Physiologie du travail

1. Physiologie du travail M. DREYFUS CHU Caen

3. Quelques références • J. Lansac, G. Body, F. Perrotin, H. Marret Pratique de l’accouchement Masson éditions • JP. Schaal, D. Riethmuller, R. Maillet Mécanique & Techniques Obstétricales Sauramps médical

6. Proposition de conduite

7. Contractions utérines • C’est le moteur • Elles ont 3 effets • augmentation de la pression intra-utérine • appui sur le col par l’intermédiaire de la poche des eaux ou de la présentation • traction directe sur le col par l’intermédiaire du segment inférieur et du raccourcissement des fibres utérines • Il faut un rythme et une intensité suffisants pour obtenir une dilatation > 30 mmHg ; > 11-12 / heure

10. la répétition de contractions de 45 sec toutes les 3mn n’affectent pas un foetus normal • des contractions trop fréquentes ou trop longues peuvent l’affecter • un placenta mal vascularisé ou insuffisant ne permettra pas de supporter des contractions normales • un foetus fragile (RCIU) ne supporte pas de fortes contractions

11. Col • Obstacle • Il est élastique mais le retour à la forme initiale est très longue permettant une dilatation progressive. Cette élasticité varie selon sa maturation et sa résistance • Quand la pression intra-utérine augmente, les contractions agissent après distension du segment inférieur, sur la zone de faiblesse de l’utérus : l’orifice interne du col, qui se dilate et s’efface en s’incorporant au segment inférieur. La transmission se fait directement à l’orifice externe qui se dilate également

12. Score de Bishop

13. Mobile fœtal • Il appuie directement sur l’orifice interne du col • En cas de présentation dystocique cet appui est perturbé et peut modifier la dilatation • Après rupture des membranes, le mobile fœtal est en appui direct sur le col et la diminution de la distension utérine favorise la rétraction des fibres utérines avec des contractions plus efficaces

14. Le travail • Phase de latence Le col se raccourcit, s’efface puis se dilate jusqu’à 2-3cm • Phase active Le col se dilate jusqu’à dilatation complète => Dilatation normale 1cm / heure

16. Effacement • Plus facile à apprécier chez la primipare • Le col se raccourcit sans ouverture puis il s’efface. Cela correspond à la période de maturation par incorporation du col dans le segment inférieur • Quand l’effacement est terminé la dilatation débute • Chez la multipare, les 2 phénomènes se font parallèlement

17. Dilatation • La première phase est assez longue. • La courbe de Friedman donne la progression normale de la dilatation. • Très lent au départ chez la primipare avec 6- 8 heures jusqu’à 2-3 cm : phase de latence, puis plus rapide en phase active , maximum 3 cm / h • Phase de décélération éventuelle après 8 cm qui précède l’expulsion • En phase active, le minimum doit être de 1 cm / h chez la primipare et 1,5 cm / h chez la multipare

18. La courbe de Friedman

20. Courbe de dilatation A partir de l’effacement du col la dilatation se déroule en 2 phases  1ère phase ou phase de latence : de 0 à 3 cm, marquée par sa longueur (en moyenne, 6-7 h chez les nullipares, 4-5 h chez les multipares)  2ème phase ou phase active : comprenant 1 phase d’accélération entre 4-5 cm, puis une pente maximale de dilatation (au moins 1 cm/heure) jusqu'à la dilatation complète (durée moyenne de la phase active : 4-5 h chez les nullipares, 2-3 h chez les multipares

22. Amniotomie • Elle libère des prostaglandines qui vont majorer les contractions et applique la présentation sur le segment inférieur • L’évacuation du liquide amniotique permet à la présentation de s’appliquer contre le col • Classiquement, on réalise l’amniotomie dès que la présentation est fixée, vers 4-5 cm de dilatation

23. Un délai d’au moins 6 heures après l’amniotomie (qui reste le 1er traitement de la progression anormale) et un délai d’au moins 2 heures à débit maximal de la perfusion d’ocytociques pendant la phase active du travail semblent raisonnables avant d’envisager une césarienne pour stagnation du travail

24. Deuxième étape du travail • Correspond au trajet du foetus dans la filière pelvienne • Cette étape est subdivisée en - phase d'engagement - phase de descente - phase d'expulsion • Pour les anglo-saxons: D. complète - expulsion

25. Diagnostic d’engagement

26. Le partogramme • Méthode pour documenter graphiquement les examens vaginaux • Recommandé pour le dépistage et le diagnostic des dystocies • Diminue le risque de travail prolongé, l’utilisation d’ocytocine et le risque de césarienne

30. La direction du travail • Ensemble des mesures mises en œuvres pour modifier le déroulement de l’accouchement • Ne doit nuire ni au foetus ni à la mère • Engage la responsabilité de l’équipe médicale (l’abstention aussi)

31. Direction du travaildeux philosophies Attentisme ou activisme Que l’on soit partisan de l’une ou l’autre, la médecine doit rester de bon sens, bâtie sur l’expérience personnelle puisque nous n’avons aucun argument pour dire avec certitude « il faut faire ceci ou cela »

32. Les moyens de la direction 1- Rupture artificielle des membranes 2- Ocytocine 3- Analgésie péridurale 4- Positions maternelles 5- Accompagnement des patientes 6- Attitude de l’équipe médicale 7- Autres: médecine alternative, rotation manuelle des présentations postérieures…

33. Direction active « préventive » par rupture précoce des membranes 9 études randomisées Amniotomie précoce versus conservation des membranes diminution de la durée du travail (60-120 min) tendance à l’augmentation des césariennes (principalement pour altération du RCF)(OR=1,26[0,96-1,66]) réduction des scores d’Apgar < 7 à 5 min Fraser.Cochrane 2000

34. Direction active « préventive »par amniotomie précoce et perfusion d’ocytocine • diminution de la durée du travail • diminution de la proportion de travails longs • aucune différence sur l’état néonatal • diminution des fièvres maternelles du post-partum • pas de diminution des césariennes (0,9 [0,7-1,1]) Fraser Br J Obstet Gynaecol 1998

35. Direction « thérapeutique » Meta-analyse : 3 études randomisées Direction thérapeutique ou attitude conservatrice Tendance à la réduction des césariennes (OR = 0,6 [0,2-1,4]) Fraser, Br J Obstet Gynaecol 1998

36. Conclusion • La direction active « préventive» du travail ne semble apporter aucun bénéfice significatif pour la mère ou l’enfant (NP1) • Une direction « thérapeutique » ciblée du travail pourrait réduire le risque de césarienne

37. Oxytocine (Syntocinon*) • analogue de l’hormone hypophysaire, des récepteurs spécifiques • action clinique  • action immédiate mais demi-vie courte (2 minutes) • augmente la fréquence et l’intensité des contractions ainsi que le tonus de base. La sensibilité utérine augmente avec le terme à partir de 20 SA et surtout à partir de 30 SA • précautions d’emploi  • pas de contre-indication, sauf des précautions d’emploi selon les conditions obstétricales (utérus cicatriciel, siège, bassin rétréci,...) • ne pas dépasser 150 UI ou 30 à 40 mUI/min en raison d’un effet antidiurétique pouvant entraîner une intoxication à l’eau

38. Protocoles d’utilisation • Début avec faibles doses (1mU/min) versus fortes doses (6mU/min) • La dose de départ varie habituellement entre 1 et 2,5 mUI/min (6 et 15 ml/h) • Paliers de 20 min versus paliers de 40 min • L’augmentation du débit par palier est généralement pragmatique jusqu'à l’obtention d’une dynamique satisfaisante : par exemple, début à 2,5 mUI/min (15 ml/h) et augmentation par paliers de 30 min de 15 en 15ml/h, jusqu'à 20 mUI/min (120 ml/h)

39. Résultats de l’étude sur les dosesHautes doses Diminution significative de la durée du travail Diminution significative des césariennes pour dystocies et des extractions instrumentales Augmentation significative des hyperstimulations utérines Augmentation des césariennes pour altération du rythme cardiaque foetal (ns) et pas SFA +++ Pas de différence significative sur l’état néonatal

40. Résultats de l’étude sur les paliers • Pas de différence significative • en terme d’hyperstimulation utérine • du temps de travail • du bien être fœtal • Augmentation significative • des césariennes pour dystocie si palier de 40 min

41. Conclusions • Une prolongation du travail ne grève pas le pronostic de l’accouchement par voie basse et peut permettre d’éviter des césariennes • L’attitude classique d’intervenir après 2 heures de stagnation mérite d’être reconsidérée, surtout dans les établissements ayant facilement recours à la péridurale • Une prolongation de la deuxième phase si une anesthésie péridurale existe, peut permettre de réduire les extractions instrumentales

42. Les dystocies Anomalie dans la progression du travail se traduisant par une stagnation de la dilatation et/ou un arrêt de la progression • Mécanique : disproportion foeto-pelvienne • Dynamique : anomalie de l’activité utérine • Cervicale (fonctionnelle ou mécanique) • Des parties molles et obstacles praevia

44. Hypotonie ou atonieutérine • Survient chez la grande multipare avec une diminution du tonus de base sous 5 mmHg • Le plus souvent lors de la délivrance ou après • Due à un épuisement musculaire lors d’un travail prolongé une surdistension utérine un accouchement très rapide une anomalie de la structure utérine empêchant sa rétraction (fibrome, malformation) iatrogène si arrêt des ocytociques après l’expulsion ou utilisation de bétamimétiques

45. Hypocinésie  • Dystocies dynamiques les plus fréquentes, surtout chez les multipares et en cas de distension utérine • CU régulières mais insuffisantes en • intensité (< 30 mmHg) • fréquence (espacement de plus de 3 mn) • durée (< 70 sec) • Facilement corrigé par des ocytociques

47. Hypercinésie • Parfois primitive, parfois secondaire à • l’utilisation en excès d’ocytocine • une disproportion foeto-pelvienne • un hématome rétroplacentaire • une infection amniochoriale • Deux types d’hypercinésie • d’intensité (> 70 mmHg) = hypertonie avec un tonus de base trop élevé (>15mmHg) • de fréquence : > 6 / 10 mn

49. Dystocies fonctionnelles • De démarrage • en début de phase active, absence de dilatation cervicale • traitement : péridurale, ocytociques, rupture • Cervicale • arrêt de la dilatation entre 4 et 6 cm de dilatation • col oedématié malgré une bonne dynamique • traitement : péridurale

50. Le rythme cardiaque foetal