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肾病综合症 Nephrotic syndrome, NS. 西京医院儿科 潘凯丽. 一、诊 断. 大量蛋白尿 低白蛋白血症 高脂血症 明显水肿. 病因诊断 先天性 NS 原发性 NS 继发性 NS. 先天性： 指在出生时或生后不久（3～6个月内）发生的 NS， 其临床表现与 NS 相似，病理改变不同，如芬兰型 NS。 继发性： SLE、 过敏性紫癜、系统性感染（乙肝、亚心炎等）、药物（汞、金、青霉胺）、肿瘤（淋巴瘤）、遗传性疾病（ Alport 综合征）。. 临床诊断 单纯性 NS 肾炎性 NS. 肾炎性肾病诊断标准：
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肾病综合症Nephrotic syndrome, NS 西京医院儿科 潘凯丽
一、诊 断 • 大量蛋白尿 • 低白蛋白血症 • 高脂血症 • 明显水肿
病因诊断 • 先天性NS • 原发性NS • 继发性NS
先天性：指在出生时或生后不久（3～6个月内）发生的NS，其临床表现与NS相似，病理改变不同，如芬兰型NS。先天性：指在出生时或生后不久（3～6个月内）发生的NS，其临床表现与NS相似，病理改变不同，如芬兰型NS。 继发性：SLE、过敏性紫癜、系统性感染（乙肝、亚心炎等）、药物（汞、金、青霉胺）、肿瘤（淋巴瘤）、遗传性疾病（Alport综合征）。
临床诊断 • 单纯性NS • 肾炎性NS
肾炎性肾病诊断标准： • 尿检红细胞超过10个/HP（二周内三次离心尿检）； • 反复出现高血压：学龄儿>130/90mmHg，学龄前>120/80mmHg，排除用激素所致； • 持续氮质血症：BUN>10.7mmol/L，排除由于血容量不足所致； • 血总补体或C3反复降低。 凡具备以上四项中之一项或多项者即可诊断。
病理诊断 NS可见于各种病理类型肾小球疾病。我国小儿肾小球疾病的病理改变有： 系膜增殖性肾小球肾炎 36.40% 微小病变型肾小球肾炎 12.50% 膜性肾病型肾小球肾炎 8.9% 98年全国20个单位回顾分析2315例小儿肾活检的病理资料得出。
二、实验室检查 • 尿液分析：尿蛋白定性、定 量、有无血尿及其他改变 • 血清蛋白、胆固醇、肾功能测定 • 血清补体测定 • 感染依据的检查：乙肝病毒、链球菌、梅毒血清等、AIDS、PPD • 系统性疾病的血清学检查：ANA、Smith抗体等 • 高凝状态和血栓形成的检查：血小板、FDP • 肾活检（根据患儿情况）
三、难治性疾病 出现以下情况的原发性肾病统称为难治性肾病。 • 激素耐药 • 频复发 • 激素依赖 此类患儿病程迁延，病理改变持续且显著，合并症较多，激素的副作用也因反复长期用药而较严重，预后较差，是临床治疗上的棘手问题。
激素耐药：经泼尼松正规足量治疗（1.5～2.0mg/kg.日或60mg/m2）8周无效应，尿蛋白仍≥+++，或有部分效应，尿蛋白+～++。激素耐药：经泼尼松正规足量治疗（1.5～2.0mg/kg.日或60mg/m2）8周无效应，尿蛋白仍≥+++，或有部分效应，尿蛋白+～++。
频 复 发：指半年内复发≥2次，或一年内复发≥3次者。 激素依赖：用药后缓解，减量或停药后4周内复发，恢复用药仍有效，并重复3次以上者。
难治性肾病临床上的重要性及严重性 显著持久的病理生理改变 • 大量蛋白尿：丢失白蛋白的同时丢失微量元素载体蛋白、多种激素结合蛋白、免疫球蛋白、补体B因子、前列腺素结合蛋白、抗凝血酶Ⅲ、脂蛋白脂酶等。
低白蛋白血症：多种蛋白质营养不良、血浆胶体渗透压下降、脂代谢异常，药物载体减少导致毒副作用增加。低白蛋白血症：多种蛋白质营养不良、血浆胶体渗透压下降、脂代谢异常，药物载体减少导致毒副作用增加。 • 高脂血症：对系膜细胞具有毒性作用，可导致肾小球硬化；可增加血小板的聚集，增高血液粘滞，促发高凝及发生血栓栓塞等；产生血管损伤，甚至发生动脉粥样硬化性冠心病。
较多严重的合并症 • 感染：NS死亡中70%是直接或间接由感染所致。易发生感染的原因： • 体液免疫功能低下，IgG自尿中丢失 • 补体系统的改变，尤其B因子的丢失影响其调理作用 • 转铁蛋白和锌结合蛋白自尿中丢失，影响免疫调节及淋巴细胞功能
NS时可伴有细胞免疫紊乱 • 蛋白质营养不良 • 水肿致局部（如皮肤）循环障碍 • 激素、免疫抑制剂的应用影响机体抗感染能力
细菌感染：以肺炎球菌多见，近年杆菌增多。感染部位可见于呼吸道、皮肤、泌尿系、腹腔。细菌感染：以肺炎球菌多见，近年杆菌增多。感染部位可见于呼吸道、皮肤、泌尿系、腹腔。 病毒感染：当并发水痘、带状疱疹时病情较重；结核感染、卡氏肺囊虫感染、霉菌感染。
高凝状态及血栓栓塞合并症 原因： • 肝脏合成凝血物质增加，如Ⅴ、Ⅷ因子 • 凝血抑制因子减少，如抗凝血酶Ⅲ自尿丢失 • 血浆纤溶酶原活性下降 • 高脂血症时血粘稠度增多，血小板聚积加强
血小板量增多 • 感染或血管内皮损伤激活内源性凝血系统 • 皮质激素可促进高凝 • 利尿剂的应用可使血液浓缩。
肾静脉血栓形成：急骤发作肉眼血尿、腰痛、肾区肿块、急性肾功能减退等，可行肾静脉造影。肾静脉血栓形成：急骤发作肉眼血尿、腰痛、肾区肿块、急性肾功能减退等，可行肾静脉造影。 • 下肢深静脉内血栓：双下肢不对称肿胀、小儿多次股静脉穿刺取血，尤应警惕，血管B超有助诊断。 • 肺栓塞：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等，可行肺灌注扫描。
钙及VitD代谢紊乱 • 低血容量休克 诱因有： • 体液丢失，如吐、泻、强利尿、失血、放腹水等。 • 不恰当长期禁食盐。 • 长期大量应用激素，反馈抑制肾上腺皮质功能，当遇某些应激情况出现皮质激素不足，机体保留水钠不利。
急性肾功能衰竭 • 血容量不足，肾血流灌注不足致肾前性氮质血症 • 肾小球病变严重 • 肾间质水肿明显，肾小管因蛋白阻塞而致小管、肾小囊内压增高 • 药物诱发间质性肾炎 • 肾静脉血栓形成 • 新月体肾炎 • 肾小管功能紊乱
存在慢性肾功能减退的潜在危险 NS发生慢性肾衰、终末期肾改变的因素有： • NS的病理类型：膜增殖性41%，膜性肾病8%，微小 病变7%。 • 持久存在的高血压 • 持续蛋白尿
皮质激素的副作用 其副作用基本上可概括为两类： • 长期超生理剂量的激素对机体代谢和各系统的影响。 • 肾上腺皮质功能不全和撤停综合症。
长期超生理剂量的激素对机体代谢和各系统的影响长期超生理剂量的激素对机体代谢和各系统的影响 • 对脂肪代谢的影响：肥胖、体脂分布异常，柯兴氏征； • 蛋白质分解代谢增加、负氮平衡、伤口愈合不良、蛋白质营养不良； • 糖代谢紊乱：类固醇糖尿病发生率5～9%，一般停激素后可恢复，少数需用降糖药及胰岛素治疗。 • 水电解质及酸碱平衡方面：可引起水钠潴留、血容量扩大、高血压；尿中失钾、碱中毒；高尿钙、骨质稀疏。
对中枢神经系统及精神方面的影响：兴奋、欣快感、多语、失眠；个别诱发精神病或癫痫发作；有时发生良性颅压增高。对中枢神经系统及精神方面的影响：兴奋、欣快感、多语、失眠；个别诱发精神病或癫痫发作；有时发生良性颅压增高。 • 对肌肉骨骼系统的影响：肌无力、骨质疏松甚至病理骨折；影响小儿生长发育。 • 对消化系统的影响：食欲亢进；胃及十二指肠消化性溃疡甚至肠穿孔。 • 诱发和加重感染。 • 其他：皮肤变薄、白内障、青光眼、末梢血白细胞增多，多汗、夜汗等。
长期 大量 每日分次投药 负反馈 下丘脑垂体 肾上腺轴 （HPA） 肾上腺皮质功能不足，肾上腺皮质萎缩 抑制 对外界应激能力减弱：手术、创伤、感染、出血等出现肾上腺皮质急性功能不足，称肾上腺危象。 肾上腺皮质功能不全和撤停综合征 肾上腺危象：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、低血糖、低血压、休克或昏迷。采用每晨顿服或隔日晨顿服用药时，HPA轴抑制轻。
撤停综合征（withdral syndrome)又称戒断综合征，当长期应用激素如减量太快或突然停用，则可出现肌痛、肌强直、关节痛、恶心、呕吐、乏力等。 • 主因HPA轴的长期受抑制或机体组织长期受高水平激素的影响，致正常水平的激素嫌不足所致。
频复发及激素依赖性NS的治疗 • ISKDC报告小儿NS复发率60%，近年材料提示复发率为76～97%，频复发者可高达50%。 • 复发与初治时尿蛋白阴转时间有关；与患儿肾上腺皮质功能状态有关；也与初治时激素疗程有关。
肾上腺皮质激素 • 再次投药可推迟至复发后5天 • 激素剂量与初治时相同 • 因个体情况制定疗程 • 还可换用激素的不同制剂 • 激素+免疫抑制剂：CTX或苯丁酸氮芥
激素耐药的NS的治疗 • 此类患儿为NS中的重症，因其长期不缓解其肾外合并症如高凝状态、高脂血症较严重，因长期应用激素易发生严重副作用，最终多进展至慢性肾功不全。
引起或伴发激素耐药的几种情况 • 与肾组织病理类型密切相关
伴发感染时对激素治疗效应差； • 并发高凝状态或有肾静脉血栓形成； • 患者本身糖皮质激素受体数量不足或功能状态改变； • 同时应用能影响激素药代动力学的药物，如苯妥英钠可增加激素廓清77%，半衰期减短41%；利福平可增加其廓清45%，并减少组织利用的66%。 • 并发肾小管间质损伤者常呈激素耐药。
饮食 适当限盐、水；适量蛋白；足够钙和VitD；热量控制在正常所需范围。 • 水肿 速尿：2～3次/日 顽固水肿时可用低右、血管活性药、速尿联合治疗：低右100～200ml+多巴胺+酚妥拉明静点，控制滴速于多巴胺2～3μ g/kg·min，滴毕静注速尿1～1.5mg/kg，连用5～10日，滴注过程中监测血压， 对原有血容量扩大者慎用。
白蛋白输注：适用于血浆白蛋白<15g/L，一般利尿措施无效，重度水肿或伴低血容量者。白蛋白输注：适用于血浆白蛋白<15g/L，一般利尿措施无效，重度水肿或伴低血容量者。 无盐白蛋白0.5～1.0g/kg，2～3h输入，然后给速尿1～2mg/kg。因输入的白蛋白多于24～48h内自尿中排出，不能提高血浆蛋白水平，且反复多次输注还可影响肾病的缓解，对长期预后不利。
抗凝治疗 高危者：低白蛋白血症（<25g/L），持续大量蛋白尿（成人>10g/日）、高脂血症、膜性肾病。 • 避免长期卧床，鼓励活动； • 减少或避免股部血管穿刺； • 肝素、双香豆素、小量阿司匹林、潘生丁等。
降脂 • 饮食方面控制过多热量摄入，低脂饮食。 • 降脂药物的使用。
左旋咪唑 为免疫调节剂，尤适用常伴发感染的频复发或激素依赖的患儿。剂量2.5mg/kg·日，隔日使用或每周用三天停四天。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 除降血压外，可改善肾小球局部血液动力学，减轻蛋白尿、改善高血脂、减少血小板聚集。 卡托普利6.25～12.5mg，每日2次（学龄儿） 副作用有头昏、上腹不适、咳嗽、粒细胞减少、高血钾、肾功能受损。
中医药 除辨证治疗肾病本身外 ，还常用于皮质激素、免疫抑制剂的辅助治疗。
激素治疗 对表现为激素耐药者应首先分析有无前述的可能致成耐药的因素，并给予相应的处理。如伴发感染或高凝状态者经处理后多可恢复或改善对激素的效应。 应尽快行肾活检，根据病理类型选药。
选用中—长程激素（常用泼泥松）60mg/ m2·日或2.0mg/kg·日，全日量不大于60mg，分三次口服。8周内仍未阴转根据患儿病情可适当延长至10～12周，最长不可超过12周。然后逐渐减量，有部分病例于减量过程中呈迟发缓解。
免疫抑制剂 • 环磷酰胺：减少肾病复发，诱导肾病完全缓解，改善患者对激素的效应。 口服2.0～2.5mg/kg·日，分2～3次口服，疗程8～12周。总剂量≤200mg/kg。一般一年内不给予第二个疗程。 静滴8～12mg/kg·次加入生理盐水200ml中静点，30～60分钟内滴入，每月一次，或连用2天，每2周重复一次。累积量≤150mg/kg。 注意毒副作用
苯丁酸氮芥 剂量0.15mg～0.20mg/kg·日，疗程8～10周，累积量应<12mg/kg，副作用与环磷酰胺相似。 • 环孢素A 剂量5mg/kg·日，疗程3～6个月。本药毒副作用有肾毒性、多毛、齿龈增生、胃肠不适等。
雷公藤多甙 剂量1mg/kg·日，分3次口服，疗程一般为3个月。副作用有白细胞减少、胃肠道反应、皮肤色素沉着、对性腺功能有一定影响。 • 霉酚酸酯（骁悉） 剂量0.5/次 分2次口服，疗程6～9个月。
