SOFRIMENTO FETAL AGUDO

1. SOFRIMENTO FETAL AGUDO MARIANA NUNES MR2 GINECOLOGIA/OBSTETRÍCIA 13/07/2010

2. SOFRIMENTO FETAL AGUDO DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO • AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL • Métodos clínicos • Monitorização Fetal Eletrônica • Avaliação Fetal Direta • Outros métodos Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240

3. SOFRIMENTO FETAL AGUDO DIAGNÓSTICO DEFINITIVO  GASIMETRIA (sangue do cordão umbilical) OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA DA VITALIDADE FETAL INTRAPARTO: • Reduzir a incidência de exposição do feto à asfixia • Prevenir formas moderadas e graves de asfixia

4. SOFRIMENTO FETAL AGUDO DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO • MÉTODOS CLÍNICOS • Ausculta fetal intermitente • Estetoscópio monoauricular (Pinard) • Sonar Doppler • Propedêutica do líquido amniótico • Pesquisa de mecônio Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240

5. SOFRIMENTO FETAL AGUDO DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO • AUSCULTA FETAL INTERMITENTE • Método mais difundido para monitorar FCF • Antes, durante e depois da contração • Periodicidade (OMS, 1996) 1 estágio 15 min 30 min 2 estágio 5 min 15 min (Nível de evidência: 5; Grau de recomendação: D) ALTO-RISCO BAIXO-RISCO

6. SOFRIMENTO FETAL AGUDO DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO • AUSCULTA FETAL INTERMITENTE • PARÂMETROS • FCF basal. • Acelerações transitórias espontâneas ou relacionadas a MF e contrações. • Desacelerações precoces, tardias e variáveis.

7. SOFRIMENTO FETAL AGUDO DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO • AUSCULTA FETAL INTERMITENTE • Fácil execução e disponibilidade • Equivalente à monitorização contínua quando realizada nos intervalos especificados (ACOG, 1989) • Pode apresentar falsos-positivos, requerendo propedêutica complementar Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240

8. SOFRIMENTO FETAL AGUDO DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO • PROPEDÊUTICA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO • Avaliar MECÔNIOno líquido amniótico • AmniotomiaxAmnioscopia • Amniotomia de rotina NÃO indicada em gestações de baixo-risco • Alto-risco: amniotomia a partir de 5 cm • Conduta de acordo com o aspecto do LA Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240

9. SOFRIMENTO FETAL AGUDO DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO • CARACTERÍSTICAS DO LÍQUIDO AMNIÓTICO • CLARO =>acompanhamento normal • TINTO DE MECÔNIO =>não há relação com aspiração meconial (SAM) • MECÔNIO ESPESSO => relacionado ao oligoâmnio risco de SAM  conduta específica - MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240

10. SOFRIMENTO FETAL AGUDO • Antes de 1970: ausculta cardíaca fetal • Nos anos 70 surgiu a cardiotocografia. • De 1974 a 1991, a incidência de cesarianas por sofrimento fetal aumentou 15 vezes, de 0,6% para 9,2%. DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240

11. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3: OBJECTIVE • To evaluate the effectiveness of continuous cardiotocography during labour. MAIN RESULTS • Twelve trials were included (over 37,000 women); • Compared to intermittent auscultation, continuous cardiotocography showed no significant difference in overall perinatal death rate; • Continuous cardiotocography was associated with an increase in caesarean sections and instrumental vaginal births.

12. SOFRIMENTO FETAL AGUDO DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO • CARDIOTOCOGRAFIA INTRA-PARTO • Contínua ou Intermitente • Não deve ser realizada em gestações de baixo-risco • Há evidências insuficientes para recomendar sua indicação de rotina em GAR • Elevado percentual de falsos-positivos (40%) • Aumento da taxa de cesarianas (RR = 1,4) Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240

13. SOFRIMENTO FETAL AGUDO DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO • CARDIOTOCOGRAFIA INTRA-PARTO ESTRESSE FETAL • Taquicardia (>160bpm) • Desacelerações variáveis (DIPS III) moderadas-graves com mínima-moderada variabilidade • Desacelerações tardias (DIPS II) com mínima-moderada variabilidade • Padrão sinusoidal

14. SOFRIMENTO FETAL AGUDO DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO • CARDIOTOCOGRAFIA INTRA-PARTO SOFRIMENTO FETAL • Desacelerações variáveis (DIPS III) moderadas-graves com variabilidade ausente • Desacelerações tardias (DIPS II) com variabilidade ausente • Bradicardia fetal

15. Fetal vibroacoustic stimulation for facilitation of tests of fetal wellbeing Tan KH, Smyth R In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008. • Incluíram-se nove ensaios clínicos randomizados com 4.838 gestantes. • No período antenatal, a estimulação vibroacústicareduziu a incidência de cardiotocografia considerada como não tranqüilizadora, o tempo médio necessário para a realização do exame e aumentou a freqüência de movimentos fetais.

16. SOFRIMENTO FETAL AGUDO DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO • AVALIAÇÃO FETAL DIRETA MICROANÁLISE DO SANGUE FETAL Determinação de: • pH (acidose < 7,2) • pCO2 • pO2 • BE (base-excess) Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240

17. SOFRIMENTO FETAL AGUDO DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO • AVALIAÇÃO FETAL DIRETA “SCALP” FETAL • Invasivo • Poucodisponível • Valor de um momento isolado • Caro • Incômodo • Aplicabilidade limitada • (Nível de evidência: 4; Grau de recomendação: C)

18. SOFRIMENTO FETAL AGUDO DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO • OXIMETRIA FETAL DE PULSO • Medida contínua da SatO2 fetal (30-70%) • Mede a proporção de Hbquecarreia o O2 • Monitora a oxigenação dos tecidos • Técnicaconfiável e segura • Modalidade promissora de monitoração fetal nos casos com FCF alterada: maior especificidade Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240

19. SOFRIMENTO FETAL AGUDO

20. SOFRIMENTO FETAL AGUDO FETAL PULSE OXIMETRY FOR FETAL ASSESSMENT IN LABOUR East Christine E, Chan Fung Yee, Colditz Paul B, Begg Lisa Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2010 (Status in this issue: EDITED (NO CHANGE TO CONCLUSIONS) OBJETIVO • Comparar a efetividade e a segurança da oximetria de pulso fetal com o não uso dessa tecnologia, com ou sem o uso da monotorização da freqüência cardíaca fetal (auscultação intermitente, cardiotocografia contínua ou intermitente ou microanálise do sangue fetal). • Incluíram-se cinco estudos envolvendo 7.424 participantes

21. SOFRIMENTO FETAL AGUDO FETAL PULSE OXIMETRY FOR FETAL ASSESSMENT IN LABOUR East Christine E, Chan Fung Yee, Colditz Paul B, Begg Lisa Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2010 (Status in this issue: EDITED (NO CHANGE TO CONCLUSIONS) CONCLUSÃO • A oximetria de pulso fetal não reduz a incidência de cesarianas. Por outro lado, foi encontrada uma redução de cesarianas quando a oximetria de pulso foi utilizada nos fetos com a cardiotocografia apresentando padrão não-tranqüilizador.

22. SOFRIMENTO FETAL AGUDO OXIMETRIA FETAL DE PULSO • O ACOG não recomendaa utilização da oximetria fetal na obstetrícia, sugerindo que novos estudos sejam realizados. • A recomendação é baseada principalmente no aumento dos custos da avaliação do bem estar fetal sem benefícios aparentes. (Nível de Evidência: Ia; Grau de recomendação: A). Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240

23. SOFRIMENTO FETAL AGUDO DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO • ESPECTROSCOPIA DE LUZ PROXIMA • AO INFRA-VERMELHO • Aferição da oxigenação cerebral. • Permite a monitorização contínua intra-parto das mudanças na Hb oxigenada, desoxigenada e total, permitindo o cálculo da saturação de O2. • Única técnica capaz de observar as mudanças do fluxo sangüíneo cerebral durante o trabalho de parto. • Oximetria de pulso X Espectroscopia • Ferramenta de pesquisa Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240

24. SOFRIMENTO FETAL AGUDO DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO ELETROCARDIOGRAFIA FETAL

25. SOFRIMENTO FETAL AGUDO Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour Neilson JP In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008 • Foram incluídos 4 ECR com 9.829 gestantes • Observou-se que a análise do segmento ST foi associada uma tendência a redução de acidose metabólica neonatal grave (pH < 7,05 e BE > 12 mmol/L), menor risco de encefalopatia neonatal, redução da necessidade de obtenção de amostra do sangue fetal e de parto vaginal instrumental.

26. SOFRIMENTO FETAL AGUDO Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour Neilson JP In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008. • Não houve diferenças estatisticamente significativas em relação à incidência de cesarianas, escores de Apgar < 7 no 5o minuto e admissão na unidade neonatal de cuidados intensivos . • Observou-se que existem ainda poucas evidências na literatura sobre monitorização da FCF com o intervalo PR e que a análise do segmento ST através da ECG fetal ajuda na tomada de decisões quanto ao bem estar fetal durante o trabalho de parto.

27. SOFRIMENTO FETAL AGUDO Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour Neilson JP In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008. • Quando a cardiotocografia foi associada à análise do segmento ST foi observada uma diminuição da freqüência de acidose metabólica e de cesariana por sofrimento fetal comparada a cardiotocografia isolada. • DESVANTAGENS: necessidade do eletrodo interno no couro cabeludo e de ruptura das membranas para o registro eletrônico.

28. SOFRIMENTO FETAL AGUDO DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO • Monitorização eletrônica fetal • x • Redução da morbimortalidadeperinatal. • Esforços em desenvolver métodos mais acurados para aperfeiçoar a vigilância fetal intraparto. • O exame ideal, isolado ou associado a cardiotocografia, para o diagnóstico correto de sofrimento fetal, deverá melhorar os resultados perinatais sem aumentar a incidência de cesarianas !!!! Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240

29. SOFRIMENTO FETAL AGUDO PROFILAXIA • RECOMENDAÇÕES (CLAP, OMS) • Uso judicioso de ocitócicos • Monitoração dos partos induzidos • Promover repouso em DLE • Prevenir hipotensão materna • Evitar estresse materno durante o TP • Corrigir hiperatividade uterina

30. SOFRIMENTO FETAL AGUDO PROFILAXIA • RECOMENDAÇÕES (CLAP, OMS) • Gestações de alto-risco: monitorização eletrônica ou ausculta 15/15 minutos • Baixo-risco: ausculta intermitente 30/30 minutos • Amniotomia a partir de 5 cm em casos de alto-risco • Amnioinfusão em casos de mecônio espesso

31. SOFRIMENTO FETAL AGUDO CONDUTA OBSTÉTRICA Individualizada de acordo com os achados de: • ESTRESSE FETAL • SOFRIMENTO FETAL • LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIZADO

32. SOFRIMENTO FETAL AGUDO CONDUTA OBSTÉTRICA ESTRESSE FETAL • FCF “perturbadora”=> ALERTA • Monitorização contínua está indicada • Medidas para melhorar a perfusão placentária e a oxigenação fetal • Amniotomia - aspecto do líquido amniótico

33. SOFRIMENTO FETAL AGUDO CONDUTA OBSTÉTRICA MEDIDAS PARA  OXIGENAÇÃO FETAL • Adoção de decúbito lateral esquerdo • Infusão de Ringerlactato- tratar hipotensão • Correção da hipercontratilidade - betamiméticos (Terbutalina 250-500 g SC) • Oxigenação materna (O2 sob máscara)

34. SOFRIMENTO FETAL AGUDO CONDUTA OBSTÉTRICA SOFRIMENTO FETAL • Monitorização fetal contínua obrigatória • Adoção de medidas para melhorar perfusão placentária e oxigenação fetal • Amniotomia (pesquisa de mecônio) • Métodos diagnósticos complementares: OXIMETRIA, MICROANÁLISE DO pH FETAL, ESTIMULAÇÃO FETAL

35. SOFRIMENTO FETAL AGUDO CONDUTA OBSTÉTRICA MÉTODOS COMPLEMENTARES DE AVALIAÇÃO FETAL INDUÇÃO DE ACELERAÇÕES • Estimulação do escalpe fetal (com o dedo do examinador) • Estímulo vibroacústico • Aceleração + => correlação com pH normal

36. SOFRIMENTO FETAL AGUDO CONDUTA OBSTÉTRICA SOFRIMENTO FETAL INDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO IMEDIATA DA GESTAÇÃO • Padrões persistentes de FCF alterada • Acidose fetal (microanálise do sangue fetal) •  SatO2 (oximetria fetal de pulso)

37. SOFRIMENTO FETAL AGUDO CONDUTA OBSTÉTRICA INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO • 1o. ESTÁGIO => CESÁREA • 2o. ESTÁGIO => FÓRCEPS OU VÁCUO-EXTRAÇÃO (ALÍVIO) INDICAÇÕES DE CESÁREA • Sofrimento fetal na fase de dilatação • Estresse fetal no início do TP • Condições cervicais desfavoráveis

38. SOFRIMENTO FETAL AGUDO CONDUTA OBSTÉTRICA LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIZADO • Amnioinfusãotranscervical • Monitorização da FCF INDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ • Mecônio espesso no início do TP • Condições cervicais desfavoráveis • Associação com padrões alterados de FCF

39. OBRIGADA !!!

40. A: Estudos experimentais ou observacionais de maior consistência (metanálises ou ensaios clínicos randomizados). • B: Estudos experimentais ou observacionais de menos consistência (outros ensaios clínicos não-randomizados ou estudos observacionais ou estudos caso-controle). • C: Relatos ou séries de casos (estudos não-controlados). • D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.