Proceso de Diagnóstico y Screening en Psiquiatría Infantil

1. Proceso de Diagnóstico y Screening en Psiquiatría Infantil M. Keren, M.D. Infant Mental Health Clinic, Geha Mental Health Center, Tel-AvivUniversity Medical School

2. De la infancia a la adultez: Modelos de Desarrollo • Determinista constitucional • Determinista ambiental • Interaccional • Transaccional

3. MODELO DE DESARROLLO TRANSACCIONAL (Sameroff, 1985) E 1 E 2 E 3 genetica Biología cultura Eventos vitales psicología C 1 C 2 C 3

4. Dimensionesdelsí mismo (self) Habilidades motoras Self biológico Características cerebrales genéticamente programadas Cognición Self Psicosocial Emocional (Intrapsíquico, interpersonal) Eventos vitales Self Cultural Cultura Tiempo (años, meses)

5. Factores de riesgo para resultados negativos en el desarrollo 1. Factores de riesgo en el Infante: - Biológicos(Ej: prematurez severa, enfermedades congénitas, enfermedades médicas…). - Constitucionales (Vulnerabilidad, Pobreza de ajuste del temperamento). - Experienciales : Experiencias relacionales adversas (Relaciones de apego Inseguras/Desorganizadas, Abuso, Negligencia..), Trauma, Pérdidas 2. Factores de riesgo en los Padres (Bajo nivel educativo, Bajo IQ, Enferemdad ísica o mental, Trastorno de personalidad Borderline/Narcista, Traumas/Pérdidas no resultas, Pasado de abuso, Apego desorganizado…) 3. Factores de riesgo Ambientales: Pobreza, Falta de apoyo social, eventos vitales adversos)

6. Finalmente… • El estado socio-emocional y cognitivo del niño es el resultado aritmético de: La suma de factores protectores – La suma de los factores de riesgo

7. De la normalidad a la patología • El desafío del diagnóstico en los primeros tres años está relacionado a: • El cambio rápido en el desarrollo • La dependencia total del infante en el ambiente de cuidado. • La dificultad para diferenciar las variaciones de dificultades normales, temperamentales de los signos de patología.

8. Importancia del diagnóstico • Hacer un diagnóstico significa establecer que hay un problema de salud, es decir un trastorno/enfermedad. • Las nosologías en psiquiatría son descriptivas, ni etiológicas. • El objetivo principal de hacer un diagnóstico es planificar la intervención terapéutica.

9. Por qué necesitamos una clasificación para niños pequeños? • Los problemas que externalizan e internalizan los preescolares son: • Inusuales (el 26.4% de 104 niños de 5 años de familias de bajos ingresos tienen un diagnóstico del DSM; Keenan et al, 1997) • Predictores de resultados negativos en años posteriores. • Generalmente bastante estables. Por ello necesitamos tratar a estos niños, y para elegir una modalidad de tratamiento, es neceario realizar un diagnóstico!

10. Psiquiatría infantil: Motivos de Derivación • problemas relacionados con el retraimiento • Trastornos de la alimentación - FTT • trastornos de sueño • retrasos en el desarrollo – trastornos del desarrollo • llanto excesivo - irritabilidad– agitación psicomotora • problemas de conducta – nivel de actividad anormal - agresividad • problemas de relacionamiento – dificultades para la socialización • crianza inadecuada • Psicopatología de los padres

11. Antes de clasificar, es necesario evaluar….

12. Implicaciones del modelo transaccional para el diagnóstico • Se debe observar: • El estado mental del niño • El estado de desarrollo del niño • El estado mental del los padres, las conductas de crianza, la relación de pareja. • La calidad de la relación padres-infante, que es el resultado del interjuego entre las características del niño y las de los padres.

13. Esta corresponde a una en hebreo

14. Disponibilidad emocional Crianza Protección Consuelo Enseñanza Juego Disciplina Rutinas Regulación emocional Seguridad/Confianza Alerta Búsqueda de consuelo Aprendizaje, curiosidad Juego/Imaginación Auto control Auto regulación PADRE INFANTE

15. La madre: Permite a los demás ocuparse del niño Parece triste, tensa y preocupada Usa mucho la mamadera/ pecho para calmar al bebe Se encierra en su casa con el bebe Se queja mucho por su bebe No se asombra/abraza Permanece mucho en silencio El bebe: Llora mucho y no se calma No entabla contacto visual, no sonríe, no se interesa por el entorno No emite sonidos Se provoca a si mismo vómitos Interrumpe la respiración durante el llanto ¿Qué observar el primer año?

16. Madre: Impotencia frente al bebe Se le dificulta establecer límites Denota bajo estado de ánimo Manifiesta poco asombro frente al bebe, no abraza ni le habla al bebe Habla con tono enojado al bebe o sobre el bebe Lucha por el poder Bebé: Temor a los extraños extrema Agresividad hacia si mismo/madre Falta de interés Parece nervioso, triste No habla Inquietud motora Falta de límites Qué observar el primer año?

17. El Examen del estado mental del bebe y del niño pequeño 1- Apariencia: talla, nivel nutricional, vestimenta e higiene, madurez aparente en relación a la edad, rasgos dismórficos, tamaño de la cabeza, lesiones cutáneas 2- Reacción aparente a la situación: a- Reacción inicial al encuadre y a los extraños b- Adaptación: exploración, reacciones ante las transiciones

18. 3- Autoregulación: a- Regulación de estados b- Regulación sensorial c- Conductas inusuales d- Nivel de actividad e- Capacidad de atención f- Tolerancia a la frustración g- Agresión 4- Motor: tono muscular y fuerza, movilidad en diferentes posiciones, patrón motor inusual, nervios craneales, coordinación motora gruesa y fina.

19. 5- Discurso y Lenguaje: a- Vocalización y producción discursiva b- Lenguaje receptivo c- Lenguaje expresivo 6- Pensamiento: proceso y contenido a- Miedos específicos b- Sueños y pesadillas c- Estados disociativos d- Alucinaciones

20. 7- Afecto y Humor: a- Modos de expresión b- Variedad de emociones expresadas c- Capacidad de respuesta d- Duración del estado emocional e- Intensidad del afecto expresado 8- Juego: a- Estructura del juego b- Contenido del juego

21. 9- Cognición: juego, funcionamiento verbal y simbólico, resolución de problemas 10- Relaciones: a- con los padres b- con examinador c- conductas de apego

22. Evaluación del Apego • Paradigma de la situación frente al extraño (investigación) • Entrevista de Apego Adulto (AAI) (investigación) • Mini-separación en la evaluación inicial (clínica)

23. Cuestionarios • Habilidades de adaptación social de Vineland • Evaluación socio-emocional breve de infantes y niños (BITSEA) • Apoyo social de Cutrona • Escala de competencia parental • Escala de depresión de Edimburgo • Escala de andiedad de Spielberger

24. Evaluando el Temperamento • Temperamento observado • Temperamento percibido (cuestionarios)

25. DC: 0-3R • Fue desarrollado por la disconformidad con muchos aspectos del sistema diagnóstico DSM entre los clínicos de infantes. • No sustituye al DSM sino que es complementario.

26. El DC0-3R • Refleja el modelo transaccional en su estructura multi-axial • Eje I: Diagnóstico preliminar, equivalente a “Trastornos clínicos” del DSM • Trastorno por estrés post traumático • Trastorno por privación/maltrato • Trastornos afectivos • Duelo prolongado

27. Cont. • Trastornos de ansiedad en la infancia y niñez temprana • Trastorno de ansiedad ante la separación • Fobias específicas • Tastorno de ansiedad social • Trastorno generalizado de ansiedad • Trastorno de ansiedad no especificado • Depresión en la infancia y la niñez temprana • Tipo I: Depresión mayor • Tipo II: Trastorno depresivo no especificado

28. Cont. • Trastorno mixto de la expresión emocional • Trastorno de adaptación • Trastornos regulatorios del procesamiento sensorial (Hipersensibilidad, hiposensibilidad; búsqueda de estimulación sensorial/impulsividad). • Trastorno de sueño • Trastorno de la alimentación (6 subtipos) • Trastornos de relacionamiento y comunicación • Trastorno del desarrollo multisistémico • Otros trastornos (DSM IV TR o ICD 10)

29. Eje II: Trastornos de la relación padre/madre-hijo Dos herramientas: • El PIR-GAS hace referencia a la intensidad, frecuencia y duración de las dificultades (81-100: Adaptado; 41-80: Rasgos de un trastorno en la relación; 0-40: Relación con trastorno)o • El CheckList de problemas en la relación hace referencia al nivel de evidencia que tenemos de un trastorno en la relación. (No existe evidencie; Alguna evidencia, es necesaria una mayor investigación, existe evidencia sustancial)

30. Tipos de trastornos en la relación Tres niveles de observación: Calidad de la conducta, Tono afectivo, Involucramiento psicológico • Sobreinvolucrado • Subinvolucrado • Ansioso/tenso • Enojado/hostil • Abusivo (Verbal, físico, sexual)

31. Eje III: Trastornos médicos y del desarrollo/Condiciones

32. Eje IV: Estresores psicosociales • El impacto final de un evento estresante o de un estres duradero depende de tres factores: • La severidad del estresor • EL nivel de desarrollo del infante • La disponibilidad y capacidad de los adultos de servir como amortiguador y ayudar al niño a comprender y afrontar la situación.

33. Tipos de estresores • Desafíos en el grupo de apoyo primario del niño • Desafíos en el entorno social • Desafíos en la educación/cuidado del niño • Problemas de vivienda • Problemas económicos • Problemas de trabajo • Problemas de acceso al cuidado de la salud • Salud del niño • Problemas legales/con la justicia • Otros (desastres naturales, terror, epidemias, testigo de violencia)