1 / 47

MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA. DR. REFİK ÜLKÜ DÜ. TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS CERRAHİ AD. 2. GÖĞÜS CERRAHİSİ MESLEKİ GELİŞİM KURSU 10-12 ŞUBAT 2012 ANTALYA. MPM. İlk kez 1960 yılında Wagner ve arkadaşları tarafından Güney Afrika'da asbest teması ile ilişkili olarak meydana geldiği bildirilmiştir.

alaula
Download Presentation

MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA DR. REFİK ÜLKÜ DÜ. TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS CERRAHİ AD. 2. GÖĞÜS CERRAHİSİ MESLEKİ GELİŞİM KURSU 10-12 ŞUBAT 2012 ANTALYA

  2. MPM • İlk kez 1960 yılında Wagner ve arkadaşları tarafından Güney Afrika'da asbest teması ile ilişkili olarak meydana geldiği bildirilmiştir. MM gelişiminde asbest maruziyeti : - Mesleksel - Çevresel Wagner JC. Br J Ind Med 1960

  3. MPM • Plevra (%90) • Periton (%6-10) ve • Perikardın mezotel hücre örtüsünden köken alan bir tümördür. • Nadir olarak testisde tunika vaginalisden de gelişebilmektedir.

  4. Malign mezotelyoma, aynı anda birkaç yerden başlayıp gelişmesi ve komşuluk yoluyla çepeçevre yayılması nedeniyle diffüz malign mezotelyoma (DMM) olarak adlandırılıyor. • Tabakalar şeklinde yayılıyor. • Hem paryetal, hem viseral plevrayı kaplıyor. • Klinik olarak agresif ve fatal seyirli bir tümördür

  5. İnsidansı(USA’da azalsa da) • gelişmekte olan ülkelerde • giderek artmaktadır • Ülkemizde 2030 lu yıllara • kadar vaka sayısının artacağı • tahmin ediliyor, yaklaşık • 20000 olgunun görüleceği • öngörülüyor. Peak leveling off between 2010 and 2015 J Nati Cancer Inst2006;98(6):414-7. Perlucchi, BJC 2004; Hodgson BJC 2005

  6. MPM en fazla hayatın 6. dekadında • Erkek/Kadın ; 5/1 • Erkek insidansı 14/1000000 Kadın:3/1000000 • Türkiye’deher yıl 500-600 kişinin MPM hastalığına yakalanıyor (tahmin) • Dünyada ise toplam hasta sayısının yılda 30 bin civarında olduğu tahmin ediliyor. Ind Health2007; 45: 379-87. Chest 2002; 122: 2224-9.

  7. MM, etiyolojisinde en önemli neden olan asbest veya erionit tip mineral lif temasının esas olarak inhalasyon şeklinde olması nedeniyle en sık plevra, daha az oranda periton ve perikard mezotelyumundan gelişir. • MPM vakalarının büyük çoğunluğunda etyoloji, her ikisi de mineral lif olan , asbest veya erionit ile temasa dayandırılabilir.

  8. Erkek MPM vakalarının %85 i direkt olarak asbest ile ilişkilendirilebilir. Geri kalan vakalar mesleki maruziyete ve asbest dışı sebeplere bağlıdır. • Asbest dışı sebepler: *SV 40 virüsü maruziyeti *Radyasyon *Plevral skarlar *Asbest dışı lifler

  9. Asbest lifsi yapıda doğal fibrözbir silikattır. İki ana gruba ayrılır. 1. Düz (amphibol) asbest(dar-uzun- Sert-biyolojik yıkıma daha dayanıklı)Crocidolite(mavi asbest), Amosite(kahverengi asbest), Tremolite,  Anthophylliteve  Actinolite 2. Eğri lifli (serpentine) =Beyaz asbest, Geniş Chrysotile

  10. Karsinojeniteyi sağlayan kimyasal yapıdan çok fiziksel yapı olarak düşünülmektedir; boy: en oranı 3:1’den fazla olan liflerin karsinojenik olduğu gösterilmiştir.

  11. Diğer silikat lifleri: Erionit; Çapı 0.25µm den küçük, uzunluğı 5.0µm den büyük lifler. Yanardağ tortusunda bulunur. • SV40 1950 lerde polio aşısını kontamine eden maymun virusudur. (Rolü tartışmalı)MPM lu hastaların yaklaşık %60 da SV40 a benzer parçalar bulunmuştur. DNA hasarı!

  12. TANI • Yapılmış retrospektif analizde perkütan plevral biyopsinin DMPMtanısında sensivitesi %44 • Klinik olarak DMPM düşünülen hastalarda, torakoskopi veya görüntüleme eşliğinde biyopsimevcut olmadığı durumlarda, tanı yöntemleri arasındailk sırada yer alır. Lung Cancer 2009; 65(3):388-9.

  13. TANI • Körlemesineplevral biyopsi • Görüntüleme eşliğinde biyopsi • 50 hastalık birseridekörlemesine plevral biyopsi ve BT eşliğindeplevral biyopsi karşılaştırılmıştır. • Körlemesine plevral biyopsi ile17 hastanın 8’in de malignite tespit edilmiştir (sensitivite %47) • BT eşliğinde yapılan plevral biyopsiile 15 hastanın 13’ün de tanı konulmuştur (sensitivite%87) Lancet 2003; 361: 1326-1331

  14. TANI • VATSgünümüzde tercih edilen seçkin tanı metodu • Perkütan plevral biyopsi ve sitolojiye göre; tanısal değeri üstün –invaziv olmasına karşın konforlu Histopatolojik incelemeler için yeterli büyüklükte spesimen alınabilmesi ve multipl sayıda örnek elde edilebilmesi en büyük avantajlarıdır. • VATS ile tanı koyulabilmesi için en az 5, tercihan 10 farklı yerden biyopsimateryali alınmasıönerilmektedir. • Diagnostik sensitivite %100 veren çalışmalar vardır. Oncolgy 2008;9(2-3):158-70. Eur J of Cardio-Thorac Surg1999; 16(6):619-23.

  15. AC GRAFİSİ Tek taraflı plevral kitle ve effüzyon Plevral kalınlaşma Duyarlılık düşük.

  16. BT ( MPM da en sık ve ilk tercih) • Tek taraflı, nodüler • Plevral kalınlaşma ve fissur tutulumu • Aynı taraflı plv. effüzyon • AC lerde volüm kaybı • Göğüs duvarı, mediasten diafram invazyonu • MPM nın AC metastazlarına ek olarak altta yatan ac hastalıklarına dair bulgular • ERKEN GÖĞÜS DUV. TUTULUMU VE PERİTON TUTULUMUNU BELİRTMEDE YETERSİZ… Semin Thorac Cardiovasc Surg 2009;21(2):111-20.

  17. PET/BT • Primer tümör hakkında BT’ye ek bilgi vermediği ancak %40 hastada daha fazla metastatik mediastinal lenf nodu tespit ettiği vebilinmeyen uzak metastazları belirleyebildiği (%20) rapor edilmiştir. • Hastalığın daha aktif olduğu alanlardan biyopsi yapılması doğru tanı şansı Nucl Med Rev Cent East Eur2005;8(2):111-5. Plevra Hst. Görüntülenmesinde Nükleer Tıp Yöntemleri 2010-118-22

  18. PET/BT • Benign plevral hastağı MPM dan ayır etmede (%88 sensitif) • Transperikardiyal ve transdiyafragmatik hastalığı saptamada genelde yetersiz • Nodal evreleme ve metastazlar daha iyi saptanır • Metastatik mediastinal lenf bezi saptanması J Thorac Oncol 2009;4(12):1480-4.

  19. EVRELEME • MPM’da ki erken evreleme sistemleri bağımsız araştırmacıların veya merkezlerin kendi hastapopulasyonlarına dayanan tecrübelerini yansıtmaktadır. • Bu erken evreleme sistemleri; rezektabl hastalık (Butchart, Brigham) veya ilerlemiş hastalık üzerine odaklanmıştır

  20. İlk evreleme ;Butchart(1976) (EPP uyguladığı 29 hastadaki deneyimlerine dayanan 4 aşamalı bir evreleme) Butchart’ın Evreleme Sistemi Bu evreleme BT’nin bulunmasından önce oluşturulmuş ve preoperatif hastalık değerlendirilmeleri doğruluktan uzak biçimde gerçekleşmiştir. Primer tm. ve lenf nodu tutulumlarının tanımları ?(tam değil) Doğal olarak bu çalışma evre ve sağkalım sonuçları arasında doğru korelasyonlar kurmaktan uzak kalmıştır.

  21. 1994 yılında IMIG (International Mesothelioma Interest grup) • Bu sistem iyi tanımlanmış T durumuna ve akciğer kanseri sınıflamasında kullanılan N değişkenine sahip. • Bu sistemin prospektif çalışması ? • T durumu tanımlamaları, N durumu tanımlamalarına göre daha doğru olmakla birlikte, klinik evreleme ile patolojik evrelemenin iyi bir bağlantısının olmadığı belirtilmektedir. • Tüm evreleme sistemleri cerrahi yapılan hastaları temel almaktadır. Klinik evreleme için pratiklik? Eur J Cardiothorac Surg. 2010; 37(6): 1457-63.

  22. Bu evrelemenin iki amacı Agresif cerrahi yöntemler ile potansiyel kür şansı olan az sayıdaki erken evre MPM hastalarınıayırmak, 2) İlerlemiş evrede ortaya çıkıp hala rezeksiyon şansı olan hastalar ile anrezektabl geç evre hastalarını birbirinden ayırmak. LungCancer2005;49:123-7 D.J.Sugarbaker T değişkeni çok daha detaylı ve tanımlayıcı N ve M değişkeni Akciğer ca ile benzer. Retrospektif verilerle çalışılmış ve mutlaka revizyon gerektireceği belirtiliyor.

  23. Sugarbaker, (1999) ----yeni bir evreleme • EPP uygulanan ve multimodal tedaviye dayanan bu evrelemede; • Rezektabilite, tümör histolojisi ve lenf düğümü durumu dikkate alınmış. Sistem dört evreye ayrılarak değerlendirmeler yapılmıştır.

  24. Yapışıklık nedeniyle torakotomi yapıldı Frozen: Malign Plörektomi/Dekortikasyon yapıldı (8-2005) Pat: Epitelyal tip mezotelyoma Post op, insizyon ve dren hattına palyatif RT (30 gray) Sekiz kür Gemcitabine (Gemzar)-Cisplatin

  25. Tedavi • Destek Tedavisi • Kemoterapi • Plörektomi • Ekstraplevral pnömonektomi • Multimodal Tedavi

  26. Primer Kemoterapi • Yakın zamandaki çalışmalar ile Cisplatin+Pemetrexed: Median SK • 12.1 ay- 2yıllık SK %22 • (Vogelzang NJ J Clin Oncol 2003; 21:2636-44) • Destek tedavi ile median sağ kalımı 11.3 ay saptadılar. • (Metintaş ve arkş. Lung Cancer 2007;55:379-87)

  27. Bringham and Women’s Hospital’da: EPP ve peşinden KT ve RT ile tedavi edilen 183 Hastanın verileri sunulmuş. Perioperatif Mortalite: %3.8 (7 ölüm) Postoperatif morbidite: % 50 verilmiştir. Toplam 176 hastaya cerrahi sonrası 4-6 hafta süreyle adjuvan KT verilmiş, ardından 54 Gy çıkacak şekilde kümülatif bir dozda hemitorasik RT verilmiştir. Median sağ kalım: 19 ay. 2 yıllık sağkalım %38- 5 yıllık sağ kalım % 15 Alt grup analizlerinde 3 prognoz değişkeninin uzun yaşam beklentisiyle ilişkili olduğu ortaya konulmuş. 1- Epitelyal hücre tipi 2- negatif cerrahi sınır 3- Negatif ekstraplevral lenf nodu varlığı Bu prognostik faktörlere sahip olanlarda yaşam beklentisi 51 aya çıkıyor.

  28. MPM da intrakaviter hipertermik Cisplatin lavajı: • Kavite içi KT nin daha az sistemik toksisiteyle daha fazla lokal ilaç konsatrasyonuna ulaşması • Hipertermi ise , KT nin alınmasını ve tümör hücrelerinin • yıkımını arttırdığı için

  29. 61 hasta prospektif ,44 hastaya P/D yapılmış. • Cisplatin Rezeksiyon sonrası 1h içinde giderek artan dozlarda (50,100,150,200,225,250 mg/m2) verilmiş. • 24 Epitelial, 20 Sarkomatoz ya da mix tip • Postop. Mortalite: % 11 ( 5 hasta 5/44) • Tüm kayıtlı hastaların median sağ kalımı: 9 ay • Rezeksiyon yapılan hastaların median sağ kalımı: 13 ay • Sağ kalımlar düşük dozlarda düşük , yüksek dozlarda yüksek idi ( 6ay- 18 ay) • Düşük doz cisplatin ve non epitelyal histoloji kötü sağ kalım için bağımsız risk faktörleri idi. • Doz limiti: 250 mg/m2de gelişti. • Max. Tolere edilen doz: 225mg/m2 • Diğer morbiditeler içinde • AtrialFibrilasyon: 14/44: % 32 • Derin ventrombozu: 4/44: %9

  30. Richards, W. G. et al. J Clin Oncol; 24:1561-1567 2006

  31. Patterns of Failure After Trimodality Therapy for Malignant Pleural Mesothelioma Elizabeth Healey Baldini, MD, Abram Recht, MD, Gary M. Strauss, MD, Malcolm M. DeCamp, Jr, MD, Scott J. Swanson, MD, Michael J. Liptay, MD, Steven J. Mentzer, MD, David J. Sugarbaker, MD Joint Center for Radiation Therapy, Division of Medical Oncology, Dana-Farber Cancer Institute and Brigham and Women's Hospital, and Division of Thoracic Surgery, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts 46 hastanın ortalama 18 aylık takip sonuçları değerlendirilmiş. 25 hastada (%54) NÜKS görülmüş. Lokal nüks %35, Abdominal Nüks % 26 ve Karşı taraf toraks nüksü %17 diğer uzak bölgeler %8 Ann Thorac Surg 1997;63:334-338

  32. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001 Oct;122(4):788-95. Faz II çalışma: Cerrahi rezeksiyon ve yüksek doz RT Uygun hastalara EPP ve P/D yapılıp, operasyon sonrası yüksek doz (54 Gy) RT veriliyor. Hastalar seri CT ler ile takip ediliyor.

  33. 1995-1998 (62 hasta EPP, 5 P/D, 21 Eksplory.) • 7 hasta post op ex (%7.9) • Adj RT 57 hastaya veriliyor. (54EPP, 3 P/D) • RT dozu iyi tölere ediliyor.( Yorgunluk, özefajit, 1 hastada geç özefagus fistülü gelişiyor.) • Median SK: Evre I ve EvreII hastalar için 33.8 ay; Evre III,IV hastalar için 10 ay • EPP için Rekürrens yerleri: 2 lokoregional,5 hasta Lökoregional+Uzak, 30 hastada uzak • . Sonuç olarak: Operasyon sonrası, yüksek doz RT nin özellikle lokal nüksü azalttığı ve sağ kalımı arttırdığı belirtiliyor

  34. Bu seride 30 günlük mortalite PD: % 1.1 - EPP: % 8.2 • EPP komplikasyonları: 8/49---%16 Postop. Enfeksiyon 7/49---%14 BPF (postop kullanılan KT ve RT etkisinden dolayı) 2/49---%4 AF P/D takiben KT ve RT en iyi sağ kalıma sahip. Median SK: 26 ay

  35. Debulking cerrahi (VATS ile) median 13 ay gibi bir sağ kalıma sahip. (EJSO 2005;31:314—20) • Aynı grup median sağ kalımı 16.5 ay- 2 yıllık sağ kalımı %42 olarak bildirdi. (Epiteliyal tip- 19 hasta) (Eur J Cardiothorac Surg 2001;120:1117—21) Martin-Ucar AE, Edwards JG, Rengajaran A, Muller S,Waller DA.

  36. “

  37. Neoadjuvan KT +EPP takiben RT Median sağ kalım: 23 ay

  38. 61 hasta – 3 kür- Cisplatin+Gemcitabine • 58 kemoterapiyi tamamlamış, 45 hastada rezeksiyon (%74), • Makroskopik tam rezeksiyon 37 hasta • Median SK; 23 • Umut verici.

  39. 59 hasta • 55’ne KT • (Pemetrexed-Cisplatin) • EPP %74 (n:42) • Pop RT %65 (n:37) • (54Gy) • Median SK: 18.4 ay • Trimodal tedavi • uygulananlarda • median SK:32.1 ay

  40. TEŞEKKÜRLER

More Related