1 / 34

Vesepótló kezelések a vese-graft végleges károsodásakor

Vesepótló kezelések a vese-graft végleges károsodásakor. Dr. Remport Ádám. főorvos. Szent Imre Kórház Nephrológiai Profil, Budapest. Vesepótló kezelések a vese-graft végleges károsodásakor. Dr. Remport Ádám. XIX. Debreceni Nephrológiai Napok Debrecen 2013.05.29.

tien
Download Presentation

Vesepótló kezelések a vese-graft végleges károsodásakor

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Vesepótló kezelések a vese-graft végleges károsodásakor Dr. Remport Ádám főorvos Szent Imre Kórház Nephrológiai Profil, Budapest

  2. Vesepótló kezelések a vese-graft végleges károsodásakor Dr. Remport Ádám XIX. Debreceni Nephrológiai Napok Debrecen 2013.05.29.

  3. Vesepótló kezelés a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Egy problémás betegcsoport nem tisztázott terápiás elvekkel • Mi jellemzi ezt a betegcsoportot ? • Túlélési adatok ? • Mikor kell a dialízist elkezdeni és milyen modalitással? • Mi a teendő a nem működő transzplantált vesével ? • Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ? • Preemptív retranszplantáció ?

  4. Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Túlélési adatok ( USRDS, 1988-1998; Tx n= 78564 ) 10 éves halálozás transzplantált vesével és a graft működés elvesztése után Kaplan B, Meier-Kriesche HU.Am J Transplant. 2002 Nov;2(10):970-4.

  5. Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Túlélési adatok ( USRDS, 1988-1998; Tx n= 78564 ) Kaplan B, Meier-Kriesche HU.Am J Transplant. 2002 Nov;2(10):970-4.

  6. Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Túlélési adatok ( SRTR ) • Halálozási kockázat dialízisen (ún. „dialysisaftergraftloss” = DAGL) a graft elvesztését követő év során – dializált WL betegekhez viszonyítva Halálozás: első év: 17 % 3 éves : 33% Rao PS, Schaubel DE, Jia X, et al. Am J Kidney Dis. 2007 Feb;49(2):294-300

  7. Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Túlélési adatok és életminőség - DOPPS study Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study 1-3; 1996-2008 WL dialysis vs. DAGL Tx előtt WL: n = 2806 DAGL: n = 1856 Perl J et al, Nephrol Dial Transplant 2012, 27; 4464-4472

  8. A DAGL betegek halálozása Férfi n = 19 Nő n = 15 Idő (hónap) 0-6 36-48 12-24 24-36 > 48 6-12 Remport Á, Gergely L, Ambrus Cs, Szelestei T, Kulcsár I, Rajczy K, Kiss I. MTT XV. Kongresszusa, Hajduszoboszló2013

  9. Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Mikor optimális a dialízis elkezdése ? – CKD és DAGL Molnar MZ et al, Nat Rev Nephrol 2012 Feb 28;8(5):284-92

  10. Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt A dialízis (DAGL) elkezdésekor becsült GFR és a túlélés kapcsolata: SRTR és DaVita (US) dialízis szolgáltató adatbázisa, incidens betegek 2001. július – 2006. június között DAGL: n = 3772, SRTR-ből kikerülés és a dialízis kezdete között < 30 nap + CKD5T, n = 747 Molnar MZ et al, Nephrol Dial Transplant 2012, 27; 2913-2921

  11. DAGL – mikor optimális a dialízis elkezdése ? Molnar MZ et al, Nephrol Dial Transplant 2012, 27; 2913-2921

  12. DAGL – mikor optimális a dialízis elkezdése ? A rosszabb állapotú betegeknél a dialízis korai elkezdése nem járt előnnyel és a fiatal korosztályban valamint a nőknél a halálozás kockázatának növekedésével járt. Molnar MZ et al, Nephrol Dial Transplant 2012, 27; 2913-2921

  13. Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt • Mi jellemzi ezt a betegcsoportot ? • Túlélési adatok ? • Életminőség ? • Mikor kell a dialízist elkezdeni és milyen modalitással? • Mi a teendő a nem működő transzplantált vesével ? • Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ? • Preemptív retranszplantáció ?

  14. A dialízis modalitás hatása a túlélésre vese-graft elégtelenség esetén: PD vs. HD Graft elégtelenség miatt elkezdett PD és HD betegek túlélése 1991-2005 Canadian Organ Replacement Register (CORR) Perl J et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011, 6: 582-590

  15. Gyermekek dialízis kezelése vese-graft elégtelenség miatt North American PediatricRenalTrials and CollaborativeStudiesStudy (NAPRTCS) 1992-2007 Halálozás CKD gyermekeknél (PD: 60%) és DAGL után (PD: 43,2%) Chen A et al, Pediatr Nephrol 2010; 25: 2517-2522

  16. Gyermekek dialízis kezelése vese-graft elégtelenség miatt Halálozás kockázata gyermek CKD betegeknél és DAGL után (NAPRTCS) 1992-2007 Avese-graftelégtelenség miatt dialízisre visszakerült gyermekek halálozásának kockázata nem volt nagyobb és nem függött a dialízis modalitástól. ( komorbiditás hiány -?) Chen A et al, Pediatr Nephrol 2010; 25: 2517-2522

  17. Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Egy problémás betegcsoport nem tisztázott terápiás elvekkel Jellemző a betegcsoportra: • Túlélési adatok: Rosszabbak mint a nem transzplantált, incidens CKD – várólistás (WL) betegeké • Mikor kell a dialízist elkezdeni ? - nincs egyértelmű támpont a dialízis optimális kezdésére • Melyik dialízis modalitás előnyösebb ? Túlélés: PD = HD • Mit kell tenni a nem működő transzplantált vesével ?

  18. Graftectomia indikációi Akut szövődmény miatt Krónikus graft elégtelenséget követően • Arteria / véna thrombózis • Terápia-rezisztens AR • Graft ruptura • Biopszia vérzéses szöv. • Akut szeptikus szövődmény • Primary non-function • Graft malignoma Immunszuppresszió csökkentésre • Graft duzzadása fájdalommal • Haematuria • Subfebrilitás, láz • ESA rezisztens anaemia (Malnutriciós-inflammációssy.) • Késői szeptikus szövődmény • Recidív vesebetegség • 3. vese Tx előkészítése

  19. DAGL esetén előnyős-e a graftectomia? • Prognosis of DialysedPatientsafterKidneyTransplantFailure • (DEOEC, 2000 – 2005, incidens HD betegek, n=180) • Graftectomia 1 éven belül: • n = 43 • Graftectomia nem: n = 14 Szabo RP, Klenk N, Balla J, Asztalos L, Szabo L, Voko Z. Kidney Blood Pres Res. 2013; 37: 151-157

  20. DAGL esetén előnyős-e a graftectomia? • USRDS adatbázis retrospektív elemzés: 1995-2003 között, 30774 betegnél újrakezdett dialízis (DAGL) ebből Medicare adatbázisban is szereplők: n = 19107 beteg, • graftectomia vs. graftectomia nélkül Johnstone O, Rose C, Landsberg D et al, Am J Transplant 2007 Aug;7(8):1961-67.

  21. DAGL esetén előnyős-e a graftectomia? USRDS 1995-2003 között, 30774 betegnél újrakezdett dialízis Korai ( < 1 év )vese-graft elégtelenség esetén a graftectomiaa halálozás fokozott kockázatával járt Késői ( > 1 év ) vese-graft elégtelenség esetén a graftectomiában részesített betegek halálozási és szepszis kockázata alacsonyabb volt Johnstone O, Rose C, Landsberg D et al, Am J Transplant 2007 Aug;7(8):1961-67.

  22. A graftectomia előnyős-e DAGL esetén ? • A graftectomiában részesített betegeknél az immunizáltság foka megnőtt ( anti-HLA PRA ) ami csökkentheti a retranszplantáció esélyét Johnstone O, Rose C, Landsberg D et al, Am J Transplant 2007 Aug;7(8):1961-67.

  23. A graftectomia előnyős-e DAGL esetén ? 1994-2005 közötti DAGL, Medicare, n = 10951 beteg, graftectomia: 3451 • Ebben a vizsgálatban a graftectomia minden időpontban a halálozás • alacsonyabb kockázatával járt. Ayus JC, Achinger SG, Lee S, J Am Soc Nephrol. 2010 Feb;21(2):374-80

  24. Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt • Mit kell tenni a nem működő transzplantált vesével ? Graftectomia tervezetten ? • retranszplantációra váróknál immunizáló hatású • retranszplantációraalkalmatlanoknál - túlélési előny ? Az eddigi eredmények alapján nem adható egyértelmű válasz

  25. Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt • Mi jellemzi ezt a betegcsoportot ? • Túlélési adatok ? • Életminőség ? • Mikor kell a dialízist elkezdeni és milyen modalitással? • Mi a teendő a nem működő transzplantált vesével ? • Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ? • Preemptív retranszplantáció ?

  26. Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ? • UNOS, kérdőív 221 programvezető számára, 93 válasz Bayliss GP, Gohh RY, Morrissey PE, et al, Clin Transplant. 2013 Nov;27(6):895-900

  27. Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ? • UNOS, kérdőív 221 programvezető számára, 93 válasz • Az immunszuppresszió leépítése – sorrend javaslat: • Myelodepresszív készítmény ( MPA, mTOR-inhibitor ) • CNI ( tacrolimus, cyclosporin ) • Corticosteroid • Célja: RRF megtartása, immunológiai eredetű MICS megelőzése Bayliss GP, Gohh RY, Morrissey PE, et al, Clin Transplant. 2013 Nov;27(6):895-900

  28. Visszakerülés dialízisre - preemptív veseátültetés ?? • Mi jellemzi ezt a betegcsoportot ? • Túlélési adatok ? • Életminőség ? • Mikor kell a dialízist elkezdeni és milyen modalitással? • Mi a teendő a nem működő transzplantált vesével ? • Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ? • Van-e jelentősége a preemptív retranszplantációnak ?

  29. Visszakerülés dialízisre - preemptív veseátültetés ?? Preemptív vs. non-preemptív second veseTx eredményei – preTx dialízis idő hatása (USRDS 1995-2007 ) Preemptív Tx n = 3509 Non-preemptív Tx n = 14075 DWFG : death with functioning graft Johnston O, Rose CL, Gill JS, Transplantation. 2013 Mar 15;95(5):705-10

  30. Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Egy problémás betegcsoport - hogyan javítható a helyzetük ?? • Vese-graft elégtelenség (CKD5T stádium) esetén a dialízis access időbentörténő elkészítése ( AV-shunt, PD katéter a szeptikus halálozás megelőzésére ) • Az immunszuppresszió fokozatos leépítése, MICS elkerülésére és a RRF fenntartására retranszplantációra esélyes betegnél • Ha retranszplantáció nem jöhet szóba, a RRF elvesztése esetén elektív graftectomia előnyös lehet. • Alkalmas betegnél preemptív retranszplantációhoz várólistára helyezés, élődonáció felmérése.

  31. Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt Egy problémás betegcsoport - hogyan javítható a helyzetük ?? • Az egyes betegnél a megfelelő megoldáshoz jó szakmai kapcsolat a dialízis és transzplantációs központok között.

  32. Köszönöm a figyelmet !!

  33. Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt - USRDS Mekkora betegcsoportról van szó ? Molnar MZ et al, Nat Rev Nephrol 2012 Feb 28;8(5):284-92

  34. RRT: incidens betegek - USRDS WL KTx Molnar MZ et al, Semin Dial 2013 Sep. 9.

More Related