Autores: Andreia Motta Flávia López Jader Davi Gustavo Lima Orientadora: Patrícia Drumond Ciruffo

1. Faculdade de Medicina de Minas Gerais – UFMG Estágio de Toxicologia – CIAT-BH 2012 Intoxicação por Amitraz Autores: Andreia Motta Flávia López Jader Davi Gustavo Lima Orientadora: Patrícia Drumond Ciruffo Seminário de Toxicologia

2. Roteiro de Apresentação • O que é o Amitraz • Caso Clínico • Sinais e Sintomas da Intoxicação por Amitraz • Diagnóstico Diferencial • Conduta • Conclusões

3. Amitraz

4. Amitraz • Classe: Acaricida e Inseticida. Grupoquímico: Formamidinas Dimetilfenildissolvidoem um solventeorgânicoquecontém: acetona, tolueno e xileno • Uso: • Agrícola: pulverizaçãoemáreas de citros e de maçã • Veterinário: controle de ectoparasitasresistentesaosorganofosforados- especialmentecarrapatos, embovinos, cães e gatos

5. Amitraz • Toxicidade: dose máxima que não causa efeito no homem 0,125mg/kg/dia • Mecanismo de ação: • Causa depressão da função hipotalâmica • Possui atividade agonista em receptores α2 adrenérgicos • Fraco inibidor da MAO • Atividade metahemoglobinizante • Inibe síntese de prostaglandinas

6. Amitraz • Cinética: • Absorção: rápida quando oral e parenteral, reduzida quando cutânea • Distribuição: rápida, concentrando-se em pulmões, fígado, rins, pele, baço, cérebro, olhos e gônadas. • Metabolismo: hepático. • Eliminação: inalatória, fezes e urinária.

7. Intoxicações por Amitraz • Poucos relatos de casos • Poucas publicações sobre a substância • A maioria das intoxicações acontecem com as crianças por acidente • Baixa prevalência subnotificação? falta de diagnóstico?

8. Caso Clínico

9. Caso Clínico I.D. : N.P.S., Sexo: Feminino, Idade: 3 anos Peso: 13kg Naturalidade: Pará de Minas • Encaminhada do Hospital de Pará de Minas ao HJXXIII, no dia 01/02/2012.

10. Caso Clínico Relatório do médico de Pará de Minas: Paciente encaminhada ao HJXXIII com relato de ingestão de Ibatox (Amitraz 12,5%) há +/- 30 minutos Ao exame: inconsciente, sem resposta a estímulo doloroso profundo, pupilas pouco reativas. ACV:FC: 64bpm, PA(MSD): 125x80mmHg, pulsos periféricos cheios, BNRNF em 2T. AR: 24 irpm, sat 96% em ar ambiente, MV rude, roncos difusos HD: IE, coma, glasgow 3 CD: Acesso venoso, hidratação, LG + CA, suporte ventilatório.

11. Caso Clínico Admissão na Pediatria do HJXIII - 01/02/2012 • Paciente admitida em ventilação mecânica com intubação em esôfago e respiração espontânea • Ao exame: FC:70bpm, FR:23irpm, sat 93% Glasgow: 9 (AO: 2, RV: 1, RM: 6) Pupilas isocóricas e fotorreativas

12. Caso Clínico AR: Vias aéreas pérvias, MV presente com crepitações grosseiras ACV: RCR em 2T, boa perfusão capilar, pulsos cheios, extremidades frias AD: Abdome globoso, livre AGU: Diurese clara em fralda • C.D.: Retirado tubo endotraqueal Aberto sonda nasogástrica Suporte clínico Ao CTI para monitorização

13. Caso Clínico Admissão na UTI do HJXXIII - 02/02/2012 • Paciente com: • Hipotermia (34,3ºC) • Bradicardia sinusal (FC: 64bpm) • Hipertensão (PA: 122x72mmHg) • Eupneica, Sat O2: 100% (com O2 por CN a 2l/min ?) Glasgow: 12 (AO:3, RV: 3, RM: 6)

14. Caso Clínico • Lesões de pele em região tibial anterior direita compatível com impetigo • Conduta: Aquecida com manta térmica Ampicilina Suporte clínico

15. Caso Clínico No CTI 02/02/2012 – 11:00hs • Paciente evolui com pico febril 38,1 oC 02/02/2012 – 15:30hs • Pacienteevolui com esforço respiratório (FR: 40-50irpm) Colocado O2 por cateter - saturação de 80% para 90%

16. Caso Clínico 02/02/2012 – 18:30hs • Resultado de exame: Hb - 6,8% Feitohemotransfusão de concentrado de hemácias • Melhorasignificativa do esforçorespiratório (FR: 32 irpm) 03/02/2012 • Paciente evoluindo com melhora clínica sem intercorrências • Alta do CTI e encaminhada para o CGP

17. Caso Clínico CGP - 03/02/2012 à 07/02/2012 • Paciente evolui com melhora do quadro clínico e sem intercorrências. • Alta no dia 07/02.

18. Caso Clínico EXAMES:

19. Sinais e Sintomas

20. Sinais e Sintomas • Bradicardia • Hipotensão • Hiperglicemia • Alteração da consciência (sonolência, letargia, coma, convulsões) • Náusea e vômitos • Alteração da frequência respiratória • Miose Midríase • Hipertensão

21. Sinais e Sintomas • Bradicardia • Hipotensão • Hiperglicemia • Alteração da consciência (sonolência, letargia, coma, convulsões) • Náusea e vômitos • Alteração da frequência respiratória • Miose Midríase • Hipertensão Efeito α-2-adrenérgico

22. Sinais e Sintomas • Bradicardia • Hipotensão • Hiperglicemia • Alteração da consciência (sonolência, letargia, coma, convulsões) • Náusea e vômitos • Alteração da frequência respiratória • Miose Midríase • Hipertensão Efeito do Xileno

23. Sinais e Sintomas • Bradicardia • Hipotensão • Hiperglicemia • Alteração da consciência (sonolência, letargia, coma, convulsões) • Náusea e vômitos • Alteração da frequência respiratória • Miose Midríase • Hipertensão SINTOMAS DA PACIENTE

24. Diagnóstico Diferencial

25. Diagnóstico Diferencial • Intoxicação acidental ou suicida envolvendo inseticidas éum problema comum • Não se esquecer do Amitraz como diagnóstico diferencial em uma história de intoxicação por pesticida desconhecido

26. Diagnóstico Diferencial • Inibidores colinesterásicos - Organofosforados e Carbamatos Sintomas Semelhantes Sintomas Diferentes Vômitos Miose Perda Consciência Bradicardia Depressão Respiratória Lacrimejamento   Salivação Diarreia

27. Diagnóstico Diferencial • Opiáceos: também podem cursar com miose, depressão respiratória e coma. • Antidepressivos tricíclicos, barbitúricos e fenotiazidas podem produzir resultados semelhantes.

28. Conduta

29. Conduta • Não há antídoto. • Tratamento: • Suportivo • Descontaminação • Sintomáticos

30. Conduta Medidas de Suporte • Manutenção de vias aéreas • Oxigenação adequada • Estabilização hemodinâmica administração de fluidos, vasopressores • Monitorização respiratória e hemodinâmica

31. Conduta Descontaminação • Lavagem Gástrica • Carvão Ativado Apenas dose de ataque

32. Conduta • Reversão dos sintomas de intoxicação com antagonistas de α-2-adrenérgicos – Atimepazol, em animais. (Andrade & Sakate 2003) Considerar o uso em casos humanos severos? • A Clonidina é um agonista central α-2-adrenérgico: sintomas de overdose semelhantes à intoxicação por Amitraz. Naloxona é utilizado em overdose de Clonidina Mas em estudos com animais, não trouxe os mesmos resultados para intoxicação com Amitraz

33. Conduta • Exames complementares: • Hemograma seriado (risco de metahemoglobinemia) • De acordo com as condições de cada paciente • Sintomas neurológicos Melhora espontânea em até 48h • Tempo médio de internação: 2 a 5 dias • Monitorização em unidade intensiva sempre que necessário

34. Conclusões

35. Conclusões • A intoxicação aguda por Amitraz sempre deve ser lembrada como diagnóstico diferencial diante do paciente com história clínica de intoxicação por inseticida/acaricida, deterioração neurológica e bradicardia • O sinais e sintomas da intoxicação aguda por Amitraz podem ser graves e são de início rápido, mas desaparecem sem deixar sequelas com tratamento adequado • Ainda não existe antídoto regulamentado para a intoxicação por Amitraz, sendo o tratamento basicamente suportivo

36. Referências Bibliográficas • M. Kalyoncu, E. Dilber, A. Okten - Department of Paediatrics, School of Medicine, Karadeniz Technical University, Trabzon, Turkey - Amitraz intoxication in children in the rural Black Sea region: analysis of forty-three patients. Human & Experimental Toxicology. 2002. 21, 269 ± 272 www.hetjournal.com • Huseyin Caksen, Dursun Odabas, Sukru Arslan, Cihangir Akgun, Bulent Atas, Sinan Akbayram and Oguz Tuncer – Yuzuncu Y l University, Faculty of Medicine, Department of Pediatrics, 65300, Van, Turkey - Short Report Report of eight children with amitraz intoxication. Human & Experimental Toxicology. 2003. 22: 95 /97 www.hetjournal.com • Tolga G.VEN, Ayhan FÜLAZÜ - Pathological Findings in Acute Amitraz Intoxication in Mice. Department of Pharmacology and Toxicology, Faculty of Veterinary Medicine, Ankara University, TURKEY. 2003. • Sinan Gursoy, Nur Kunt, Kenan Kaygusuz, and Haluk Kafali CASE REPORT: Intravenous Amitraz Poisoning Department of Anesthesiology. Cumhuriyet University School of Medicine, Sivas. Turkey. 2005. • Eran Elinav, Yami Shapira, Yishai Ofran, Tal Hassin and Iddo Z. Ben-Dov - Near-Fatal Amitraz Intoxication: The Overlooked Pesticide Department of Medicine, Hadassah University Hospital, Mount Scopus Campus, Jerusalem, Israel. 2005.

37. Referências Bibliográficas • Levent Avsarogullari, M.D. and Ibrahim Ikizceli, M.D.Murat Sungur, M.D., Erdo gan Sözüer, M.D., Okhan Akdur, M.D., and Murat Yücei, M.D. - ARTICLE: Acute Amitraz Poisoning in Adults: Clinical Features, Laboratory Findings, and Management Amitraz Poisoning in Adults. 2006. • Y Demirel, A Yilmaz, S Gursoy, K Kaygusuz and C Mimaroglu - Acute amitraz intoxication: retrospective analysis of 45 cases. Human & Experimental Toxicology (2006) 25: 613 617 www.sagepublications.com • DG Shitole, RS Kulkarni, SS Sathe, PR Rahate – CASE REPORT: Amitraz Poisoning – An Unusual Pesticide Poisoning. • S. Ulukaya, K. Demirag, A. R. Moral - Acute Amitraz Intoxication in Humans. Intensive Care Med. 2001. • Joydeep Chakraborty, Shivashankara Kaniyoor Nagri, Amit Narayan Gupta, Ankush Bansal - An uncommon but lethal poisoning – Amitraz. Australasian Medical Journal. Department of Medicine, Kasturba Medical College, Manipal-576104, India.