AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL

1. AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL Mariana Nunes 07 de julho de 2009

2. HISTÓRICO “A freqüência com que o coração fetal sofre variações consideráveis nos proporciona uma forma bastante fidedigna de julgar o bem-estar da criança. Como regra geral, sua vida deve ser considerada em risco quando os batimentos cardíacos caírem abaixo de 100 ou ultrapassarem 160.” Williams,1903

3. AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL A) Condições maternas: • Síndromes hipertensivas • Diabetes tipo I • Nefropatia crônica • Doenças cardíacas cianóticas • Hemoglobinopatias (SS, CC, talassemia S) • Lúpus • Síndrome Antifosfolípides • Hipertireoidismo B) Condições relacionadas à gestação: • Pré-eclampsia • Diminuição de MF • Oligoidrâmnio • Poliidrâmnio • Crescimento intra-uterino restrito • Gestação prolongada • Aloimunização • Perda fetal anterior sem causa aparente • Gestação múltiplas (crescimento discrepante) INDICAÇÕES

4. AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL MÉTODOS • Doppler das artérias umbilicais/ducto venoso • Perfil Biofísico fetal • Cardiotocografia • Mobilograma • Teste de estimulação sonora • Auscultação fetal intermitente • Microanálise do sangue fetal • Oximetria fetal de pulso • Aminioscopia • ECG fetal

5. MOBILOGRAMA • Avaliar movimentação fetal 3x ao dia no período pós-prandial por 1h. • Inatividade: • <3movimentos fetais em 1h. • Redução percentual no padrão de movimentação anterior. • Sensibilidade de 85-95%. • Especificidade de 40%-70%.

6. REVISÕES SISTEMÁTICAS “A revisão não mostrou evidências que influenciassem na prática obstétrica. Não existem estudos comparando a observação da movimentação fetal com a não observação.” (Revisão Sistemática Cochrane, 2007)

7. CARDIOTOCOGRAFIA • Registro do traçado da frequência cardíaca fetal(FCF). • Método não invasivo, inócuo e de baixo custo, utilizado como rastreamento primário do bem-estar fetal em gestantes de alto risco. Sensibilidade • Acima 95% • 99% com CTG satisfatória sobrevivem > 1sem Especificidade • Baixa • Alto Valor Preditivo Negativo • 40-60% FP (prematuros) • Complementar!

8. CARDIOTOCOGRAFIA QUANDO E COMO FAZER? • Inicio 26/28sem • Gestante em decúbito elevado (45º) ou sentada com mmii estendidos e apoiados a 30cm do chão • Tocodinamômetro – Fundo uterino • Transdutor ultra-sônico – BCF • Dispositivo manual de MF • Duração: • 20-60min (avaliação visual) • 10-60min(avaliação computadorizada)

9. CARDIOTOCOGRAFIA • Parâmetros: • FCF basal: 120-160bpm. • Variabilidade da FCF: 10-25 bpm • Aceleração Transitória: elevação de pelo menos 15bpm da FCF por pelo menos 15s após MF ou contrações • Desacelerações: queda da FCF de duração e intensidade variáveis relacionadas ou não com MF e contações

10. CARDIOTOCOGRAFIA • Bradicardia < 110 bpm: • Bloqueio cardíaco, hipotermia materna, hipóxia fetal, drogas anestésicas, etc.

11. CARDIOTOCOGRAFIA • Taquicardia > 160 bpm: • Arritmias cardíacas, drogas simpaticomiméticas e parassimpaticomiméticas (atropina), corioamnionite (taquicardia inicia antes da febre materna), febre materna, tireotoxicose, etc.

12. CARDIOTOCOGRAFIA Variabilidade • Normal: 10 – 25 bpm • Redução da variabilidade: prematuridade, hipóxia, acidose, narcóticos, barbitúricos e tranquilizantes, atropina, propranolol e escopolamina • Aumento da variabilidade: pode representar inicio de hipoxemia aguda

13. CARDIOTOCOGRAFIA PADRÕES DE VARIABILIDADE Silente ou ausente • Amplitude < 5 bpm • Drogas depressoras do SNC • Hipóxia acentuada, padrão terminal

14. CARDIOTOCOGRAFIA PADRÕES DE VARIABILIDADE Comprimida • Amplitude 5-10 bpm • Fármacos depressores SNC • Hipoxemia fetal • Sono fetal (estimular)

15. CARDIOTOCOGRAFIA PADRÕES DE VARIABILIDADE Ondulatória ou oscilatória • Amplitude: 10-25bpm • Padrão normal

16. CARDIOTOCOGRAFIA PADRÕES DE VARIABILIDADE Saltatória • Amplitude > 25 bpm • Compressões funiculares de curta duração decorrentes de intensa atividade motora fetal

17. CARDIOTOCOGRAFIA PADRÕES DE VARIABILIDADE Padrão Sinusoidal • Amplitude: 5 -15 bpm • Ondas em forma de sino • Monótonas, ritmo fixo e regular • Relacionada à anemia e a IC fetal (fetos hidrópicos de gestação aloimunizadas) • Hipoxia fetal grave

18. CARDIOTOCOGRAFIA DESACELERAÇÕES ESPICAIS ou DIP 0 : • Queda rápida e com baixa amplitude da FCF. • Relaciona-se com movimentos fetais.

19. CARDIOTOCOGRAFIA DESACELERAÇÕES PRECOCE ou DIP I : • Imagem em espelho da contração uterina • Queda rápida e com baixa amplitude da FCF. • Compressão do polo cefálico durante a contração. • Fisiológico no TP com BR, no final da dilatação e período expulsivo • Na CTG basal: associada a oligoâmnio

20. CARDIOTOCOGRAFIA DESACELERAÇÕES TARDIA ou DIP II : • Desacelerações simétricas e recorrentes • Início, nadir e recuperação atrasados 20-30seg em relação a contração uterina • Marcador biofísico que melhor se correlaciona com hipoxia fetal (pO2 < 18 mmHg)

21. CARDIOTOCOGRAFIA DESACELERAÇÕES VARIÁVEIS ou DIP III : • Motivadas por compressão da a. umbilical (funículo) • Nenhuma relação temporal com o ciclo contratural • Queda e retorno a linha de base abruptos • Aspecto não é uniforme (assemelha-se a um V) • Condições predisponentes: • Oligoâmnio • Alterações funiculares ( prolapso, nó, circulares)

22. CARDIOTOCOGRAFIA DIP III DESFAVORÁVEL: • Queda ≥ 70bpm. • Duração > 60s. • Recuperação lenta. • Recuperação da FCF em níveis inferiores • Perda da oscilação. • Desaceleração bifásica (forma em W) • Ausência de aceleração inicial ou secundária

23. CARDIOTOCOGRAFIA INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS

24. ESTÍMULO SONORO Teste de estimulação sônica com buzina • CTG com feto hipoativo ou inativo • Utilizar sons entre 60 – 115dB. • Aplicar sobre o abdome materno, ao nível do pólo cefálico. • Duração 3 – 5s. • Aguardar até 3min.

25. ESTÍMULO SONORO INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS • Feto reativo: Aumento da FCF >20 bpm com duração > 3min • Feto hiporreativo: resposta cardíaca fetal + porém a amplitude <20bpm e/ou duração <3min • Feto não-reativo: ausência de resposta cardíaca fetal frente a 2 períodos de estimulação sonora

26. REVISÕES SISTEMÁTICAS “Atualmente não existe evidência científica de diminuição da morbi-mortalidade perinatal com o uso da CTG anteparto.” (Revisão sistemática da Cochrane. Pattison Neil e McCowan Lesley) “Estimulação vibroacústica reduziu a incidência de CTG considerada como não-reativa e o tempo médio necessário para a realização do exame, e aumentou a freqüência de movimentos fetais.” (Revisão sistemática da Cochrane. Tan e Smyth, 2007)

27. PERFIL BIOFÍSICO FETAL • SNC Atividades biofísicas Asfixia fetal • Manning et al. (1980) • Parâmetros de observação: • FCF (reatividade cardíaca) – CTG • Tônus fetal • Movimentos respiratórios fetais • Movimentos corpóreos fetais • Volume do líquido amniótico

28. PERFIL BIOFÍSICO FETAL INDICAÇÕES • Fator de risco materno e/ou fetal, que necessite de acompanhamento da vitalidade • Fetos com CTG suspeita ou alterada (identifica falso-positivos) • Complementar CTG normal • Arritmias cardíacas fetais • Mães usuárias de drogas que atuem na FCF

29. PERFIL BIOFÍSICO FETAL METODOLOGIA DO EXAME • IG mínima = 25 semanas (28s no IMIP) • Períodicidade: semanal ou com intervalo menor (pós-datismo, diabéticas e isoimunização). • Duração = 30 minutos • Pontuação = 0-10

30. PERFIL BIOFÍSICO FETAL MARCADORES AGUDOS *Alteração dos marcadores em resposta à hipóxia segue ordem cronológica inversa.

31. PERFIL BIOFÍSICO FETAL MARCADOR CRÔNICO (dias ou semanas): HIPÓXIA CRÔNICA INICIAL REDISTRIBUIÇÃO DO FLUXO Diminuição do volume do líquido amniótico

32. PERFIL BIOFÍSICO FETAL

33. PERFIL BIOFÍSICO FETAL INTERPRETAÇÃO CLÍNICA • Pontuação ≥ 8: • Bom prognóstico fetal e perinatal • Pontuação < 8: • Maior vigilância do feto ou • Interrupção da gestação • Cuidado com os falso-positivos: sono fetal Estímulo sonoro MEDICINA FETAL - IMIP. Luiz Carlos Santos, Sonia Regina Figueiredo, Alex Sandron R. de Souza, Marcelo Marques. EDITORA MEDBOOK. 2007

34. PERFIL BIOFÍSICO FETAL

35. REVISÕES SISTEMÁTICAS • Não há evidência científica da utilização do PBF como teste de bem-estar fetal nas gestantes de alto risco. • Dopplervelocimetria apresenta melhores resultados (principalmente por diagnosticar precocemente a hipóxia fetal). (Neilson e Alfirevic. Revisão Sistemática Cochrane, 2007)

36. REVISÕES SISTEMÁTICAS A partir da melhor evidência científica sabe-se que a utilização da Dopplervelocimetria obstétrica para acompanhamento da vitalidade fetal nas gestações de alto risco melhora o prognóstico fetal, diminuindo as taxas de mortalidade perinatal. (Neilson e Alfirevic. Revisão Sistemática Cochrane, 2007)

37. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA TERRITÓRIOS AVALIADOS Circulação Útero-Placentária • Artérias uterinas Circulação Feto-Placentária • Artérias umbilicais • Veia umbilical Circulação Fetal • Arterial • Artéria Cerebral Média • Venoso: Veia cava inferior • Ducto Venoso MEDICINA FETAL - IMIP. Luiz Carlos Santos, Sonia Regina Figueiredo, Alex Sandron R. de Souza, Marcelo Marques. EDITORA MEDBOOK. 2007

38. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA ARTÉRIAS UTERINAS

39. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA ARTÉRIAS UTERINAS • Não-grávidas e gestação precoce: fluxo de alta resistência + presença de incisura • Presença de incisura protodiastólica (notch) nas artérias uterinas após 26ª semana é indicativa de má adaptação circulatória materna e é associada ao desenvolvimento de pré-eclampsia, RCIU, DDPNI. • Insonar bilateralmente as aa. uterinas MEDICINA FETAL - IMIP. Luiz Carlos Santos, Sonia Regina Figueiredo, Alex Sandron R. de Souza, Marcelo Marques. EDITORA MEDBOOK. 2007

40. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA ARTÉRIAS UMBILICAIS (AU) • Circulação placentária • Fluxo de baixa resistência • Componente diastólico é ausente até 14-15s • Fluxo diastólico progressivamente Nilson R. de Jesús; Roger A. Levy. Rev. Bras. Reumatol. vol.45 no.3 São Paulo May/June 2005

41. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA (ACM) • Fluxo de alta resistência • Baixas velocidades diastólicas Nilson R. de Jesús; Roger A. Levy. Rev. Bras. Reumatol. vol.45 no.3 São Paulo May/June 2005

42. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA GESTAÇÃO PATOLÓGICA Hipóxia Redistribuição do sangue Vasodilatação cerebral Aumento da RVP Velocidade D final (ACM) Velocidade D final (AU) ACM ≤ 1 AU CENTRALIZAÇÃO

43. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA Nilson R. de Jesús; Roger A. Levy. Rev. Bras. Reumatol. vol.45 no.3 São Paulo May/June 2005

44. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA DESCENTRALIZAÇÃO • Mecanismos compensatórios são superados (perda da capacidade de redistribuição do fluxo) • Descompensação cardíaca e edema cerebral • Avaliação laboratorial = hipercapnia • Sinais de SFA na CTG e no PBF MEDICINA FETAL - IMIP. Luiz Carlos Santos, Sonia Regina Figueiredo, Alex Sandron R. de Souza, Marcelo Marques. EDITORA MEDBOOK. 2007

45. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA DIÁSTOLE ZERO e DIÁSTOLE REVERSA • Ausência de fluxo diastólico final (DZ) • Inversão do fluxo diastólico final (DR) • Grave comprometimento da oxigenação fetal • Pobres resultados perinatais • Mortalidade perinatal: • 9,4 a 40% (DZ) e 33,3 a 70% (DR)

46. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA DUCTO VENOSO • Comunicação direta da veia umbilical com a VCI antes de sua entrada no AD • Seu Doppler atualmente parece ser o melhor parâmetro na tomada de decisão de qual o momento para interrupção da gestação

47. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA DUCTO VENOSO • Onda característica: padrão trifásico/unidirecional (+) • 1º pico: Sístole Ventricular • 2º pico: Diástole Ventricular • Menor velocidade: Sístole atrial

48. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA DUCTO VENOSO Hipóxia fluxo no DV oxigenação cardíaca e cerebral Agravamento da hipóxia RVP e PDFv fluxo retrógrado na VCI redução e até inversão do fluxo durante a contração atrial Achados refletem: • Insuficiência cardíaca hipoxêmica fetal • Acidemia fetal • Altas taxas de mortalidade perinatal MEDICINA FETAL - IMIP. Luiz Carlos Santos, Sonia Regina Figueiredo, Alex Sandron R. de Souza, Marcelo Marques. EDITORA MEDBOOK. 2007

49. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA DZ e DR: Quando interromper? • Peso fetal e a idade gestacional • Asfixia intra-útero X Prematuridade IMIP, 2005 DZ = 30 sem ou peso fetal > 1000g DR = 28 sem MEDICINA FETAL - IMIP. Luiz Carlos Santos, Sonia Regina Figueiredo, Alex Sandron R. de Souza, Marcelo Marques. EDITORA MEDBOOK. 2007

50. DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA CONDUTA Alterações ao Doppler sugestivas de hipóxia IG ≥ 34S IG<34S INTERRUPÇÃO CONSERVADORA MEDICINA FETAL - IMIP. Luiz Carlos Santos, Sonia Regina Figueiredo, Alex Sandron R. de Souza, Marcelo Marques. EDITORA MEDBOOK. 2007