540 likes | 1.11k Views
Fibrilacija atrija i moždani udar. Davor Batinić, dr.med . Sandra Jurić, dr . med. Klinika za neurologiju SKB Mostar. AMU - definicija. Fokalni ili globalni poremećaj moždane funkcije nastaje naglo
E N D
Fibrilacija atrija i moždani udar Davor Batinić, dr.med. Sandra Jurić, dr. med. Klinika za neurologiju SKB Mostar
AMU - definicija • Fokalni ili globalni poremećaj moždane funkcije • nastaje naglo • posljedica je poremećaja moždane cirkulacije ili stanja u kome protok krvi nije dovoljan da zadovolji metaboličke potrebe neurona za kisikom i glukozom.
Klasifikacija moždanog udara • akutni ishemijski moždani udar (IMU) je posljedica okluzije krvne žile bilo trombozom ili embolijom, koji je značajno češći i javlja se u oko 75–80% bolesnika • akutni hemoragijski MU, tj. intracerebralna (ICH) ili subarahnoidalnahemoragija (SAH), javlja se u preostalih 20–25% bolesnika.
Epidemiologija moždanog udara • treći uzrok smrtnosti u razvijenim zemljama svijeta • u SAD ima oko 700.000 oboljelih svake godine • svakih 45 sekundi jedna osoba razboli od MU • svake tri minute jedna osoba umre od MU-a
Epidemiologija • Incidencija AMU-a 100 – 300/100 000 • Incidencija raste sa dobi, udvostručava se na svakih 10 godina nakon 55. godine • Prevalencija oko 600 oboljelih na 100 000 u razvijenim do čak 900 na 100 000 u nerazvijenim zemljama • Mortalitet 63.5-273.4 na 100 000, a najveći je u prvih mjesec dana 22.9%; • 43% oboljelih su žene, a njihov mortalitet je 62%
Epidemiologija • prvi uzrok smrtnosti u hospitalnim uvjetima • oko 50% oboljelih se vrati nekoj vrsti zaposlenja • 20-30% osoba nije sposobno za život bez pomoći bez druge osobe • Troškovi liječenja bolesnika sa moždanim udarom iznose 59.800 do 230.000 $
Čimbenici rizika – nepromjenjivi • Spol – češće obolijevaju muškarci, ali je smrtnost veća kod žena • Dob – rizik se udvostručava u svakom desetljeću nakon 55 godine • Hereditet – pozitivna obiteljska anamneza povezana s povećanim rizikom od obolijevanja • Rasna i etnička pripadnost – dva puta veća učestalost kod pripadnika crne rase
Čimbenici rizika – promjenjivi • Hipertenzija • Dijabetes • Dislipidemija • Pušenje • Fibrilacija atrija • Drugi kardiološki poremećaji – dilatativnakardiomiopatija, prolapsmitralnevalvule, endokarditis, umjetne valvule
Čimbenici rizika - potencijalni • Pretilost • Tjelesna neaktivnost • Način ishrane • Zloupotreba alkohola • Hiperhomocistinemija • Nadomjesna hormonalna terapija • Upotreba oralnih kontraceptiva • Poremećaji disanja u snu (sleepapnea) • Konzumiranje droga
Etiologija IMU • Ateroskleroza velikih arterija • Kardioembolizacija (20%) • Bolest malih arterija (lakune) • Drugi utvrđeni uzroci • Neutvrđeni uzroci
Patofiziologija • Smanjeno snabdijevanje krvlju pojedinih regija mozga, koje može biti posljedica začepljenja krvne žile ili hipoperfuzije, dovodi do smrti neurona u zoni infarkta u roku od nekoliko minuta • Penumbra – regija koja okružuje zonu infarkta – na koju se može terapijski djelovati
Dijagnostika • Anamneza i neurološki pregled • Laboratorijska obrada • EKG • Neuroradiološke pretrage – MSCT, MR mozga • Neurovaskularne metode – MSCTA, MRA, DSA • Ultrazvučna dijagnostika
Liječenje IMU Liječenje u akutnoj fazi moždanog udara 1. prehospitalna stabilizacija bolesnika 2. prijem u Jedinicu za liječenje moždanog udara 3. opće mjere liječenja moždanog udara 4. trombolitička terapija moždanog udara 5. liječenje komplikacija moždanog udara
Liječenje II • Antiagregacijska terapija • Antikoagulantna terapija • Sekundarna prevencija moždanog udara
Fibrilacija atrija • 1% odraslih ima fibrilaciju atrija • Prevalencija raste sa dobi, te je veća kod muškaraca nego kod žena • Rizici za fibrilaciju atrija su: 1. hipertenzija 2. ishemijska bolest srca 3. bolest srčanih zalistaka
Fibrilacija atrija – moždani udar • Bolesnik sa FA ima 5 puta veći rizik za obolijevanje od ishemijskog moždanog udara • FA 2 puta povećava rizik od smrti • FA povećava rizik vaskularnog kognitivnog oštećenja • Nedijagnosticirana “tiha” fibrilacija atrija uzrok je mnogih kriptogenih moždanih udara • Paroksizmalna fibrilacija atrija nosi isti rizik za MU kao permanentna ili perzistentna FA
Karakteristike IMU uzrokovanog FA • opsežan IMU (embolizacija većih krvnih žila) • IMU s teškim neurološkim deficitom • gori ishod (veća onesposobljenost/veći mortalitet) • povećana dužina hospitalizacije i smanjenje šanse za otpust vlastitom domu
Liječenje pacijenata sa FA (primarna prevencija) • Antikoagulantna terapija-liječenje pacijenata sa FA varfarinom smanjuje rizik za IMU za 50-68% • Usporavanje srčanog ritma (beta blokatori)
CHADS2 skor – stratifikacija rizika za moždani udar • C – kongestivno srčano zatajenje – 1 • H – arterijska hipertenzija – 1 • A – dob >75 godina – 1 • D – dijabetes mellitus – 1 • S2 – prijašnji MU, TIA ili tromboembolizam -2
CHADS2 - TERAPIJA • 0 – nizak rizik – bez antikoagulantne terapije ili uz ASK – preporuka ASK – svakodnevno • 1 – umjereni – ASK ili varfarin – ASK održavati INR 2.0 – 3.0 – ovisno o onome što bolesnik preferira • 2 ili više – umjeren ili visok – varfarin – održavati INR na vrijednosti 2.0 – 3.0 osim ako nije kontraindicirano
CHA2DS2 - VASc • C – kongestivno srčano zatajenje ili lijeva ventrikularna sistolička disfunkcija • H – hipertenzija • A2 – dob >75 • D – dijabetes mellitus • S2 – prijašnji MU, TIA ili trombolembolizam • V – vaskularna bolest (periferna arterijska bolest, infarkt miokarda, aortalni plak) • A – dob 65-74 • S – spol (ženski spol)
CHA2DS2 - VASc • 0 – nizak rizik – bez antitrombotičke terapije (ili Aspirin u dozi 75-325 mg dnevno) • 1 – umjeren – oralna antikoagulantna terapija ili Aspirin – peroralnaantikoagulantna terapija (dabigatran ili varfarin) ili Aspirin 75-325 mg dnevno ovisno o faktorima rizika i željama bolesnika • 2 ili više – visok – peroralnaantikoagulantna (novi peros preparati kao dagibatran ili rivaroxaban) ilivarfarin (INR 2.0 – 3.0)
Liječenje pacijenata s FA u akutnom IMU • Usporiti srčani ritam (većinom kronične FA) • Započeti antikoagulantnu terapiju 2 tjedna nakon moždanog udara
Liječenje • Antiagregacijska terapija ( aspirin, klopidogrel • Antikoagulantna terapija 1. varfarin (INR 2.0 – 3.0) 2. dabigatran (Pradaxa) 300 mg/dan podijeljeno u dvije doze > 80 godina, uzimanje verapamila – 220 mg/dnevno u dvije doze 3. rivarovaban (Xarelto) – 20 mg/dan, a 15 mg/dan kod oslabljene bubrežne funkcije
Principi liječenja - heparini • Antikoagulantna terapija sa nefrakcioniranimheparinom, niskomolekularnimheparinom ili heparinoidima – nema povoljnog učinka unutar prvih 48 sati – značajno povećava simptomatska ICH unutar narednih 7-14 dana
Principi liječenja - aspirin • Aspirin ne smanjuje značajno rizik od moždanog udara kod FA • Ne povećava rizik od simptomatskog MU • Kod bolesnika sa anamnezom MU ili TIA-e – aspirin u dozi od 300 mg – nije povezan sa značajnim smanjenjem rizika od novog MU-a
Principi liječenja – aspirin + klopidogrel • Za ¼ smanjuje rizik od novog MU-a • Veća učestalost simptomatskog krvarenja
Principi liječenja - Varfarin • Za 2/3 smanjuje pojavu prvog MU kod bolesnika sa FA • Nema statistički značajnog porasta ICH ili ekstrakranijalnog krvarenja • Isti podaci vrijede i za bolesnike sa preboljelim MU ili TIA-om • INR u vrijednostima između 2.0-3.0
Principi liječenja - Varfarin • Značajno učinkovitiji u odnosu na aspirin, bez porasta rizika za krvarenjem • Učinkovitiji u odnosu i na kombinaciju aspirina i klopidogrela • Povećana pojavnost intrakranijalnog krvarenja kod suboptimalne kontrole INR-a
Principi liječenja - Varfarin • Nedostatci varfarina: 1. spor nastup djelovanja 2. genetska varijabilnost metabolizma varfarina 3. fluktuacije u dnevnom unosu vitamina K i alkohola 4. interakcije s drugim lijekovima 5. oko 60% bolesnika nije u terapijskoj širini
Principi liječenja - Varfarin • Ostaje lijek izbora kod: 1. kod renalne insuficijencije 2. kod bolesnika sa AF i umjetnom valvulom 3. kod bolesnika koji si ne mogu priuštiti nove preparate 4. kod osoba sa lošom suradljivošću prilikom uzimanja lijekova
Principi liječenja – novi oralni antikoagulansi • Dabigatranetexilat • Rivaroxaban • Apixaban
Principi liječenja – novi oralni antikoagulansi • Prednosti: 1. brzi nastup djelovanja 2. niska sklonost interakcijama sa hranom, alkoholom, lijekovima 3. predvidiv antikoagulatni učinak što smanjuje potrebu za čestim kontroliranjem koagulograma
Principi liječenja – novi oralni antikoagulansi • Nedostatci: 1. dvostruko dnevno doziranje dabigatrana i apixabana 2. nerazvijene metode monitoriranja koagulacije 3. potencijalna toksičnost kod bolesnika sa renalnom insuficijencijom 4. nedostatak antidota
Principi liječenja – novi oralni antikoagulansi • Imaju prednost kod: 1. kod bolesnika ranije liječenih varfarinom ali uz lošu kontrolu 2. kod osoba dobro kontroliranih na varfarinom ali zbog manjeg rizika krbarenja
Principi liječenja – kada početi sa antikoagulantnom terapijom • Nakon 2 tjedna od novog ili prvog moždanog udara zbog rizika od hemoragijske tranzicije moždanog infarkta • Bolesnici sa TIA-om mogu odmah nastaviti sa terapijom • Bolesnici sa manjim inzultom i dobro kontroliranim tlakom mogu ranije početi sa th.
Principi liječenja – akutni MU kod bolesnika na novim antikoagulansima • Ne preporučuje se trombolitička terapija • Osim u situacijama kada postoje pouzdani dokazi za izostanak njohovogantikoagulantnog učinka ili ako su prošla najmanje 4 poluživota od posljednje doze • Ne preporučuje se uzimanje kod bolesnika sa nazogastričnom sondom
Principi liječenja – krvarenje kod novih antikoagulansa • Identifikacija izvora krvarenja • Ordinirati infuzione otopine i stimulirati diurezu i renalnu ekskreciju • Transfuzija eritrocita • Koagulogram, KKS, testovi bubrežne funkcije • Dijaliza za dabigatran, ali ne i za druga dva • PCC – protrombinski kompleks koncentra faktora koagulacije • Svježe smrznuta plazma
Problemi s antikoagulantnom terapijom? • Loša suradljivost bolesnika • Nedostupnost preparata • Cijena lijekova
HAS – BLED SKOR • Skor > 3 predstavlja povećani rizik za krvarenje i zahtjeva oprez i češću kontrolu rizika • Rizik se odnosi na: 1. intrakranijalno krvarenje 2. krvarenje koje zahtjeva hospitalizaciju 3. pad hemoglobina koji zahtjeva transfuziju