Schizofrenie

1. Univerzita Karlova v Praze - 1. lékařská fakulta – Psychiatrická klinika Schizofrenie Psychiatrická klinika 1. LF UK přednosta: prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc.

2. Definice • Schizofrenie je specificky lidské onemocnění dosud neznámé etiologie projevující se poruchami myšlení, jednání, vnímání, emocí a vůle. • Onemocnění je rozšířeno po celém světě, jeho celoživotní prevalence je asi 1% • Počátek: obvykle mezi 16. a 25. rokem, ale může vzniknout kdykoli • Jedná se onemocnění heterogenní etiologie – hovoří se o „skupině schizofrenií“

3. Historie • Pojem schizofrenie („rozštěpení mysli“) použil Eugen Bleuler v r. 1911 • Dříve ji popsal Emil Kraepelin jako „Dementia praecox“ (předčasné zhloupnutí) • Kurt Schneider – popsal tzv. symptomy prvního řádu, svědčící pro schizofrenii

4. 4 A (Bleuler) Primární schizofrenní příznaky dle Bleulera: • poruchy asociací (asociativní přeskoky, paralogie) • poruchy afektivity (její nepřiměřenost, oploštění) • ambivalence • autismus

5. Nejčastější symptomy u schizofrenie • ztráta náhledu • sluchové halucinace • vztahovačnost • podezřívavost • plochá emotivita • halucinace druhé osoby • bludné ladění • persekuční bludy • cizí (vkládané) myšlenky • ozvučené myšlenky

6. Průběh onemocnění • schizofrenie může probíhat: • chronicky bez přechodného zlepšení • v atakách s narůstajícím nebo stabilním defektem • v atakách s částečnou nebo úplnou remisí • cca 1/3 – žádné důsledky • cca 1/3 – opakované epizody • cca 1/3 – degradace, defekt osobnosti, … • moderní léčba (negativní příznaky) • komunitní psychiatrie (náročná, drahá)

7. Diagnostická kritéria schizofrenie • potřeba vyšší spolehlivosti diagnóz – definice v diagnostických manuálech • diagnostická kritéria schizofrenie vycházejí ze současného klasifikačního systému MKN-10 („International Classification of Disease“, ICD 10, dle Světové zdravotnické organizace) nebo DSM-IV („Diagnostic and Statistical Manual“, dle Americké psychiatrické asociace)

8. Diagnostikování schizofrenie Přítomnost alespoň jednoho z následujících příznaků v trvání delším než 1 měsíc: • slyšení vlastních myšlenek a intrapsychické halucinace • bludy kontrolovatelnosti a ovlivňování, případně prožitky pasivity a přesvědčení o tom, že je subjekt ovládán psychotickými prožitky • halucinované hlasy, které komentují chování pacienta, případně o něm rozmlouvají • bludná přesvědčení, která se vymykají dané kultuře Pokud není přítomen některý z předchozích příznaků, je třeba, aby byly přítomny alespoň dva z příznaků následujících: • přetrvávající halucinace • formální poruchy myšlení (inkoherence, zárazy, neologismy) • katatonní projevy • negativní příznaky v podobě apatie, alogie (ochuzení řeči, autismus, emoční oploštění až vyhaslost) • nápadné změny v chování (ztráta citových vztahů, zájmů, sociální stažení, nečinnost, bezcílnost …)

9. F20-F29 Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy • F20 Schizofrenie • F20.0 Paranoidní schizofrenie • F20.1 Hebefrenní schizofrenie • F20.2 Katatonní schizofrenie • F20.3 Nediferencovaná schizofrenie • F20.4 Postschizofrenní deprese • F20.5 Reziduální schizofrenie • F20.6 Simplexní schizofrenie • F20.8 Jiná schizofrenie • F20.9 Schizofrenie nespecifikovaná

10. F20-F29 Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy • F21 Schizotypní porucha • F22 Trvalé duševní poruch s bludy • F22.0 Porucha s bludy • F22.8 Ostatní poruchy s přetrvávajícími bludy • F22.9 Persistující porucha s bludy, NS • F23 Akutní a přechodné psychotické poruchy • F23.0 Akutní polymorfní psychotická porucha bez schizofrenních symptomů • F23.1 Akutní polymorfní psychotická porucha se symptomy schizofrenie • F23.2 Akutní psychotická porucha podobná schizofrenii • F23.3 Jiné akutní psychotické poruchy převážně s bludy • F23.8 Jiné akutní a přechodné psychotické poruchy • F23.9 Akutní a přechodné nespecifikované psychotické poruchy

11. F20-F29 Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy • F24 Indukovaná porucha s bludy • F25 Schizoafektivní poruchy • F25.0 Schizoafektivní porucha, manický typ • F25.1 Schizoafektivní porucha, depresivní typ • F25.2 Schizoafektivní porucha, smíšený typ • F25.8 Jiné schizoafektivní poruchy • F25.9 Schizoafektivní porucha, nespecifikovaná • F28 Jiné neorganické psychotické poruchy • F29 Neurčené neorganické psychózy

12. F20.0 Paranoidní schizofrenie • nejčastější forma, většinou s pozitivními příznaky (hlavně perzekuční bludy a sluchové halucinace); časté intrapsychické halucinace (přesvědčení o vlastních telepatických schopnostech, odnímání myšlenek, nebo vkládání cizích myšlenek) • symbolické nebo magické myšlení • afektivita podrážděná, může se objevit agresivita proti domnělým nepřátelům

13. F20.1 Hebefrenní schizofrenie • forma typická pro adolescentní věk • charakterizována vrtkavostí, necílenou nebo potrhlou aktivitou, nepřiměřeně nezbednými a nevypočitatelnými projevy, které vedou k fragmentaci chování • dezorganizované myšlení, chování často manýrované, strojené, pseudofilozofování, nápadný a nepřiléhavý projev i ustrojení, grimasování, ztráta citových vztahů • označována též jako „dezorganizovaná schizofrenie“

14. F20.2 Katatonní schizofrenie • dnes vzácná forma (klasická představa o „šílenství“); v popředí jsou poruchy psychomotoriky • produktivní forma – neobvyklé pohyby, impulzivní činy, povelový automatismus, nadměrná vzrušenost, bezcílný neklid, sterotypie v motorickém i verbálním projevu; někdy impulsivní pacienti • neproduktivní (stuporózní) forma – katatonní stupor (nereaguje, neztrácí vědomí, riziko metabolického rozvratu), negativismus, tělo a končetiny setrvávají v nastavených polohách (flexibilitas cerea, katalepsie) • nejúčinnější je ECT; dobrá prognóza • halucinace a systemizované bludy nejsou typické

15. F20.6 Simplexní schizofrenie • málo častá forma; nenápadná, hlavně negativní příznaky - v popředí změny chování s úpadkem vůle, zlhostejněním, zpovrchněním, ztrátou zájmů a oploštěním emocí, autismus, alogie • změna osobnosti v mládí • nemají zjevné psychotické příznaky (v DSM IV – schizotypální osobnosti, tj. jako porucha osobnosti)

16. F25 Schizoafektivní poruchy • časté onemocnění charakterizované přítomností schizofrenní a afektivní symptomatiky; rozlišuje se depresivní, manický a smíšený typ • u manického typu je typická expanzivní nálada se zvýšeným sebevědomím, vzrušením, někdy agresivitou, současně jsou přítomny megalomanické nebo perzekuční bludy a intrapsychické či jiné halucinace; léčba: neuroleptika, lithium • u depresivního typu je depresivní nebo úzkostně depresivní nálada, ztráta životního elánu, sebeobviňování a sebepodceňování, depresivní bludy autoakuzační a hypochondrické, nebo bludy perzekuční a bludy kontrolovatelnosti; léčba: antidepresiva, ECT • dobrá prognóza, menší narušení osobnosti

17. Nová typologie schizofrenie • Příznaky schizofrenního onemocnění lze rozdělit na negativní a pozitivní, případně i kognitivní a afektivní. Od počátku 80. let se obvykle používá rozdělení schizofrenií podle pozitivních a negativních symptomů (dle T. Crowa) Andreasen N.C., Roy M.-A., Flaum M.: Positive and negative symptoms. In: Schizophrenia, Hirsch S.R. and Weinberger D.R., eds., Blackwell Science, pp. 28-45, 1995

18. Nová typologie schizofrenie Další třídění symptomů schizofrenie je do tří základních syndromů (dle P. Liddlea): • psychomotorický útlum • snížená spontánní hybnost (hypokineze) • neměnná mimika • emoční plochost – apatie • monotónní řeč • nemluvnost • dezorganizace • nepřiléhavé emoce • inkoherence v myšlení a řeči • chudý obsah řeči • zkreslení skutečnosti • bludy • halucinace

19. Etiologie schizofrenie • etiologie schizofrenie není známa; předpokládá se multifaktoriální etiologie a mnohočetné patogenetické vlivy • obecný rámec tvoří teorie zátěže a dispozice: Dědičná nebo získaná vloha disponuje k selhání adaptivních funkcí duševního života, což vede k nepřizpůsobivému prožívání a chování při zátěži; to prohlubuje snížení odolnosti jedince a nakonec vyústí do klinické manifestace onemocnění.

20. Genetické modely • dědičné genetické faktory jsou významné v etiologii schizofrenie, i když přesný způsob dědičnosti nemoci zůstává nejasný • riziko morbidity schizofrenie u příbuzných je oproti běžné populaci výrazně zvýšeno: • cca 1% - normální populace • cca 13% - děti pacienta se schizofrenií • cca 10% - sourozenci • cca 48% - děti dvou schizofrenních rodičů • 35-58% - monozygotní dvojčata • 9-27% - dvouvaječná dvojčata • hledání genu významného pro schizofrenii zatím nevedlo k uspokojivým výsledkům

21. Východiska dopaminové hypotézy • předpoklad, že schizofrenie má neurochemický základ, vychází z pozorování účinků různých psychofarmak, která jsou schopna vyvolat, zlepšit či zhoršit symptomy onemocnění • východiska klasické dopaminové hypotézy schizofrenie: • psychózu lze aktivovat psychostimulancii, která jsou agonisty dopaminu, jako je amfetamin, meskalin, dietylamid kyseliny lysergové (LSD, lysergid); jedná se zřejmě o látky vhodné pro vyvolání modelového psychotického stavu. • společným znakem látek účinných při terapii schizofrenie je jejich působení na dopaminergní systém; skoro všechny tyto léky přitom ovlivňují pozitivní příznaky, pravděpodobně tím, že blokují účinky dopaminu a jiných dopaminergních agonistů v určitých oblastech mozku.

22. Klasická dopaminová hypotéza schizofrenie • Psychotické symptomy u schizofrenie jsou vztaženy k dopaminergní hyperaktivitě v mozku. Hyperaktivita dopaminergních systémů spojená se schizofrenií je důsledkem zvýšení citlivosti a počtu dopaminových D2 receptorů. Tato zvýšená aktivita se může týkat jen určité oblasti mozku. • Vzhledem k nejasnostem při ověřování dopaminové hypotézy a k mechanismům účinků nových antipsychotik, byly zkoumány i hypotetické vztahy dalších neuromediátorových systémů ke schizofrenii - noradrenergního, serotoninergního, glutamátergního a některých peptidergních systémů. • Revidovaná dopaminová hypotéza

23. Neurovývojový model • předpokládá se vznik malé „mlčící léze“ v časném vývoji mozku (příčina genetická či vnější), která se začne projevovat až v adolescenci, kdy jsou zvýšené nároky na integraci • neurovývojová hypotéza: významná část osob s diagnózou schizofrenie získanou v dospělém věku prodělala poruchu vývoje mozku desítky let před symptomatickou fází onemocnění. Narušení vývoje mozku může způsobit buď: • takové poškození mozku, které se v dospělosti vlivem interakcí s dosud neznámými faktory projeví vznikem psychotických symptomů, nebo • toto časné poškození CNS vede k ovlivnění dalšího vývoje mozku a vzniku náchylnosti ke schizofrenii v pozdějším věku.

24. Sociální a psychologické hypotézy schizofrenie • psychosociální hypotézy předpokládají, že vlivem vyvolávajícím onemocnění jsou určité komplexní sociální požadavky - stres je spouštěcí, ale ne rozhodující faktor vzniku onemocnění. Byla formulována 4 kritéria pro stres indukující schizofrenii: • situace vyžadující akci nebo rozhodnutí • složitost, dvojznačnost či nejasnost informací poskytovaných k vyřešení úkolu • situace vyžadující akci nebo rozhodnutí přetrvává, aniž byla vyřešena • osoba nemá možnost „úniku“ • sociální teorie, že schizofrenie se vyskytuje více ve slabších sociálních třídách, nebyla potvrzena

25. Léčba schizofrenií • léčba schizofrenie je založena především na farmakoterapii antipsychotiky (dříve se označovala jako neuroleptika) • chlorpromazin = první neuroleptikum • nežádoucí účinky klasických neuroleptik: • akutní extrapyramidové příznaky (parkinsonská hypokineze, rigidita, tremor, dystonie, akatizie) • pozdní (tardivní) extrapyramidové motorické poruchy (dyskineze, dystonie) • atypická antipsychotika (antipsychotika 2. generace) – od počátku 90. let – nepůsobí farmakogenní ztuhlost • elektrokonvulzivní terapie – při léčbě katatonní schizofrenie, při výrazné depresivní symptomatice a maligním neuroleptickém syndromu

26. Rozdělení antipsychotik • Rozdělení konvenčních antipsychotik (neuroleptik) na bazální (sedativní) a incizivní ztrácí na významu. Důležité jsou nežádoucí účinky, vliv na kognitivní funkce a na negativní příznaky schizofrenie. • konvenční antipsychotika • bazální (sedativní) antipsychotika: chlorpromazin, chlorprotixen, clopenthixol, levopromazin, periciazin, thioridazin • incizivní antipsychotika: droperidol, flupentixol, fluphenazin, fluspirilen, haloperidol, melperon, oxyprothepin, penfluridol, perphenazin, pimozid, prochlorperazin, trifluoperazin • atypická antipsychotika • amisulprid, sulpirid, klozapin, olanzapin, quetiapin, risperidon, sertindol, ziprasidon)

27. Psychoterapie Psychoterapie je nedílnou součástí léčby, zejména po odeznění akutní symptomatiky: • psychoedukace • nácvik sociálních dovedností • pracovní terapie