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Reunião dia 06/06/2011 – Anamneses dos pares

Reunião dia 06/06/2011 – Anamneses dos pares. Liga Acadêmica do Tórax - UNIFESP-EPM. Caso 1. ID / QD. Identificação

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Reunião dia 06/06/2011 – Anamneses dos pares

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Presentation Transcript

  1. Reuniãodia 06/06/2011 – Anamneses dos pares LigaAcadêmica do Tórax - UNIFESP-EPM

  2. Caso 1

  3. ID / QD Identificação • Alfredo Torres. Sexomasculino, 76 anos. Natural e procedente de Los Andes (Chile) e procedente de São Paulo. Aposentado, trabalhoucomopedreiroanteriormente. QD Calafrioshá 1 mês

  4. HistóriaPregressadaMoléstiaAtual Paciente com diagnósticoprévio de infecçãopor HIV hámais de 20 anos com aderência a TARV com atualcontagem de CD4 de aproximadamente 200 células/mm3 e DM2 há 5 anos, referequehá 1 mêscomeçou a apresentarcalafriosvespertinos, acompanhado de tosseprodutivadurante o diainteiro, sendomaisabundante à tarde, de aspectoinicialmentepurulento e, atualmente, mucóide. Piora com deambulaçãoNegafebre, sudorese. E dispnéia. Apósconsultamédica, foiinternado no HSP sob desde 27 de maio de 2011

  5. Antecedentes Pessoais • Nãosabereferirsobre dados do desenvolvimento. Hábitos • Negatabagismo, etilismo, uso de drogasilícitas e comportamento de risco Mórbidos • Transfusãoprévia • TB aos 16 anos. Refereestartratada • Nega HAS, refere DM2 há 5 anos. Negadislipidemias • RefereGonorréiaaos 18 anos.

  6. Cirurgia: apendicectomia (18a), nefrolitotomia (40a), Colecistectomia (hámais de 20a), polipectomiaendoscópica e colectomia (6a década de vida) , Cirurgia de AAA. • RefereAneurisma de Aorta Torácica. • Referepsoríase • HIV há 20 anos

  7. Antecedentes Medicamentos • Referefazeruso de antiretrovirais e de hipoglicemiantes, nãosabendoquais. Familiares • Paifaleceu de IAM aos 78a. Negahistória familiar de neoplaias, HAS, DM2, AVE e nefrolitíase. Epidemiológicos • Referesempretermoradoemresidências com água e esgotoencanado. • Refereviagenspréviaspelomundohámais de 10 anos. Atualmente, fazviagens Chile – São Paulo paratratamentomédico

  8. IC/ ISDA Interrogatóriocomplementar • Negrafebre, adinamia. Refereperda de peso (nãosoubeestimar a perda de peso). ISDA • Pele: referemanchahipocrômicaemmesogástrio de diâmetro de aproximadamente 4 cm. • Cabeça e pescoço: ndn • Olhos e ouvidos: ndn • Cardiorrespiratório: ndn • TGI: refereperda do apetitehá 1 mês. Referehábitosintestinais a cada 2 dias, de consistênciaendurecida e cormarrom. Negamelena, enterroragia, hematoquesia, tenesmo e puxo. • Urinário: ndn • Genitálias, mamas e região inguinal: ndn • Extremidades: ndn

  9. ISDA • Osteoarticular: ndn • Neurológico: refereparestesiaemextremidadeshá 1 ano, localizadanaspontas dos dedos e dos pododáctilos, semirradiação de surgimentoocasional • Sono: referesono de 8 horas de fácilconciliação, e reparador. Negaapnéia • Psiquiátrico: ndn • Metabólico: ndn.

  10. ExameFísico Geral • CHAAA, REG. Fáciesatípicas. Atitudepassiva e decúbito dorsal. SO2 98%. Bpp. • 68 bpm, 19 ipm • Glicemia: 158 mg/dL • Ausência de linfonodospalpáveisemcadeiascervicais, submandibulares, axilares. • Linfodonospalpáveisemcadeia inguinal D de aproximadamente 3mm dolorosos à palpação, consistênciafibroelástica, semaderência a planosprofundos.

  11. Examefísico Cabeça e pescoço Semsinais de hipertireoidismo, ausência de doràspercussão de seiosda face e mastóides. Línguasemalterações, dentiçãoembomestado de conservação. Tireóidepalpávelabaixodacricóide, de aspectofibroelástico, semnodulaçõesouaumento de volume Ausência de estase jugular Presença de pulsaçãoempalpação de fúrculaesternal ++/4+

  12. ExameFísico Tórax Tóraxnormolíneo, padrãocostoabdominal de respiração. Eupnéico, semsinais de tiragem Somclaropulmonaremcampospulmonares. Macicezcardíaca no 3o EIC E, macicezhepática no 4o EIC D Ausculta: MV+ e bilaterais com presença de roncosemregiãoinfraclavicular e mamáriabilaterais. Ausência de sopros

  13. Examefísico ExameCardíaco Ictus cordisnãovisível Ictus cordispalpávelem 5o EIC medial à LHC E BRNF em 2T semSopros. Abdome Abdomegloboso e flácido. Ausência de circulaçãocolateraloumovimentosperistálticosvisíveis RHA+ presentesemalterações de intensidade e qualidade Percussãotimpânica Cólontransversopalpávelemepigástrioemformato de cordãomóvel de 2,5 polpasdigitais. Fígado e baçonão-palpáveis

  14. Caso 2

  15. Identificação e Queixa & Duração ID: MJS, feminino, 73 anos, solteira, negra, natural de Laranjal Paulista – SP e procedente de São Paulo – SP há 50 anos, empregada domestica, católica. Informante: próprio paciente. QD: fraqueza nas pernas há 45 dias. (sic)

  16. HistóriaPregressadaMoléstiaAtual Paciente refere que há 45 dias iniciou quadro progressivo de perda de força muscular em membros inferiores direito e esquerdo, dificultando a realização de pequenos esforços. Paciente nega, nega adinamia, nega quedas. Paciente refere também dor em faixa, na forma de ‘pressão’ (sic), no quadrante superior abdominal constante, sem fator de melhora ou fator desencadeante, que piorava aos grandes esforços. Paciente refere ter buscado atendimento médico, realizado exames mas nada foi constatado e nenhuma medicação prescrita. (sic) Há 30 dias paciente refere quadro de síncope, intensa dispnéia e dor torácica, seguida de perda de consciência e atual internação.

  17. InterrogatórioSobreosDiversosAparelhos • ISDA: • Geral: Paciente nega perda ponderal, nega febre, nega adinamia. • Cabeça e pescoço: Paciente nega cefaléia, nega vertigem. • Olhos, nariz, cavidade bucal: ndn. • Cardiorrespiratório: Paciente nega palpitações, nega quadros dispnéicos anteriores à sincope. • Gastrointestinal: Habito intestinal 1x ao dia. Ndn • Geniturinário: ndn • Osteoarticular: Paciente nega dores articulares e edema em mmii e mmss.

  18. Antecedentes • Pessoais: Paciente portador de HAS e DLP (controladas por medicação), nega DM. Paciente realizou apendicectomia aos 8 anos de idade e miomectomia há cerca de 25 anos. • Medicações em uso: Sivastatina e anti-hipertensivo. • Familiares: Pai faleceu aos 78 anos de causa desconhecida (sic), Mãe faleceu aos 58 anos de trombose intestinal (sic). Irmão faleceu em acidente, duas irmãs e um irmão faleceram de cardiopatia (sic). Um irmão hígido de 63 anos.

  19. Caso 3

  20. Identificação + Queixa e Duração ID EloyÁlvares Peres, 78 anos, sexomasculino, branco, casado, aposentado e trabalhava com operador de máquinas. Natural de Santos e procedentes de São Paulo há 30a. Católico QD Sensação de friagemnascostashá 2 dias

  21. HistóriaPregressadaMoléstiaAtual Assimqueocorria a crise de diabetes, o pacienterelatava a presença de calafriosemregião supra escapularque se estendeupor 2 dias. Logo após o fim dos calafrios, foirelatada a presença de dornamesmaregiãio, acompanhada de tossesemdispnéia, expectoração de secreçãoclara com maiorfreqüência à noite. Negapalpitações. A tosse continua foimotivo de procuraaoserviço do HSP, ondefoirealizado Rx e TC, diagnosticando pneumonia. Foitratado com antibióticos e se observouumapequenamassadaqualseráfeita a biópsia. Atualmentetomamedicaçãoda a controle de DM2 e HAS

  22. ISDA Cabeça e pescoço:cefaléiaintermitente e retinopatiasecundária à DM2. aduição e olfatosemalterações Respiratório:referetosseesporádica com expectoração Cardiovascular: refereinfartopregresso. Negaoutrasalterações TGI: negaalteração do paladar, refereperda de apetite e emagrecimento (4kg em 10d). Dieta com restriçãoparaalimentosricoemcarboidratos. Evacuação normal, com fezesressecadas e coloração normal

  23. ISDA Geniturinário: negaalterações Endócrino: negaalteraçòes SNC: referehiperestesiaparafrio Locomotor: refereartralgiaem ambos joelhos, referetambémdiagnósticopregresso de artritegotosa Pele e anexos: presença de petéquiasemregiãoperiumbilical

  24. Antecedentespessoais Além de DM2, refere HAS, gota e aneurisma de aorta abdominal. Relato de retinopatiadescoberta a partirdavisãodaqualidadedavisão do paciente. Remoçãocirúrgica do estômagohá 5anos – Linfoma de Malt, seguido de quimioterapia. IAM em 2009, tratado com medicamento. Tabagismopor 50 anos, 2 maços/dia no máximo Etilismoquandojovem, com freqüênciadiária (cachaça e depois, apenascerveja)

  25. AntecedentesFamiliares Esposa e filhoshígidos. Irmãostambémhígidos

  26. Examefísico Geral: Descorado 2+/4+, desidratado +/4+, baixoturgor, anictérico. Petéquiasemregiãoperiumbilical. Acianótico e afebril, astênico. Ausência de linfonodos palpáveis. Orientado em tempo e espaço, consciente, ativo e colaborativo Tórax: 18 ipm. Expansibilidadesimétrica com FTV presente, simétricosemalterações de intensidade. Somclaropulmonarem ambos hemitóraces. MV reduzidoglobalmente, presença de estertorescrepitantesem bases de hemitórax E

  27. Exame Cardiovascular: pulso arterial periférico radial – 70bpm, filiforme e enfraquecido. Ictus palpável em LHE em 6º EIC. Bulhas em 2 tempos rítmicas, hipofonéticas em todos os focos auscultatórios, ausência de sopros

  28. Caso 4

  29. ID/ QD • ID: HSA, masculino, 53 anos, negro, natural da Bahia, procedente de São Paulo há 30 anos, viúvo, católico, trabalho como pedreiro há uns 30 anos. • QD: Dor no peito há 60 dias

  30. HPMA Paciente refere que há 60 dias iniciou quadro de dor no peito, ficou internado por um período de 8 dias e disse ter tido edema pulmonar. Nessa segunda vez, estava no trabalho e apresentou dor no peito ao lado direito, avaliando de 0 a 10, sua dor era de 8, esta era aliviada com remédio (dipirona). Acompanhada de dispnéia e forte cansaço. A dor piorava com exercícios. Foi internado e estava fazendo drenagem pleural. A dispnéia não apresentava diferença em relação à posição do paciente. Refere suor aumentado no período noturno (19-20hs) também ausência de tosse além de ausência de catarro.

  31. IC/ ISDA • IC: Apresentava febre em torno de 38°C. Teve perda de peso devido à falta de apetite. • ISDA: Cabeça e Pescoço: Sem queixas auditivas, olfativas ou outros sintomas. Nega ulcerações na mucosa oral e dificuldade para deglutir. Nega linfonodos palpáveis. Nega convulsões, desmaios.

  32. Cardio- respiratório: Já referido em HPMA. Também negadortorácicaoupercordial, edemas, palpitaçõesousoprosoucianose. • Gastro-intestinal: Refere hábitos intestinais 1 vez ao dia, todos os dias. Nega dor ou presença de sangue nas fezes. Apresenta falta de apetite.

  33. Cardio- respiratório: Já referido em HPMA. Também negadortorácicaoupercordial, edemas, palpitaçõesousoprosoucianose. • Gastro-intestinal: Refere hábitos intestinais 1 vez ao dia, todos os dias. Nega dor ou presença de sangue nas fezes. Apresenta falta de apetite.

  34. ANTECEDENTES PESSOAIS:Nega etilismo. Refere ter parado de fumar há 3 meses, fumou 5 anos.maço. Nega HAS e DM.Refere cirurgia de hérnia inguinal e nega transfusão sanguínea. Não viajou recentemente.Mora em casa com saneamento básico e sozinho. Nega ter filhos. Refere ter cachorros e dois gatos.

  35. ANTECEDENTES FAMILIARES: Mãe: Falecida Pai: Falecido Não sabe definir as causas dos falecimentos

  36. EXAME FÍSICO:BEG, CHAAA, face atípica, pulsos radiais presentes, sem linfonodomegalias. FC=94, FR=27, PA não aferida • Pele: Presença de manchas nas unhas dos pés, apresentava elaticidade e turgor normais. Apresentava baqueteamento digital. • Cardio: íctus impalpável, presença de sopro na tricúspide,, presença de bulha hipofonética no foco aórtico. • Tórax/Pulmão: abaulamento no hemitorax D, macicez em base de hemitórax D, murmúrio vesicular diminuído, FTV diminuído no hemitórax D, presença de ronco no lado D • Abdome: presença de ruído hidroaéreo aumentado, baço e fígado impalpáveis.

  37. Caso 5

  38. Identificação: EdsonLuizAraújo, 79a, natural de alagoas, procedênciaprévia de BA e atual de SP desde 1943. Aposentado, trabalhou com azulejos, jáfoioperário, trabalhador de indústriaquímica de nylon. Evangélico Queixa e duração: Dor no tóraxhá 8d

  39. HPMA: pacientevinha com medicaçãoparaequilíbrioatéhá 8 dias, quandotevequedadaprópriaaltura, colidindotórax contra vasosanitário. Refereiudor, masnãoprocurouserviçomédiconasprimeirashoras. Na avaliação do PS, foramrealizadosexames de imagem e internaçãoparainvestigaçãomaisdetalhada

  40. Antecedentespessoais: negatabagismo e etilismo. Refere um despertarnoturnoparairaobanheiro. Refere DM2, nega HAS. Internaçãopréviahá 15 anosparaapendicectomia. Referecirurgiaoftalmológicaprévia Antecedentesfamiliares: Paifaleceu de acidente. Mãefaleceu de pneumonia. Outrosfamiliareshígidos Condições de vida: pacientemoraem casa própria de alvenaria com saneamentobásico, água e esgotoencanados

  41. InterrogatóriosGeral e Sobrediversosaparelhos Negafebre, refereemagrecimento, negasudorese Pele: refereferidaem MID C&P: refereuso de óculosparavisão à distância Cardiovascular: ndn Respiratório: referetossesecahá 1m TGI: referehábitosintestinaisduasvezesaodia, com fezesemconsistênciasólida com cormarrom. TGU: refereurinaescurecida (negahematúria e colúria) ocasionalmenteporalgunsdias, alternando com urina de corclara

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