ACANTHOSIS NIGRICANS MALIGN – FORMĂ DE MANIFESTARE PRIMARĂ A UNUI ADENOCARCINOM GASTRIC

1. ACANTHOSIS NIGRICANS MALIGN – FORMĂ DE MANIFESTARE PRIMARĂ A UNUI ADENOCARCINOM GASTRIC L. Popa, R. Mihăilă 1.Universitatea „Lucian Blaga”, Sibiu 2.Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Sibiu

2. DATE GENERALE D.F.; 69 ani, sex M, mediu urban MOTIVELE INTERNĂRII: - hiperpigmentare cutanată - prurit generalizat - inapetenţă - scădere ponderală AHC: nesemnificative Boli actuale: - cataractă ochi stg. - adenom de prostată (cardura din 2009) - HTA E gr.I risc minim (β blocante din 2010) CVM: - şofer (expus la contactul cu solvenţi organici şi hidrocarburi) - fumător (25PA, timp de 25 de ani)

3. ISTORICUL BOLII Pacientul,în vârstă de 69 ani, s-a internat în Clinica Medicală II (aprilie – 2011) pentru investigarea unei hiperpigmentări cutanate generalizate (mai accentuată în regiunea cervicală şi toracică), pruriginoase, apărută în urmă cu circa 4 luni. Simptomatologia s-a accentuat progresiv, asociindu - se ulterior inapetenţă şi scădere ponderală (aproximativ 5 - 6kg în 3 luni).

4. EXAMENUL OBIECTIV stare clinică bună afebril normoponderal (IMC = 24,6kg/m2) hiperpigmentare cutanată generalizată (mai accentuată în regiunea cervicală, toracicăşi la nivelul pliurilor de flexie), intens pruriginoasă. TA = 140/80mmHg; AV= 78b/min, RS restul aparatelor şi sistemelor – relaţii normale.

6. INTERPRETARE CLINICĂ HIPERPIGMENTARE CUTANATĂ PRURIGINOASĂ DE ETIOLOGIE NECUNOSCUTĂ HTA E GRADUL I RISC MINIM CATARACTĂA OCHIULUI STÂNG HIPERTROFIE BENIGNĂ DE PROSTATĂ

7. EXAMINĂRILE DE LABORATOR (1) HLG: - L = 9150/mm3; - H = 4,75mil/mm3; - Tr =309 000/mm3. - Hb = 13,9g/dl; - Ht = 42,1%; - MCH = 29,3pg; - MCHC = 33,0g/dl; - MCV = 88,6fL. F.L:NS = 0%; S = 68%; Mo = 5%; Ly = 22%; Eo = 4%, Ba = 1%

8. EXAMINARILE DE LABORATOR (2) glicemie = 99 mg/dl; uree sanguină = 30 mg/dl; creatininemie = 0,98 mg/dl; ASAT = 14 U/L; ALAT = 24 U/L; GGT = 32 U/L; BT = 0,61 mg/dl; Examenul de urină – normal. sideremie= 62,2µg/dl; colesterolemie = 163 mg/dl; trigliceridemie = 156 mg/dl; acid uric sanguin = 5,5mg/dl; proteinemie = 6,2 g/dl; VSH = 13 mm/h

9. Anterior acestei internări, pentru aceeaşi simptomatologie, pacientul a fost investigat în secţiile de Dermatologie şi Endocrinologie. Pe baza investigaţiilor existente am exclus urmatoarele afecţiuni : Hemocromatoza (sideremie – N, feritină serică – N, teste hepatice - N, glicemie – N, biopsie cutanată – nu se evidenţiază depozite de fier pe lamele colorate Pearls). Amiloidoza cutanată (biopsie cutanată – nu se evidenţiază depozite de amiloid pe lamele colorate cu roşu de Congo).

10. Hiper/Hipotiroidismul (FT4 = 1,4ng/ml; TSH = 2,04u/ml; ATPO < 1u/ml, Ecogafia Doppler tiroidană cu aspect normal). Boala Adisson (cortizol plasmatic,ACTH – normal). Boala Cushing (cortizol plasmatic = 17,2µg/dl; ACTH = 20,5pg/ml) Adenom hipofizar secretant (RMN craniană = uşoară atrofie hipofizară, cu posibil microadenom la nivelul polului stâng; ACTH= 20,5pg/ml; PRL = 18,47ng/ml , hGH = 0,35ng/ml).

11. EXAMENUL HISTOPATOLOGIC AL FRAGMENTULUI BIOPSIC CUTANAT E E D MB INFILTRAT INFLAMATOR LIMFOCITAR PERIVASCULAR – DERM (D) HIPERCHERATOZĂ, UŞOARĂ ACANTOZĂ – EPIDERM (E)

12. 2 STRAT CORNOS - EPIDERM 1 2 1 • SPORI MICOTICI • HIFE

13. - aspect clinic - izolare de Malassezia furfur (ex. micologic cutanat). - ex. histopatologic PAPILOMATOZĂ CONFLUENTĂ ŞI RETICULATĂ GOUGEROT – CARTEUD tratament: antifungic (TERBISIL 1tb/zi) antihistaminic (FLONIDAN 1tb/zi) → persistenţa simptomatologiei

14. Tabloul clinic (scăderea ponderală, apetitul diminuat şi leziunile cutanate cu debut relativ recent şi extensie difuză); vârsta pacientului (> 40 ani); absenţa obezităţi şi a diabetului zaharat; afecţiuniile excluse mai sus, aspectul histopatologic ( hiperkeratoza şi acantoza neregulată a stratului spinos) sugerează posibilitatea unui SINDROM PARANEOPLAZIC(ACANTHOSIS NIGRICANS MALIGN ?)

15. ECOGRAFIA ABDOMINALĂ Colecistul cu pereţi de grosime normală, prezintăîn interior cel puţin două formaţiuni nodulare, intens hiperecogene, cu con de umbră posterior, cea mai mare cu diametrul de 2cm; VP=13mm; RD ax lung = 13,2cm, IP = 15mm, prezintăîn interior 2 formaţiuni cu conţinut transsonic, cea mai mare de 4cm diametru; RS ax lung – 12,8mm, IP=15mm, cu mici imagini hiperecogne cu con de umbră posterior, diseminate în sinusul renal stâng;glanda suprarenală stângă de 62/ 31mm; splina – ax lung 12,2cm, omogenă; pancreasul intens hiperecogen, cu dimensiuni normale; VU în semirepleţie; fără ascită.

16. RADIOGRAFIA PULMONARĂ ↓

17. creştere difuză în densitate a parenchimului pulmonar bilateral, cu prezenţa postero – bazal stâng a unei zone de condensare (pneumopatie interstiţială cronică ?) COMPUTERTOMOGRAFIA TORACO - ABDOMINALĂ → ←

18. suprarenală stângă cu aspect tumoral (determinare secundară ?); mici adenopatii perigastrice şi celiaco - mezenterice. litiază biliară veziculară; chiste corticale renale bilaterale. COMPUTERTOMOGRAFIA TORACO - ABDOMINALĂ ↓

19. Endoscopia digestivă superioară: arie extinsă cu aspect ulcero – infiltrativ, la nivel subcardial, pe marea curbură gastrică, spre faţa posterioară. Examenul histopatologic: adenocarcinom slab diferenţiat, cu zone de necrozăşi ulceraţie a mucoasei, infiltrativ,în 2 din cele 3 fragmente biopsice prelevate.

20. infiltrat fibrino – leucocitar • glande de aspect normal • structuri trabeculare epiteliale • atipice

21. DIAGNOSTICUL POZITIV ADENOCARCINOM GASTRIC SLAB DIFERENŢIAT, CU DETERMINĂRI SECUNDARE SUPRARENALE STÂNGIŞI RETROPERITONEALE ACANTHOSIS NIGRICANS MICROADENOM HIPOFIZAR NESECRETANT HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ ESENŢIALĂ GRADUL IRISC MINIM LITIAZĂ BILIARĂ VEZICULARĂ CHISTE RENALE BILATERALE MICROLITIZĂ RENALĂ STÂNGĂ CATARACTĂA OCHIULUI STÂNG HIPERTROFIE BENIGNĂ DE PROSTATĂ

22. TRATAMENTUL CHIRURGICAL: gastrectomie totală cu anastomoza eso – jejunală pe ansa în Y ”à la Roux” limfadenectomie perigastricăşi pe traiectul arterei gastrice stângi colecistectomie directă excizia formaţiunii tumorale hepatice ( segment VI) – examen histopatologic benign. Evoluţia postoperatorie: - favorabilă, cu reluarea treptată a alimentaţiei; - plagăpostoperatorie vindecată per primam. ONCOLOGIC - TRATAMENT CHIMIOTERAPICADJUVANT ( XELODA 500mg 5 - 0 – 4 cp/zi)

23. PROGNOSTICULpacientului nostru, ca şi al celorlalţi care au acanthosis nigricans malign, este rezervat, deoarece neoplazia este, în general, avansată, iar perioada de supravieţuire a lor este de cel mult 2 ani.

24. DISCUŢII • Debutul clinic atipic al neoplaziei, prin hiperpigmentare cutanată, cuabsenţa simptomatologiei digestive (în 1/3 din cazurile de AN malign, pacienţii prezintă modificări cutanate anterior orcărui semn de neoplazie). • Opacitatea pulmonară postero-bazală stângă este probabil sechelară, dar, pentru a exclude posibilitatea unei metastaze, ar avea indicaţie pentru PET-CT. • Deşi neoplasmul gastric are grad înalt de malignitate, s-a putut efectua cu succes rezecţia gastrică şi limfadenectomia. • Pentru tumora suprarenală stângă restantă s-a optat pentru terapie cu xeloda.

25. CONCLUZII Pacienţii adulţi care se prezintă cu această dermatoză trebuie să fie suspectaţi de o malignitate ocultă sau de o malignitate cunoscută persistentă până la proba contrară. O colaborare strânsă între mai multe specialităţi este foarte importantă, atât pentru stabilirea diagnosticului cât şi pentru tratamentul bolii.

26. VĂ MULŢUMESC