Therapietrouw bij schizofrenie verhogen

1. 11 april 2011 Therapietrouw bij schizofrenie verhogen Dr. Tonnie Staring GZ-psycholoog / gedragstherapeut VGCt ABC voor jongeren met psychotische kwetsbaarheid Altrecht

2. Leerdoelen • Prevalentie en consequenties van therapieontrouw kennen bij schizofrenie • Ideeën ontwikkelen omtrent wat wel en niet nuttig is bij het verbeteren van therapietrouw • Deze ideeën kunnen aanpassen aan individuele situaties en motieven van patiënten

3. Het is niet eenvoudig om therapietrouw te zijn Keith et al., J Clin Psychiatry 2003; 64: 1308-1315

4. Prevalentie van ontrouw CATIE: 74% van de patiënten stopte of switchte met de antipsychotische medicatie binnen 18 maanden 1 Gemiddeld wordt slechts 58% van de antipsychotische medicatie gebruikt 2 Therapietrouw wordt overschat door hulpverleners en zelfs door de patiënten zelf 3 1 Thomas, Eur Neuropsychopharmacol. 2007; suppl 2: S115-22 2 Crames & Rosenheck, Psychiatric Services 1998; 49: 196-201 3 Byerly et al., Psychiatric Services 2007; 58: 844-847

5. Gevolgen van therapie-ontrouw bij schizofrenie Risico op terugval en heropname wordt 3 tot 5 maal hoger 1, 2, 3, 4, 5 Als (1) 50% = ontrouw, (2) ratio heropname = *4 en (3) causaliteit dan wordt 60% van de heropnames veroorzaakt door therapie-ontrouw Risico op suïcide ligt 3,75 maal hoger 6 Dakloosheid, detentie en geweld 7 1 Dixon & Lehman, Schizophr Bulletin 1995; 21: 631-743 2 Fenton et al., Schizophr Bulletin 1997; 23: 637-651 3 Robinson et al., Schizophr Research 2002; 57: 209-219 4 Ucok et al., Europ Arch Psych and Clin Practice 2006; 256: 37-43 5 Weiden et al., Psychiatric Services 2004; 55: 886-891 6 Hawton et al., BJP 2005; 86: 9-28 7 Torrey & Zdanowics, Psychiatric Services 2001; 52: 337-341

6. Interventies Moderne antipsychotica geen hogere compliance 1 Depot werkt voor een deel 2 Psycho-educatie werkt niet op therapietrouw 3, 4, 5 Compliance Therapy werkt matig tot niet 6, 7, 8, 9 Visual Feedback Therapy werkt matig tot niet 10, 11 Gedragstraining, medicatie aan doelen/waarden van patiënt koppelen lijkt te werken 3 1 Voruganti et al., Curr Opin Psychiatry 2008; 21: 133-139 2 Kane CNS Spectr 2006; 11 (12 suppl 14): 1-7 3 Zygmunt et al., Am J Psychiatry 2002; 159: 165-64 4 Dolder et al., J Clin Pharmacology 2003; 23: 389-99 5 Lincoln et al., Schiz Research 2007; 96: 232-245 6 O’Donnel et al., BMJ 2003; 327: 834-6 7 Byerly et al., J Clin Psychiatry 2005; 66: 997-1001 8 Kemp et al., BJP 1998; 172: 413-419 9 Gray et al., BJP 2006; 189: 508-514 10 Kuzoki et al., Arch Psychiatr Nurs 2005; 19: 70-80 11 Cramer & Rosenheck, J Nerv Ment Dis 1999; 187: 53-5

7. Heterogene oorzaken van ontrouw? Plenair brainstormen

8. Casuïstiek? Iemand eigen casus om in te brengen?

9. Ambulante casus 1 Ahmed heeft schizofrenie, gedesorganiseerde type. Hij woont bij zijn ouders en probeert met hulp structurele dagbesteding op te pakken. Hij vindt antipsychotica nuttig, maar blijkt de pillen bij navraag vaak te vergeten. Hij maakt zich hier zorgen over, en de spanning die dat oplevert doet de chaos in zijn hoofd toenemen, met als gevolg dat hij er nog minder goed in slaagt om de medicatie iedere dag te gebruiken. Wat kun je voor Ahmed betekenen?

10. Ambulante casus 2 Evelien heeft schizofrenie, paranoïde type. Ze had in het verleden veel last stemmen, maar dat is nu sinds drie maanden verholpen middels risperdal. Echter, Evelien klaagt over maagklachten en over moeheid. Ze wijdt het stoppen van de stemmen ook niet echt aan de medicatie, en vindt dat het niet zo goed voor haar werkt. Ze vraagt daarom de hele tijd of ze niet kan afbouwen of stoppen, en je twijfelt aan haar huidige therapietrouw. Wat kun je voor Evelien betekenen?

11. Ambulante casus 3 Consuelo heeft schizofrenie paranoïde type. Hoewel ze al drie keer gedwongen werd opgenomen, en telkens opknapte bij het instellen op antipsychotica, is ze het niet eens met de diagnose en behandeling. Ze wil de medicatie niet nemen, want dat zou voor haar inhouden dat ze toegeeft dat ze gek is. Ze wil juist dat mensen erkennen dat de buurtkinderen haar echt lastigvallen, en dat haar ex-man haar echt in de gaten heeft gehouden. Het gaat weer minder goed met haar de laatste tijd, en ze geeft toe alweer enige weken te zijn gestopt met antipsychotica. Wat kun je voor Consuelo betekenen?

12. Ambulante casus 4 Adam heeft schizofrenie paranoïde type, en is ook polydrugs-gebruiker. Hij zit wisselend op de kliniek, in een beschermde woonvorm, of is dakloos. Hij heeft geen inzicht en ervaart veel cognitieve problemen. Hij accepteert zolang als zijn (voorwaardelijke) RM duurt de depot-injectie van antipsychotica. Daarna stopt hij telkens weer, met altijd een gedwongen opname als gevolg. Hij verliest dan telkens alles dat men probeerde op te bouwen: een dak boven zijn hoofd, dagbesteding, de herstelde relaties met familieleden, etc. Er zijn veel dingen geprobeerd om hem te motiveren en inzicht te bieden, maar niks helpt. Op dit moment loopt de voorw. RM weer af, en hij zegt weer te gaan stoppen met zijn depot. Wat kun je voor Adam betekenen?

13. In groepjes Brainstormen over casuïstiek

14. Voor Ahmed, Evelien en Consuelo:TATTreatment Adherence Therapy

15. TAT Three clusters of patient-determinants of non-adherence1 • (A) Stigma, sealing-over recovery style, denial of illness, little insight, little hope • (B) Low efficacy and side-effects of medication / negatieve attitude towards medication • (C) Cognitive deficits, little daily structure, lessened initiative 1 Staring ea, Current Psychiatry Reviews 2006; 2 (4): 487-494

16. Strategy: Cause of non-adherence: The patient denies or seals over his illness; has not integrated illness and treatment into life. Motivational Interviewing The patient is not satisfied with the medication / low efficacy or side-effects. Medication Optimization The patient lacks the skills or structure to effectively participate with the treatment. Behavioral Training Non-adherence TAT 1 1 Staring ea, Current Psychiatry Reviews 2006; 2 (4): 487-494

17. TAT: the protocol • Assessment phase • Module 1: Behavioral Training • Module 2: Medication Optimization • Module 3: Adapted Motivational Interviewing • Booster sessions About six months of treatment

18. TAT: Assessment phase • Normalization of non-adherence • Non-judgmental way of asking • Inventory of (cultural) illness-beliefs, insight, recovery style, experienced stigma, medication attitude, efficacy, side-effects, personal experiences with mental health institutions

19. TAT: Behavioral Training

20. TAT: Medication Optimization

21. TAT: Medication Optimization Week Medication Dosage 1 none - Rating: • Symptoms: - voices 7 • sexually explicit images 10 • arguing with the voices 7 - being physically influenced 7 • Side-effects: - feeling like a zomby 0 - drousiness 0 • General: - doing fun things 3 - general feeling 4

22. TAT: Adapted Motivational Interviewing

23. TAT: Adapted Motivational Interviewing • Added elements • Destigmatizing strategy: illness normalization • Destigmatizing strategy: discussing famous people • Education with the stress-vulnerability model • Adaptations for negative symptoms & cognitive impairments

24. Motivational Interviewing: the core Discrepancy Self-efficacy Experienced friction between behaviour and goals / values + =

25. The basis • Basic principles • Express empathy • Ambivalence is normal • Roll with resistance • Support self-efficacy • Basic techniques • Open questions • Reflective listening • Summarize • Affirm • Elicit change talk

26. Resistance and change talk • Minimize resistance • Reflections • Emphasize autonomy • Shift focus • Optimize change talk • Ask straight out • Query extremes • Elaborate • Looking back and forward • Explore goals and values • Confidence ruler • Decisional balance

27. Discrepancy Self-efficacy Experienced friction between behaviour and goals / values Estimate behaviour consequences Experience stress and friction Experience pride and confidence Apathy Cognitive biases (JTC, BM, CB, etc.) Disorganization Stigma Imagine a plan Poverty of speach Poor executive functioning Connect past successes Overgeneral memory Overview information White = the goal Connect past experiences Have goals and values Yellow = needed Red = some barriers

28. Adaptations of Motivational Interviewing in patients with psychotic disorders • Patience • Negative symptoms: are they always that? • The therapist is more active • Disorganization and lengthy aimless speach: use fewer open questions • Visual support • Reflections also serve to maintain the logical structure of the conversation • Decisional balance in just two colums • More affirming, acknowledgement and stressing personal autonomy • Pause sometimes • More psycho-education Kemp & David, Br J Psych 1995; 54: 222-7 Martino et al., J Subst Ab Tr 2002; 23: 297-308 Rusch & Corrigan, Psych Reh J 2002; 26: 23-32

29. Treatment Adherence Therapy Randomized Controlled Trial

30. Target patient group Outpatients Schizophrenia or schizoaffective disorder (CIDI) Mastery of the Dutch language Problems with service engagement (SES)

31. Progression through the trial Assessed for eligibility (n=391) - Did not meet inclusion criteria (n=196) - Refused to participate (n=79) Received baseline assessment (n=116) Refused further participation (n=7) Randomized (n=109) TAU (n=55) TAU + TAT (n=54)

32. Progression through the trial TAU (n=55) Received TAU (n=54) TAU + TAT (n=54) Received TAT (n=47) • Lost to 6-month assessment • died (n=1) • refused interview (n=1) • stopped all treatment (n=1) • Discontinued TAT (n=6) • Lost to 6-month assessment • dropped out of study (n=1) • Lost to 12-month assessment • died (n=2) • - stopped all treatment (n=1) • Lost to 12-month assessment • dropped out of study (n=1) • Primary outcome analysed • with 6-month data (n=52) • - With 12-month data (n=52) • Primary outcome analysed • with 6-month data (n=53) • - With 12-month data (n=53)

33. Results

34. Effects on service engagement MANCOVA:T1F = 9.75Sig = .002T2F = 4.64Sig = .023

35. Effects on medication compliance MANCOVA:T1F = 11.77Sig = .001T2F = 4.73Sig = .032

36. Effects on re-admissions Cumulative percentage of patients admitted

37. Effects on involuntary re-admissions Cumulative percentage of patients involuntarily admitted Fisher’s Exact test: Sig = .053

38. Effects on other secondary outcomes PANSS positive symptoms: No effects PANSS negative symptoms: No effects PANSS general pathology: No effects Quality of life (EQ-5D): No effects Functioning (HoNOS): No effects

39. Effects on mediators Insight into illness (IS): No effects Experienced Stigma (SS): No effects Recovery Style (RSQ): No effects Therapeutic Alliance (WAI): No effects Self-esteem (SERS-SF): No effects

40. Conclusions • There is considerable heterogeneity in patients’ reasons for treatment non-adherence • When strategies are tailored to patients’ individual situations, we can support treatment adherence (using TAT) • Despite the effects, symptoms and quality of life did not improve • The mechanism of change is unclear

41. Limitations • Sample size was not very large • Attention was unevenly distributed between the two treatment allocations • Measuring compliance is not easy

42. Strenghts • Well defined treatment protocol • Therapists in routine settings performed the interventions • Masked independent assessors of outcome • Relatively high inclusion and follow-up rates

43. Psychotic symptoms - 0.17 - 0.23 0.33 Medication compliance Quality of life no association 0.22 - 0.48 Adverse medication effects Discussion - why did QOL not improve? Staring ea, Schizophrenia Research 2009; 113: 27-33

44. Discussion - why did symptoms not improve? • Other studies had similar findings 1,2 • Invalid adherence measurements? • Small sample sizes? • Symptoms were relatively under control at baseline? • More intensive treatment was needed in the control group (admissions)? • Non-adherent patients: illness characteristics and poor treatment response? • Antipsychotic medications have an impact on behaviour, emotion, and preoccupation, rather than on the conviction and external perspective of psychotic experiences 3 1 Kemp ea, British Medical Journal 1996; 312: 345-349 2 Velligan ea, Schizophrenia Bulletin 2008; 34: 438-493 3 Mizhari ea, Schizophrenia Research 2006; 88: 111-118

45. Voor Adam: Iets anders?

46. Vragen we niet teveel?

47. Vragen we niet teveel?

48. Vragen we niet teveel?

49. Vragen we niet teveel?

50. Vragen we niet teveel?