Cas de monsieur D.

1. Cas de monsieur D. Emmanuel GENET externe DCEM3 Chirurgie CAV 22/12/2010

2. M. André D. • Homme • 66 ans (10/03/44) • 1m73 • 93Kg (N : 109Kg) • Policier en retraite

3. antécédents • Tabagisme 1964-99 (30 cig/j) : 52,5 PA • Éthylisme chronique modéré • Surcharge pondérale • Dyslipidémie mixte • Trouble métabolique glucidique • HTA sévère mal contrôlée traitée depuis 2000 sous quinta thérapie • Cardiomyopathie dilatée ischémique avec séquelle de nécrose inférieure • Maladie coronarienne avec atteinte tri tronculaire • Œdème pulmonaire ischémique

4. antécédents • Maladie coronarienne avec atteinte tri tronculaire • Double pontage aorto-coronaire (Mai 2000) • Cure de hernie ombilicale (1990) • Pose de plaque prothétique (1992)

5. traitement • Amlor 5mg 2/j (HTA, angor) • CoTriatec 5-12.5 1/j (HTA) • Seloken 100mg 2/j (HTA, angor, post infarctus) • Physiotens 0.4mg 1/j (HTA) • Kardégic 160mg 1/j (angor) • Tahor 40mg 1/j (hypercholestérolémie) • Doliprane (algies)

6. histoire de la maladie • Décembre 2009 : dysphagie • Blocages : alimentation moulinée • Sans modification de la voix ni douleur • Janvier 2010 : endoscopie, scan, TEP • Sténose de 3cm à 20cm des arcades dentaires (1/3 supérieur) • Adénopathie latéro-trachéale droite 8mm • Mars : RCP • Radiothérapie 50Gy en 25 séances • Chimiothérapie en 2 cures (carboplatine car 5FU contre-indiqué par la cardiopathie)

7. histoire de la maladie • Juillet : endoscopie, scan • Réévolution tumorale sans localisation secondaire • 29 Novembre : chirurgie de rattrapage + reconstruction • Zone rétro laryngée à partir de la bouche de Kilian jusqu’à 6cm en dessous • Après RCP et contrôles (pontages…) • Triple abord : opération d’Akiyama • Carcinome épidermoïde infiltrant • 1 métastase ganglionnaire de 5mm (courbure gastrique)

8. histoire de la maladie • Prise en charge post-opératoire en réanimation chirurgicale du 29/11 au 09/12 • Pneumopathie droite (E. coli) traitée par Claforan + Ciflox • Suites opératoires non compliquées • Évolution favorable • Suites : • Nécrose de la paroi postérieure de la trachée • Fistule œsophagienne à la suture haute : reprise et endoprothèse

9. Généralités

10. dysphagie • Difficulté à la déglutition • # Odynophagie : douleur à la déglutition • Recherche de lésion œsophagienne : • Sténose tumorale • Cancer de l’œsophage • Cancer du cardia • Tumeur sous-muqueuse ou extrinsèque • Sténose non tumorale • Caustique • Peptique • Radique • Infectieuse

11. dysphagie • Recherche de lésion œsophagienne : • Œsophagite • Peptique • Infectieuse (VIH) • Caustique • Médicamenteuse (cycline) • Autres • Diverticule de Zenker • Anneau de Schatzki • … • Absence de lésion : • Trouble moteur primitif ou secondaire • Compression extrinsèque

12. cancers de l’œsophage • Les carcinomes épidermoïdes (90%) • souvent liés à la consommation alcoolo-tabagique. • Les adénocarcinomes (10%) • souvent situés dans le tiers inférieurs de l'œsophage • souvent associés à des lésions d'endobrachyœsophage, secondaires à un reflux gastro-œsophagien, et à l'obésité.

13. cancers de l’œsophage • Rechercher chez les patients : • Cardiaque : maladies coronariennes, cardiomyopathie dilatée, artérite • Pulmonaire : bronchite chronique, emphysème, tumeur bronchique associée • Hépatique : cirrhose • ORL : tumeurs du pharynx ou de la bouche • Sevrages, prise en charge nutritionnelle • Mauvais pronostic • Survie à 5 ans : 10%

14. cancers de l’œsophage • Pas de métastase : • Curatif • Si contre-indication chirurgie (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, cirrhose, infarctus récent, OMS 3, perte pondérale >15%) • Radio-chimio • Sinon • Résection chirurgicale • Radio-chimio néo adjuvante si T2 ou T3 • Métastases : • Palliatif • Traitement symptomatique ou chimiothérapique • Endoprothèse ou radio-chimiothérapie si dysphagie importante

15. technique • Œsopharyngectomie totale avec tubulisation gastrique (gastric pull up) : • Triple abord cervical, abdominal, latéro-thoracique (opération d’Akiyama pour le tiers supérieur)

16. technique • Œsopharyngectomie totale avec tubulisation gastrique (gastric pull up) : gastric pull-up (left), colon interposition (center), or jejunal interposition (right).