Mecanismos de producción de depresión respiratoria

1. SEGURIDAD EN EL MANEJO DE LOS OPIOIDES NEURAXIALESDr. Borja MugabureUnidad del dolor - Hospital Donostia

2. Mecanismos de producción de depresión respiratoria • Absorción vascular de los plexos venosos del espacio epidural o intradural • Penetración meningea y movimiento dentro de la medula • Migración cefálica por el LCR • Migación cefálica vía canales perimedulares vasculares directos BIFÁSICA LIPOFÍLICOS SOLO INICIAL (30 min) MORFINA inicial y TARDÍA (>12h)

3. Analgesia y D. Respiratoria FENTANILO: 4-6 h MORFINA: 12-24 H FENTANILO: MÁX 30 MIN MORFINA: MÁX 6 H

4. Risks and side-effects of intrathecal morphine combined with spinal anaesthesia: a meta-analysisAnaesthesia2009 Jun;64(6):643-51. (n= M 790/P 569) • Comparado con placebo desdedosisbajas (< 0,3 mg) aumentó el % de nauseas (RR 1.4), vomitos(RR 3.1) y pruritus (RR 1.8). • Globalmente la morfinaintratecal no aumentaba el % de depresion resp. • DOSIS > 0.3 mg se asociaban con > nº episodios de depresión resp.(7/80) Dosis < 0.3 mg = Deprespopioidessistemicos y/o placebo • ¿Existe una dosis óptima en riesgo/beneficio de morfina en 24 h ? • Epidural 2.5-3.75 mg • Intradural 75-150 μg • Drugs 2011;14:1807-19

5. Identificación de los pacientes de riesgo • Prevención de la depresión respiratoria • Detección de la depresión respiratoria • Tratamiento

6. Pacientes de riesgo • Historia clínica: SAOS (CPAP), DM, Obesidad, tto previo con opioides • Examen físico: vía aérea, signos vitales, sistema cardiovascular, función cognitiva

7. Prevención (selección del fármaco) Monitorización ajustándose a la farmacocinética • Opioides neuraxiales en bolo vs parenterales Fentanilo o sufentanilo en bolo vs morfina No Morfina e hidromorfona en pacientes ambulatorios • EREM vs morfina parenteral y vs morfina epidural de liberación normal • Opioides epidurales en infusión continua vs parenterales Fentanilo o sufentanilo vs morfina o hidromorfona

8. Prevención (selección de la dosis) • Administrar la dosis mínima eficaz en todos los supuestos clínicos • Administrar con cautela opioides, hipnóticos, sedantes o magnesio patenterales en presencia de opioides espinales • En tal caso, incrementar la monitorización en intensidad, duración y medios alternativos

9. Detección Monitorización • Definición: • Frecresp < 10-12 resp/min, Sat O2 < 90-92 %, PCO2 > 50 mmHg • Todos los pacientes: • Ventilación; Frecuencia y profundidad resp, (respetando el sueño) • Oxigenación : Sat O2 en pacientes de riesgo • Nivel de conciencia

10. Recomendaciones ASA TASK-FORCE sobre opioides espinales • Hidrofílicos, MORFINA: • Dosis única: cada hora /12 h, luego cada 2h hasta 24 h • Liposomas retardados: igual 24 h y cada 4 h hasta 48 h • NO SE HA DETECTADO DEP. RESP DOSIS < 10 mg • Perfusión continua: durante la duración de la infusión • Lipofílicos, FENTANILO: • 2-4 h tras su administración en bolo • Durante todo el periodo de infusión hasta 2 h tras la supresión de la infusión continua

11. Tratamiento • Disponer siempre de O2 suplementario • O2 siempre que el paciente presente síntomas de depresión respiratoria, hasta que esté alerta • NO de rutina (aumenta los periodos largos de apnea, ateclectasias e hipoventilación) • Mantener vía IV • Considerar VNI • Antagonistas opioides: naloxona • RCP

12. ¿Podemos asumir este protocolo de vigilancia en nuestro medio hospitalario? No por el especialista médico ¿salvo en URPA? • Por enfermería con formación adecuada • ¿Por enfermería no especializada? • 1998 se publicó una encuesta sobre prácticas hospitalarias en 17 países europeos, que reveló que en el 60 % de hospitales estos pacientes eran controlados por la enfermería en planta, e incluso el los casos de grado ASA III-IV, en un 26 % de hospitales europeos y en un 40% del Reino Unid0 • EurJ Anaesthesiol 1998;15(3):354-363

13. Uso clínico racional I • Morfina es el opioide con mayor selectividad medular • Morfina epidural es útil en bolo o infusión continua + AL, especialmente catéter no metamérico o abordajes quirurgicos amplios en cirugía abdominal • Fentanilo epidural en infusión continua a dosis < 10 μg/ml tiene efecto similar a iv pero permite disminuir la dosis de AL • Hidromorfona epidural es una alternativa a la morfina en AECP • Metadona epidural es una buena alternativa en forma de bolos o en infusión continua

14. Uso clínico racional II • Morfina intratecalno está indicada en cirugía ambulatoria • ( Vmed > 16 h) • Dosis 0.1-0.3 mg para prevenir Dep. Resp. tardía • Fentanilointratecal(10-25 μg) junto a AL es útil en obstetricia y cirugía ambulatoria mejorando la calidad analgésica intra y postoperatoria sin prolongar el bloqueo motor • El sufentanilotambién presenta estas ventajas con mayor potencia respecto a fentanilo (1/4.4)

15. Uso clínico racional III • A dosis terapeúticas todos los opioides espinales producen efectos adversos • Más frecuentes son el prurito ,nauseas y la retención orina • La Depresión respiratoria es motivo para realizar un exhaustivo control y vigilancia en el periodo perioperatorio

16. MANEJO DE LOS PACIENTES NO precisan UNIDADES ESPECIALES Para una práctica segura:  Individualizar el tratamiento  Educación del personal deenfermería  Prevenir los efectos secundarios  Vigilar FR y grado de sedación  Disponer de material para apoyo ventilatorio y un médico responsable de guardia

17. Gracias por la atención The analgesic effect of crossing the arms Pain, 04/05/2011