Brasília, 10 de agosto de 2011

1. Brasília, 10 de agosto de 2011

2. COLESTASE NEONATAL • CASO CLÍNICO • Mãe, 34 anos, G3P2A0 • Grupo O Rh negativo • DPP – 21/03/04 • 8 consultas de Pré-natal (4º mês) • Coombs indireto Ac anti-RhD 1:256 • Rubéola e toxoplasmose- imune • VDRL, teste para HIV e hepatite B negativos

3. COLESTASE NEONATAL • CASO CLÍNICO • G1 – cesárea -placenta prévia, sexo masculino, • peso 3.650 g • Não recebeu Rhogam no pós-operatório. • G2- isoimunizaçãopelo fator Rh. • peso 3.750 g, anêmico, ictérico • Óbito com 8 dias de vida após três exsanguineotransfusões,

4. COLESTASE NEONATAL • CASO CLÍNICO • USG 28 semanas- anemia fetal. • Cordocentese- O Rh+ CD + • Transfusão intra-uterina, suspensa após administração de 5 ml de concentrado de hemácias, Hg fetal = 12 g/dl. • Ultrassonografias • 27, 29 e 30 semanas de gestação- • ausência de anemia ou centralização da circulação pelo Doppler.

5. COLESTASE NEONATAL • CASO CLÍNICO • Trabalho de parto espontâneo • Cesárea iterativa, com anestesia peridural. • Sexo feminino, peso 3.155 g, 50,5 cm, PC 34,5 cm, • O Rh + Coombs direto +, Capurro39 semanas • Apgar 8 e 10. • Anictérico e sem anormalidades grosseiras. • RN Termo , AIG • bilirrubina total do sangue de cordão -6,5 mg/dl • hematócrito - 44%.

6. COLESTASE NEONATAL • CASO CLÍNICO • Evolução- • Evolução • 5 horas de vida – ictérica • Fenobarbital 10 mg/dia por 3 dias • Fototerapia intensiva dupla • A bilirrubinemia total, determinada por espectrofotometria direta no plasma, respondia satisfatoriamente à fototerapia, porém se exacerbava após sua suspensão.

7. COLESTASE NEONATAL

8. COLESTASE NEONATAL • CASO CLÍNICO • 13 dias de vida – bilirrubinemia significativa e dependência da fototerapia - • seqüenciamentode DNA • No 10º dia de vida, o hematócrito diminuiu para 25% - 75 ml de concentrado de hemácias. • Hematócrito pós-transfusão foi de 44%.

9. COLESTASE NEONATAL • CASO CLÍNICO • 15º dia de vida- dependente de fototerapia, foi iniciada administração de fenobarbital 5 mg/kg/dia • Paciente foi transferida da fototerapia dupla para um aparelho de fototerapia simples. • Resposta satisfatória- fototerapia suspensa 2 dias após, sem rebote nas 24 horas seguintes.

10. COLESTASE NEONATAL • CASO CLÍNICO • Alta hospitalar - acompanhamento ambulatorial. • Quatro dias após a alta - hematócrito 20% bilirrubina total- 3,4 mg/dl. • Transfusão- hematócrito aumentou para 32%.

11. COLESTASE NEONATAL • CASO CLÍNICO • Retornou com 41 dias de idade, • Com ganho de 44 g por dia, • Ótimo estado geral, exame neurológico e teste de desenvolvimento de Denver normais para a idade. • Bilirrubina total (1,2 mg/dl), hematócrito (23%) e reticulócitos (1,72%). • Foi submetida à audiometria, que não mostrou • alterações.

12. COLESTASE NEONATAL • CASO CLÍNICO • HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: • Confirmada por sequenciamento do DNA.

13. COLESTASE NEONATAL • CASO CLÍNICO • Síndrome de Gilbert • Foi descrita no início do século XX • Sua principal característica era o aparecimento de discreta hiperbilirrubinemiaindireta, Cronicamente recorrente.

14. COLESTASE NEONATAL • CASO CLÍNICO • Incidência- 5 a 10% da população, • mais freqüenteem adultos jovens, • associada a períodos de baixa ingesta, • na vigência de doenças intercorrentes. • Base genética - variante do promotor para o gene • codificador uridinodifosfoglucuronatoglucuronosiltransferase • 1 (UDPGT1) seria a responsável pela redução da formação de glucoronídeos da bilirrubina

15. A concomitância da deficiência de glicose 6 • fosfato desidrogenase (G6PD)7 pode levar a hiperbilirrubinemias graves e kernicterus. • Na deficiência dessa enzima, sem associação com a síndrome de Gilbert, as hiperbilirrubinemias • importantes (>15 mg/dl) são raras (9,7%). • Nos heterozigotos para Gilbert, esses valores ocorrem em 31,6%; • nos homozigotos, aumenta para 50%. • associação com ß-talassemia também foi comprovada. COLESTASE NEONATAL

16. COLESTASE NEONATAL • A descrição deste caso chama a atenção para associação pouco freqüente de doença hemolítica pelo fator Rh e icterícia prolongada, • Porém pode produzir hiperbilirrubinemias muito intensas, recorrentes e, se não tratadas convenientemente, conduzir a kernicterus.

17. COLESTASE NEONATAL • Colestase - redução da síntese dos ácidos biliares ou do bloqueio (intra ou extra-hepático) da excreção dos componentes biliares para o intestino delgado. • Colestase – principal manifestação da doença hepatobiliar • Incidência estimada de 1:2.500 nascidos vivos

18. COLESTASE NEONATAL • Síntese dos ácidos biliares -início na 12ª semana de gestação; a secreção biliar- 4º mês; • Bile - intestino no 5º mês de vida intra-uterina. • RN, principalmente PT – • predisposição à colestase • hipercoleremia fisiológica, em virtude da imaturidade hepática • Metabolismo dos ácidos biliares:

19. COLESTASE NEONATAL • Capacidade de síntese de ácidos biliares atípicos hepatotóxicos; • Redução do pool de ácidos biliares resultante da • síntese diminuída e da ausência de reabsorção ileal ativa dos mesmos; • Diminuição da captação dos ácidos biliares pelos hepatócitos,

20. COLESTASE NEONATAL • Imaturidade da estrutura e da função canaliculares • Irregularidade e dilatação dos canalículos, pela hipomotilidade canalicular e aumento da permeabilidade paracelular • Até quatro a seis meses de vida: • nível sérico de ácidos bilares elevado; • fosfatasealcalina e gamaglutamiltransferase • elevadas,

21. COLESTASE NEONATAL • QUADRO CLÍNICO • Colúria • Hipocolia ou Acolia fecal, • Icterícia – presença não é obrigatória – associada ou não à esplenomegalia; • Prurido e os xantomas - duração e a causa da colestase

22. COLESTASE NEONATAL • Laboratorial: • elevação sérica dos ácidos biliares; • Bilirrubina direta no sangue > 20% da bilirrubina • Total; • Bilirrubinúria; • atividade aumentada das aminotransferases • fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase) hipercolesterolemia;

23. COLESTASE NEONATAL • Histopatológica: • Colestaseé demonstrada pela presença de pigmento biliar no citoplasma dos hepatócitos, na luz dos canalículos, dos dúctulos e dos ductos biliares, • Associada à lesão celular secundária.

24. COLESTASE NEONATAL • Ultrassom fetal - afecção colestática no período pré-natal • Imagem cística sub-hepática ou quando a vesícula biliar não é visibilizada.

25. COLESTASE NEONATAL • Atividade baixa da gama-glutamiltransferase no líquido amniótico na 18ª semana ou • Gama-glutamiltransferase muito elevada no sangue fetal ou, • Qualquer um dos achados ultrasonográficos • Atresia biliar extra-hepática, até que surja a icterícia depois do nascimento.

26. COLESTASE NEONATAL • Afecções clínicas: • Diagnóstico precoce - fundamental naquelas entidades passíveis de tratamento específico, • doenças metabólicas: frutosemia, galactosemia • infecciosas - infecção do trato urinário, sepse, tuberculose, sífilis, toxoplasmose

27. COLESTASE NEONATAL

28. COLESTASE NEONATAL

29. COLESTASE NEONATAL • Atresia biliar extra-hepática • processo obliterativo e fibrosante dos ductos biliares • intra e extra-hepáticos • processo inflamatório perinatal de etiologia desconhecida, • Evolução progressiva para cirrose biliar, SEM correção cirúrgica. • Acredita- se que seja a expressão fenotípica de várias doenças • Subjacentes15 - 90% dos casos de colestaseobstrutiva em crianças. • Freqüência maior de antígeno HLA B12 e dos haplótiposA9- B5 e A28-B35 entre os pacientes acometidos. • incidência 1:8.000 a 1:23.000 nascidos vivos

30. COLESTASE NEONATAL • Classifica-se em três tipos: • Atresiarestrita ao ducto biliar comum (tipo I); • Atresia do ducto hepático comum (tipo II); • Atresiados ductos hepáticos direito e esquerdo (tipo III), 70% a 90% dos casos.

31. COLESTASE NEONATAL • TRATAMENTO • Correção paliativa, • Cirurgia de Kasai (portojejunostomia), • Excisão do cone fibroso do porta hepatiscom exposição da área que contém os ductos biliares microscópicos residuais, seguida de anastomose dessa área com a alça do jejuno em Y-Roux. • O sucesso da cirurgia está vinculado à idade da criança na ocasião do procedimento, ou seja, deve ser realizada antes dos 60 dias de vida ou antes dos 45 dias de vida.

32. COLESTASE NEONATAL Cisto de colédoco Incidência - 1:13.000 a 1:2.000.000 nascidos vivos, mais freqüente entre os orientais, sexo feminino (mais de 80%). Representa a segunda causa de colestase extrahepática depois da atresia biliar extra-hepática. É classificado em cinco tipos diferentes

33. COLESTASE NEONATAL • Cisto de colédoco • Tipo I - dilatação sacular ou fusiforme do ducto biliar comum • (colédoco) - 90% dos casos; • Tipo II – forma de divertículo; • Tipo III - coledococele(dilatação da porção intraduodenal do ducto biliar comum); • Tipo IVa- dilatações múltiplas dos ductos biliares intra e extra-hepáticos; • Tipo Ivb- cistos extra-hepáticos múltiplos, é de ocorrência rara

34. COLESTASE NEONATAL • Cisto de colédoco • Tipo V - doença de Caroli- • dilatação isolada ou múltipla dos ductos biliares intrahepáticos de grande calibre (segmentares) • Éuma doença cística das vias biliares.

35. COLESTASE NEONATAL • Cisto de colédoco • Etiologia ainda não esclarecida, • Cisto de colédoco tipo infantil, que ocorre no lactente com idade inferior a seis meses, tem expressão clínica indistingüível à da atresia biliar extra-hepática. • Diagnóstico - pelo ultra-som abdominal, inclusive intra-útero, possibilitando o diagnóstico e a correção cirúrgica precoces e, conseqüentemente, a melhora do prognóstico. • Hepaticojejunostomia em Y-Roux associada à ressecção do cisto, com a finalidade de reduzir a estase biliar e o risco subseqüente de colangite e malignização (colangiocarcinoma).

36. COLESTASE NEONATAL • Hepatite neonatal idiopática • Maioria das causas de colestase intra-hepática de natureza desconhecida. • Predomínio do diagnóstico de hepatite neonatal idipática é devido ao não conhecimento de todas as causas de colestase e das limitações diagnósticas existentes.

37. COLESTASE NEONATAL • Hepatite neonatal idiopática • Não tem indicação de tratamento- acompanhamento clínico e laboratorial do paciente. • O prognóstico é diferente para os casos esporádicos e de caráter familial. • Entre os casos esporádicos, 60% se recuperam, 10% têm inflamação ou fibrose persistentes (2% com cirrose) e 30% morrem. • De natureza familial, apenas 30% se recuperam, enquanto 60% falecem e 10% desenvolvem doença hepática crônica com cirrose.

38. COLESTASE NEONATAL Hepatite neonatal idiopática

39. COLESTASE NEONATAL • Hipoplasia dos ductos biliares interlobulares • A hipoplasia dos ductos biliares interlobularesexiste sob duas formas: • Síndrome de Alagilleou displasia artério-hepática) e não-sindrômica. • A síndrome de Alagille24 é uma entidade rara (1:40.000 a 1:100.000 nascidos vivos), de transmissão genética de caráter autossômico dominante

40. COLESTASE NEONATAL • Hipoplasia dos ductos biliares interlobulares • Colestase crônica (icterícia temporária, persistente ou intermitente; • Prurido com início aos 6 meses; • Xantomas nas áreas de atrito da pele); • Faciesdismórfica(fronte protrusa; olhos encovados e com hipertelorismo discreto; queixo pontiagudo; nariz achatado com ponta em forma de bulbo); • Anomalias cardiovasculares (estenose de ramo periférico da artéria pulmonar, presente em 90% dos casos, sem repercussão • clínica);

41. COLESTASE NEONATAL • Hipoplasia dos ductos biliares interlobulares • Defeitos dos arcos vertebrais (vértebras em asa de • borboleta); • Embriotoxonposterior (sinal presente em 10% da população geral, consiste no espessamento da linha formada pela membrana de Descemet e o ângulo da câmara anterior do olho)

42. COLESTASE NEONATAL • Tirosinemia • A tirosinemia tipo I é um erro inato do metabolismo,resultanteda deficiência da enzima fumaril-acetoacetatohidrolase, de transmissão autossômica recessiva • Os níveis de fenilalanina, tirosina e metionina séricos se encontram elevados na tirosinemia • Restrição dietética de fenilalanina e tirosina, com resultado favorável apenas sobre a tubulopatiarenal proximal. • doença hepática requer transplante hepático. • NTBC (2-[2-nitro-4-trifluorometilbenzoil]-1,3-ciclohexanediona), fase experimental – promissor.

43. COLESTASE NEONATAL • Galactosemia • Resultante da deficiência de galactose 1-fosfato uridiltransferase, de caráter genético autossômico recessivo. • Instituição de uma dieta isenta de galactose (sem leite e derivados) pode reverter o quadro desde que iniciada precocemente.

44. COLESTASE NEONATAL • Deficiência de alfa1-antitripsina • O fenótipo PiZZ- deficiência de a1-antitripsina (nível menor que 40% do valor de referência) epelasalterações hepáticas decorrentes da deficiência. • Permanece desconhecida a patogênese da doença hepática na deficiência de a1-antitripsina. • O diagnóstico histopatológico é feito pela identificação dos glóbulos PAS positivos diastase-resistentes nos hepatócitos • periportaisdepois de 12 semanas de vida.

45. COLESTASE NEONATAL • Deficiência de alfa1-antitripsina • Através de imuno-histoquímica, o diagnóstico é confirmado pela demonstração da presença da a1-antitripsina nos glóbulos PAS positivos. • Ainda não se dispõe de tratamento específico para a doença hepática da deficiência de a1-antitripsina. • O único recurso terapêutico ainda é o transplante hepático.

46. COLESTASE NEONATAL • Nutrição parenteral • A colestase resultante da nutrição parenteral tem explicação • patogenética multifatorial • Imaturidade da circulação entero-hepática; • agressões perinatais • jejum, hipóxia, hipovolemia, drogas hepatotóxicas, doenças gastrintestinais, sepse, exposição aos vírus hepatotrópicos • deficiência de nutrientes (taurina, ácidos graxos essenciais, carnitina, metais traços, vitamina E, selênio etc) • toxicidade dos nutrientes (aminoácidos, lipídeos, metais • etc).

47. COLESTASE NEONATAL A melhor estratégia é a prevenção através da instituição precoce da nutrição por via oral ou por infusão contínua através de sonda, além de se estabelecer o limite do aporte protéico a menos de 3 g/kg/dia.

48. COLESTASE NEONATAL