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LA DISPNEA

LA DISPNEA. www.docvadis.it/giordanocalabrese. La dispnea. Raccogliere dettagliata descrizione del sintomo Effettuare accurata anamnesi , con valutazione dei fattori di rischio . Eseguire esame obiettivo specifico. DEFINIZIONE : “anormale e disagevole consapevolezza

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Presentation Transcript

  1. LA DISPNEA www.docvadis.it/giordanocalabrese

  2. La dispnea • Raccogliere dettagliata descrizione del sintomo • Effettuare accurata anamnesi, con valutazione dei fattori di rischio. • Eseguire esame obiettivo specifico DEFINIZIONE: “anormale e disagevole consapevolezza del proprio respiro” www.docvadis.it/giordanocalabrese

  3. DISPNEA: la descrizione del sintomo può orientare verso differenti eziologie • Come • Quando • Quanto • Sintomi associati www.docvadis.it/giordanocalabrese

  4. DISPNEA: la descrizione del sintomo può orientare verso differenti eziologie SOSPETTO • Come • Embolia polmonare • Pneumotorace • Ipercapnia da ansia Indipendente dallo sforzo insorgenza improvvisa • Insufficienza ventricolare sinistra • BPCO asmatica • Paralisi diaframmatica bilaterale Accessi di dispnea notturna (Dispnea Paross Notturna) decubito supino (ORTOPNEA) www.docvadis.it/giordanocalabrese

  5. DISPNEA: la descrizione del sintomo può orientare verso differenti eziologie Grado di esercizio fisico necessario ad evocare tale sensazione N.B: Variabilità interindividuale di percezione: valutare il sintomo in relazione alle condizioni fisiche generali ed il grado di allenamento del paziente (anziani!) • Quando • Quanto • Sintomi associati www.docvadis.it/giordanocalabrese

  6. DESCRIZIONE del sintomo N.B:Talora la dispnea può rappresentare un EQUIVALENTE ANGINOSO • Mancanza d’aria • Senso di peso / oppressione al petto • Senso di soffocamento • Valutare: • sintomi associati • modalità d’insorgenza • fattori di rischio associati Nel sospetto di Cardiopatia Ischemica vedi percorso del dolore toracico www.docvadis.it/giordanocalabrese

  7. DISPNEA Nevrosi d’ansia Mlt da Ostruzione Vascolare Polmonare Mlt Parenchima Polmonare Mlt Gabbia Toracica e mm Respiratori Patol. Ostruttive Vie Aeree CARDIOPATIE Extra toraciche Sarcoid, Pneumoc. Cifoscoliosi Spondilite Trombo embolia Polmonare Scompenso Cardiaco Intra toraciche Mlt con Aumento della Pressione Polmonare Polmonite Corpi Estranei Asma Edema Angioneurot. Bronchite www.docvadis.it/giordanocalabrese

  8. DISPNEA Nevrosi d’ansia Patol. Ostruttive Vie Aeree Mlt da Ostruzione Vascolare Polmonare Mlt Parenchima Polmonare Mlt Gabbia Toracica e mm Respiratori CARDIOPATIE Extra toraciche Sarcoid, pneumoc. Cifoscoliosi Spondilite Trombo embolia Polmonare Scompenso Cardiaco Intra toraciche Mlt con Aumento della Pressione Polmonare Polmonite Asma Corpi Estranei Edema Angioneurot. Bronchite • Stridore inspiratorio • Depressione inspiratoria delle fosse sovraclaveari www.docvadis.it/giordanocalabrese

  9. DISPNEA Nevrosi d’ansia Patol. Ostruttive Vie Aeree Mlt da Ostruzione Vascolare Polmonare Mlt Parenchima Polmonare Mlt Gabbia Toracica e mm Respiratori CARDIOPATIE Extra toraciche Sarcoid, pneumoc. Cifoscoliosi Spondilite Trombo embolia Polmonare Scompenso Cardiaco Intra toraciche Mlt con Aumento della Pressione Polmonare Polmonite Asma Corpi Estranei Edema Angioneurot. Bronchite • Esame Obiettivo • Anamnesi lavorativa www.docvadis.it/giordanocalabrese

  10. DISPNEA Nevrosi d’ansia Patol. Ostruttive Vie Aeree Mlt da Ostruzione Vascolare Polmonare Mlt Gabbia Toracica e mm Respiratori Mlt Parenchima Polmonare CARDIOPATIE Extra toraciche Sarcoid, pneumoc. Cifoscoliosi Spondilite Trombo embolia Polmonare Scompenso Cardiaco Intra toraciche Mlt con Aumento della Pressione Polmonare Polmonite Asma Corpi Estranei Edema Angioneurot. Bronchite • Esame Obiettivo • Febbre www.docvadis.it/giordanocalabrese

  11. DISPNEA Nevrosi d’ansia Patol. Ostruttive Vie Aeree Mlt da Ostruzione Vascolare Polmonare Mlt Parenchima Polmonare Mlt Gabbia Toracica e mm Respiratori CARDIOPATIE Extra toraciche Sarcoid, pneumoc. Cifoscoliosi Spondilite Trombo embolia Polmonare Scompenso Cardiaco Intra toraciche Mlt con Aumento della Pressione Polmonare Polmonite Asma Corpi Estranei Edema Angioneurot. Bronchite • Esame Obiettivo www.docvadis.it/giordanocalabrese

  12. DISPNEA Nevrosi d’ansia Patol. Ostruttive Vie Aeree Mlt da Ostruzione Vascolare Polmonare Mlt Parenchima Polmonare Mlt Gabbia Toracica e mm Respiratori CARDIOPATIE Extra toraciche Sarcoid, pneumoc. Cifoscoliosi Spondilite Trombo embolia Polmonare Scompenso Cardiaco Intra toraciche Mlt con Aumento della Pressione Polmonare Polmonite Asma Personalità ansiosa EO: Negativo, Sindrome da iperventilazione: associata a dolori toracici aspecifici. Non richiedere esami strumentali. Eventualmente richiedere ECG: “alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione” Corpi Estranei Edema Angioneurot. Bronchite www.docvadis.it/giordanocalabrese

  13. DISPNEA Nevrosi d’ansia Patol. Ostruttive Vie Aeree Mlt da Ostruzione Vascolare Polmonare Mlt Parenchima Polmonare Mlt Gabbia Toracica e mm Respiratori CARDIOPATIE Extra toraciche Sarcoid, pneumoc. Cifoscoliosi Spondilite Trombo embolia Polmonare Scompenso Cardiaco Intra toraciche Mlt con Aumento della Pressione Polmonare Polmonite Asma Corpi Estranei Edema Angioneurot. Bronchite • Anamnesi • Esame Obiettivo Vedere diapo successiva www.docvadis.it/giordanocalabrese

  14. Tromboembolia polmonare - II • Anamnesi prossima: • Allettamento prolungato, • Stati post-traumatici, • Neoplasie, • Storia di tromboflebiti • EO: confrontare circonferenza arti ! • Arto caldo (flebite) / freddo (trombosi); diversa temperatura degli arti, • Quadro ACUTO • Considerare la necessità • di inviare il paz. • in pronto soccorso • Quadro CRONICO: RICHIEDERE • EcoDoppler venoso (urgente?) • Emogas • Se positivi, RICHIEDERE : • Ecocardio: per valutazione • pressioni polmonare www.docvadis.it/giordanocalabrese

  15. Dispnea di lieve entità Diagnosi differenziale Origine cardiaca Origine polmonare Nella maggioranza dei casi è ovvia per l’evidenza anamnestica e clinica di una patologia cardiaca o polmonare • ANAMNESI • ESAME OBIETTIVO www.docvadis.it/giordanocalabrese

  16. Dispnea di lieve entità Diagnosi differenziale ANAMNESI - storia di allergie, - fumatore …. ESAME OBIETTIVO - sibili, fischi, ... Origine polmonare? • RX TORACE • Prove di funzionalità respiratoria www.docvadis.it/giordanocalabrese

  17. Dispnea – Diagnosi DifferenzialeBPCO (riacutizzata) vs Scompenso cardiaco(frequenti nell’anziano, talora coesistenti) Dispnea associata a tosse notturna (ortopnea cardiaca?) • BPCO - Tosse produttiva - L’eliminazione di secrezioni migliora la dispnea - Espettorato generalmente mattutino: mucoso o muco-purulento • Scompenso cardiaco - Tosse secca - Eventuale espettorato sieroso - Anamnesi e E.O. www.docvadis.it/giordanocalabrese

  18. Dispnea di lieve entità Diagnosi differenziale • ANAMNESI • Storia di ipertensione, • Pregresso infarto • Storia di CAD.. • Stanchezza e facile affaticabilità • Nicturia • Caratteristiche della Dispnea: • - da sforzo • - parossistica notturna • - ortopnea • Anziani!! - Confusione mentale - Disturbi addominali (dolore, nausea, tensione) • ESAME OBIETTIVO • Rumori da stasi polmonare • Succulenza pretibiale o perimalleolare /edemi • declivi e/o versamenti sierosi • Turgore giugulare • Fegato da stasi • Pallore e segni di ipoperfusione • cutanea Origine cardiaca? www.docvadis.it/giordanocalabrese

  19. N.B. nell’anziano, non fisicamente attivoil riferimento alla classe funzionale della N. Y. H. A. può non essere indicativo!! • Digestione, disturbi addominali: dolore, nausea, tensione addominale. • Deterioramento dei processi logico/cognitivi elementari: perdita di attenzione e concentrazione • Nello scompenso avanzato, sono espressione di ridotta perfusione. • La loro valutazione può essere importante in pazienti nei quali l’attività muscolare è ridotta o assente. www.docvadis.it/giordanocalabrese

  20. IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI DI SCOMPENSO CARDIACO • Scompenso Cardiaco Cronico (CHF): • Comune – 2% della popolazione • Alta mortalità: 50% dei paz. non trattati muore entro 4 aa dalla diagnosi – oltre il 50% dei paz. in classe NYHA III-IV muore entro 1 a. • Disabilitante – Alta morbilità • Costoso - 2% della spesa sanitaria • Trattabile!! – La terapia farmacologica attualmente disponibile è efficace www.docvadis.it/giordanocalabrese

  21. Comparazione tra la sopravvivenza nelle forme comuni di cancro e nello scompenso cardiaco Mammella Prostata 100 Colon 90 Scompenso cardiaco 80 Sopravvivenza % 70 60 50 40 30 20 10 Anni dopo la diagnosi 0 0 1 2 3 4 5 www.docvadis.it/giordanocalabrese Mc Murray, E. Heart J 1998 (Suppl. L)

  22. Diagnosi di scompenso cardiaco I. Sintomi dello scompenso cardiaco (a riposo o durante attività fisica) e Il. Evidenza obiettiva (preferibilmente mediante ecocardiografia) di disfunzione cardiaca (sistolica e/o diastolica) -a riposo- e (nel caso in cui la diagnosi sia in dubbio) III. Risposta al trattamento rivolto allo scompenso cardiaco I criteri I° e II° dovrebbero essere considerati in tutti i casi www.docvadis.it/giordanocalabrese

  23. Anamnesi ed Esame Obiettivo suggestivi di dispnea di origine cardiaca • Richiedere: • Peptide natriuretico (BNP) • Elettrocardiogramma • Ecocardiogramma • Radiografia del Torace www.docvadis.it/giordanocalabrese

  24. L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO Sintomi e/o segni fisici suggestivi per scompenso cardiaco BNP ** NT-proBNP positivo negativo Probabile Scompenso Cardiaco Peptide natriuretico prodotto dai miociti cardiaci sottoposti a stiramento Nella realtà italiana è ormai disponibile fra i comuni esami di laboratorio ed è meno costoso di una visita cardiologica e di un Ecocardiogramma Scompenso Cardiaco Improbabile Approfondimento diagnostico (ecocardiografia) Ricerca di altre cause **Il valore di normalità varia da laboratorio a laboratorio. Generalmente v.n. < 100 pg/ml www.docvadis.it/giordanocalabrese

  25. L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO • Indagini strumentali: • Elettrocardiogramma: • Non alterazioni specifiche, ma altamente sensibile. • Se normale, nel 90% dei casi lo SC è improbabile • Ischemia • Ipertrofia • Aritmie www.docvadis.it/giordanocalabrese

  26. L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO • ECOCARDIOGRAFIA, Gold Standard Il successo della metodica in questo ambito è da attribuire alle caratteristiche del test: • Non invasività • Accessibilità • Accettabilità • Ripetibilità • Rapporto costo/beneficio • Accuratezza diagnostica Per questi motivi l’ECOcardiogramma è l’esame più importante nel percorso diagnostico del paziente con sospetto o accertato scompenso cardiaco www.docvadis.it/giordanocalabrese

  27. L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO • Ecocardiogramma: il Gold Standard grazie alle informazioni su Morfologia e Dinamica delle varie strutture cardiache. • Spessore e cinesi delle pareti ventricolari sinistre • Funzione globale sistolica e funzione diastolica del ventricolo sinistro • Dimensioni delle camere cardiache • Struttura e dinamica valvolare • Flussi intracardiaci www.docvadis.it/giordanocalabrese

  28. L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO Frazione di Eiezione del Ventricolo Sinistro FE = (VTd-VTs) x 100 VTd Normale: >50% Lievemente ridotta 40-50% Moderatamente ridotta 30-40% Gravemente ridotta < 30% Una FE normale non esclude uno scompenso cardiaco!! www.docvadis.it/giordanocalabrese

  29. L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO Scompenso cardiaco diastolico • Spesso (circa il 35%) è causa di dispnea, pur in presenza di una normale FE. • Precede la disfunzione sistolica • In pazienti selezionati valutare la funzione diastolica!! – Anziani, donne, obesi, diabetici, ipertesi con ipertrofia ventricolare sinistra www.docvadis.it/giordanocalabrese

  30. L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO ECOCARDIOGRAMMA: Può e deve fornire indicazioni sulla possibile eziologia Cause più frequenti nel mondo occidentale: • Cardiopatia ischemica • Cardiopatia ipertensiva • Valvulopatie • Cardiomiopatie primitive o secondarie • Cardiopatie congenite www.docvadis.it/giordanocalabrese

  31. L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO Radiografia del torace: può orientare nella diagnosi differenziale • OMBRA CARDIACA • CONGESTIONE del PICCOLO CIRCOLO • Versamento Pleurico • Ingrandita • Presente • Presente • (nelle forme avanzate di chf) • Nei limiti • Assente • Assente • SCOMPENSO improbabile. • Ricerca di causa polmonare • SCOMPENSO probabile www.docvadis.it/giordanocalabrese

  32. MESSAGGIO CONCLUSIVO • Lo spettro clinico dello Scompenso Cardiaco si sta attualmente modificando per una serie di fattori: • Elevata percentuale di eziologia coronarica (70%). • Possibile assenza di segni e sintomi di congestione. • Morte improvvisa, senza precedenti sintomi di SC: 50%. • Funzione sistolica conservata nel 30-40% dei casi: possibile disfunzione diastolica. • Alta percentuale di pazienti in classe NYHA I-II: numero assoluto di decessi molto più alto in classi meno avanzate. • Precocità della diagnosi: elemento cruciale. www.docvadis.it/giordanocalabrese

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