (cap. 3). Montreal: Gaëtan Morin. McDaniel, S., Hepworth, J., & Doherty, W. J. (1992). Medical family therapy. New York: Basic Books. Navarro-Gongóra (1998). El impacto psicosocial de la enfermedad crónica en la família. In J. A. Ríos (Coord.). La família: Realidade y mito (71-98). Madrid: Ed. Centro de Estudos Ramón Areces, S. A.. Navarro-Gongóra, J., & Doherty, W. J. (2002). Familia y enfermedad: Problemas y técnicas de intervención. Psychologica, 31, 63-83. Rolland, J. (1994). Families, illness and disability. An integrative model. New York: Basic Books.

28. Bibliografia (cont.) Sousa, L., Mendes, A., & Relvas, A. P. (2007). Enfrentar a velhice e a doença crónica. Lisboa: Climepsi. Steinglass, P., & Horan, M. E. (1988). Families and chronic medical illness. In F. Walsh, & C. Anderson (Eds.). Chronic disorders and the family (127-142). New York: The Haworth Press. Wright, L. M., & Leahey, M. (2002). Enfermeiras e Famílias. Um guia para avaliação e intervenção na família (3ª ed.). São Paulo: Editora Roca. http://pt.wikipedia.org/wiki/Insufici%C3%AAncia_renal http://www.apdp.pt/default.asp