Sarcoidosis és a vese esetbemutatásokkal

1. Sarcoidosis és a vese esetbemutatásokkal Dr. Mátyus János egyetemi docens Debreceni Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika NephrologiaiTanszék, Debrecen

2. Sarcoidosis és a vese esetbemutatásokkal Mátyus János DE OEC I. Belkl. Nephrol. Tanszék DNN XVII. 2012.máj.30.

3. Miért beszélünk DNN-en sarcoidoisról? • Gyakori betegség világszerte • incid.: 1-40/100.000, prevalencia 10-20/100.000 • minden életkorban jelentkezhet, többség 10-40 év • Minden szervünket, így a vesét is érintheti, nemcsak a tüdőt! • megnyilvánulhat vesebetegség képében • vesetünet jelentkezhet egyéb szerv érintettsége mellett • A veseérintettség formája és súlyossága változatos • tünetmentes pyuria → acut veseelégtelenség • subklinikus vesetünetek segítik a kórkép felismerését! • Differenciál diagnosztika sokszor nehéz • izoláltan, ill. nem egyidőben jelentkező szervérintettségek • sarcoidosist utánzó megbetegedések • sarcoidosisban jelentkező vesetünet egyéb eredetű is lehet • A betegség kimenete változatos • többség spontán gyógyul • kezelés ellenére végst. szervkárosodás, pl. ESRD alakulhat ki • Ismereteink bővülése (patomechanizmus, kezelés) • (adequat) kezeléssel a súlyos károsodás megelőzhető, • (felesleges) kezelés súlyos következményekkel járhat

4. Szervérintettségek gyakorisága (%) sarcoidosisban

5. Típusos AIN: NN 21é ffi • 2012.03.30 (péntek du.): átvétel Bp-ről acut veseelégt. miatt • Előzmény: távolabbi neg. • 03.27. szülinapon 1l vörösbor, majd fél tbl Algopyrin • 03.28. 11ó fejfájás 1 tbl Béres Trinell Pro 18ó ko. derékfájd. 1 tbl Rubophen 20ó OMSZ 1a Algopyrin-Nospa urológiai: duzzadt vesék „nephritis”, urina: neg. • 03.29 SBO: Scr:160, többi neg. RR 140/100, Salsol+Algopyrin • 03.30 u: 2500 ml, Scr:235, átadás • Vél.: gyógyszer okozta AIN, terápia: 3x250mg Medrol • 04.03.: panaszmentesen hazabocsátás, Scr: 86umol/l jav.: paracetamol, Algopyrin kerülése

6. NSÉ (NN anyja) 46é • 2012.05.22.: SBO 7 napja hőemelk., izületi fájd., izomgyengeség • Távolabbi an.: • serdülőkorban struma miatt átm. gyógyszerszedés • 2 éve coeliakia • 3 hónapja hypertonia (ABPM:144/91 ALP: 299, u-ül: 6-8fvs) pajzsmirigy szakr.: UH: struma nodosa, több 5-11mm-es göb • sTSH, fT3, fT4:norm, aTPO:73, aTG:46, Ca:2,53, P:0,9 • mrtg: trachea kissé jobbra diszlokált, egyébként negatív • tömött, göbmentes tap. (thyreoiditis?) • UH vez. biopsia: follicularis neoplazma gyanú (C3), jav.: opus • 2 hete torokfájd., köhögés, szeme begyulladt, vél.: episcleritis • 1 hete: boka-térd fájd., j.o.térd felett fájd., piros csomó • Labor: CRP:13, LDH:278, többi norm. Ca:2,3, ALP:115

7. NSÉ: típusos acut sarcoidosis megjelenés: Löfgren sy (esetek 10-35%) 1 napja jelentkező erupciók 1 hetes erythema nodusum Izületi fájd., duzzanat, láz 05.24. asp. pm. cytológia reviziója Vél.: deg. struma, interstit. thyreoiditis granulomatosis jelleggel (epitheloid többmagvú óriássejtek) BHL

9. NSÉ (NN anyja) 46é • 2012.05.22.: SBO 7 napja hőemelk., izületi fájd., gyengeség • Távolabbi an.: • serdülőkorban struma miatt átm. gyógyszerszedés • 2 éve coeliakia • 3 hónapja hypertonia (ABPM:144/91, ALP: 299, u-ül: 6-8fvs) pajzsmirigy szakr.: UH: struma nodosa, több 5-11mm-es göb • sTSH, fT3, fT4:norm, aTPO:73, aTG:46, Ca:2,53, P:0,9 • mrtg: trachea kissé jobbra diszlokált, egyébként negatív • tömött, göbmentes tap. (thyreoiditis?) • UH vez. biopsia: follicularis neoplazma gyanú (C3), jav.: opus • 2 hete torokfájd., köhögés, szeme begyulladt, vél.: episcleritis • 1 hete: boka-térd fájd., j.o.térd felett fájd., piros csomó • Labor: CRP:13, LDH:278, többi norm. Ca:2,3, ALP:115

10. Megjelenés vesebetegség képében: B.I. 32é nő • 2004.03. ho. küldi, hajhullás miatt labor során Scr 350umol/l miatt • Távolabbi anamnézis: neg. • egy hónapja 40C láz miatt Aveloxot, Algopyrint, Rubophent kapott • azóta szomjas, sokat iszik és vizel, egyénként panaszmentes • Labor: Scr:498, u-a: 2+, ül: ép vvt-k, Ca:2,92, AP:431, Hb:112 • UH: 11,5cm vesék, parench.:2,2-2,4cm, echodús, apró calcifikációk • Kieg. labor: PTH: 1,4 pmol/l tubularis PU 945mg/l uCa:13,8 mmol/nap • Vél.: AIN? Sarcoidosis? • Jav.: 48 mg steroid • 1 hét: scr:378, Ca:2,56, ALP:256

11. B.I. 2004.ápr-máj. Pulmonalis sarcoidosis ? • Van-e tüdőérintettség? sarcoidosisban >90% ! Mrtg: 50% asympt. BHL, 25% interst./alveol., ritkán noduláris • BI: szabályos hilusok, neg. Tüdő HRCT: nycs., reticulo-nodularis elv. • BI: kóros nycs nincs, FLB subpleu. néhány 1-2cm densitás↑ Ga-67 scintigrafia: alveolitis igazolás? lehet álpoz. / álnegativ • BI: negatív Légzésfunk.: poz. 65%, restr.(obstr.) zavar, CO diff.↓, követésben jó • BI: élettani értékek Bronchoscopia: BAL CD8/CD4>4, ly>16%, biopsia: alveo.-granul. • BI: n.t. (pulm. vél.: pulm. sarcoidosis nem valószínű) • Kórlefolyás: Scr:243, AP: 236, Ca:2,42, nincs hajhullás, szomjúság • Terápia: Medrol 24mg, 1 hó múlva 16mg

12. B.I. 2004. aug-dec. Szívérintettség? • Jun.: Scr:215, Ca:2,16 uCa:9,8mmol/n • Jul.: Scr:211, Ca:2,5 • Aug.: fullad, angina, RR:170/110 • echocard.: dilat. CM, EF:41%, MI:III. • Th: 10mg ramipril, bisopr., amlod, doxaz • Szept.: RR még magas • echoc.: EF:47%, MI:II. • Scr: 197, Ca:2,4 • renalis duplex UH: neg. • Th.: +10mg ramipril +80mg valsartan • Dec.: RR gyógyszer nélkül norm. • echoc.: EF:56%, MI:jelzett • szív MR: sarcoidosisra nem utal

13. B.I. 2005. jan. Vesebiopsia (16mg Medrol mellett Scr:192, Ca:2,3, ALP: 456) Epitheloid és Langhans típusú óriássejtekből álló granulomatosus interstitialis nephritis, hegesedés, mononuclearis sejtes infiltratio Foto: Kovács J - Trinn Cs

14. BI. További kórlefolyás • 2005.05.: Scr:199, Ca:2,27, ALP: 383, steroid ex • 2005.08.: OMSZ hypert. enceph., RR 240/120, bigemin VES • Scr:218, Ca:2,35, ALP:422 • Th: 64mg Medrol visszaadása • 2005.09. pmentes • RR:120/80, Scr:159, Ca:2,39, uCa_4,9, ALP:309 • 2009.03.: Sc:186, GFR: 26, kis vesék, steroid ex • 2011.jan.: Scr:215, GFR:21, Ca:2,26 ALP:233, Coverex AS • Cardialis sarcoidosis • Tü: av/szár-block, kamrai ES/VT, hirtelen halál, szivelégt. • Dg: szív izotóp (nyug. perf. def. terh.↓), FDG-PET, sziv MR, ritmuszavar esetén elektrofiziol.! • Th.: pacemer, ICD, steroid (EF<40%)

15. Lymphomát utánzó megjelenés: P.Z. ffi 44é ffi • Távolabbi előzményekben: tonsillectomia, hepatitis inf. • 2008.12.17-2009.01.06. belgy.:anaemia, fogyás, RR 160/100 • We:140, CRP:82, Hb:80g/l, fvs:12,5, neu:82%, thr:398 • Scr:376, eGFR:18ml/p, u fs:1020, a:+, ül:neg, • TP:91-96, polycl. gamma-glob.↑, ANCA: neg. • 2xUH: vese j:11, b:12cm, p:15mm, mk üregr. jelzett, máj-lép↑ • Mrtg: neg • Th.: 6E vvt transzfúzió, nephrol. gond. • 2009.02.16-03.05. belgy., 2E vvt • Gastroscopia: reflux oesoph., hiatus hernia • Colonoscopia: colon transv. kp-ig negativ • Koponya rtg: lyticus góc nincs • Urol. és F-O-G: sine morbo • Mrtg: szélesebb hilusok, jo. durva interst. rajzolat • CMV, EBV, adenov., mycopl., toxopl.: neg

16. Esetismertetés P.Z. sz.1965. • 03.19-03.25. belgyógy. • UH: máj-lép↑, vese 115-130mm, p:15-22mm, jelzett pyelect. • urol.: mko szab. parench., tágulat/obstr. nincs • rectum biopsia: amyloidosis nincs • csontvelő: myeloma/csv inf. nincs, tox. gran. granulopoesis • kardiol.-szív UH: cardiomyopathia-amyloid nem igazolható • Jav.: EPO-Ferrlecit • 03.30: vesebiopsia urol. • súlyos idült tubuloint. nephr., reaktív glom. elv., granul. jegyek • 04.07.: Cimino fistula készítés • 04.03., 05.18. Ritka betegségek amb. • TP:106, IgG:51g/l polyclon., k/l: 1,16, IC:306, ANF+ • többi részl. immunserol., vírus serol., tumor markerek: negatív • steroid indítás? lássa nephrol.

17. 2009.máj.21. DOTE Nephrol. szakr. Labor: CRP:125, Scr:523, alb:27g/l, Ca:2,2, ALP:504 Anamn. kieg.: szeme gyakran bepirosodik, szemészet: uveitis nincs Nephrol. vél.: Sarcoidosis? Sü mellkas majd has CT: lymphadenop. retroperit., mesent., mediast. hepato-splenomegalia nycs.kongl. kontrasztanyag 3órás

18. PZ kórlefolyás • 2009.05. Medrol 3x0,5g majd 48mg/n • 2 hét múlva: Scr:326, CRP:0,9, TP:79, alb:35, Ca:1,8 • 2009.07. Medrol 24mg, Imuran 2x50mg • 2009.09. CT: lép-nycs regresszió, Medrol 16mg, Imuran 1x50mg, • 2010.05. ↑CRP:15, Scr:339, CT: nycs kissé növekedtek (vél.: lymphoma) • biopsia: epitheloid és Langhans óriássejtekből álló nem necr. granul. • Medrol 48mg, Imuran 2x50mg →2 hó Scr:297, CRP:2,5 • 2010.11. urol.: láz, dysuria/haematuria, epididymitis ac. CRP:79 • 2011.03. ↑CRP:27, Scr: 442 • UH: 9cm-es vesék, 1,2cm-es parench., nem nagyobb máj-lép • gócvizsg.: epididym. chr. • Th: 3x0,5g Medrol, CRP: 5, Imuran helyett 2x50mg Endoxan • 2011.11. tensio, oedema Scr:543-776, HD elkezdése • fogászati góctalanítás, transzpl. várólistára helyezés

19. Láz, pyuria, vesefunkcióromlás tüdőtumor gyanúval: RGy 68é ffi. • 2009.07.: pulmo küldi láz, pyuria, vesefunkcióromlás miatt • Távolabbi előzmények: • 18é lichen verrucosa: testszerte 1-2cm összefolyó livid tömött plakkok • 10é hypertonia, diabetes • 2007.02-03. AMI-PCI, carotis stent majd CABG • 04. láz, epididym., pneumonia • 10. láz, erysipelas Scr:132 • 2008.08. láz, erysipelas, Scr:163 • 09: láz, peumonia, CRP:388, Scr:160 • 10. ureter zárókő-pyelonephr. CRP:338, Scr:366, Ca:2,25 • 2009.01. diabetes szakr. Scr: 164, • 2009.03. belgy.: savhaem. hányás, NSAID? 3-4n keveset iszik sokat vizel • gastro: ulcus ventr. és oesoph., csípő rtg: jo. femurfej necrosis? • Scr:329→182, CRP:7→57, u-ül: sok vvt-fvs • UH: mko több vesekő, bo. pyelectasia, norm. veseméretek • mrtg 2x: pangás mellett mko kötegezettség-aprógócos elv. • átm. zavartság, aluszékony hypoxia? miatt, neurol.-koponya CT neg.

20. RGY Pulmonológiai kezelések • 2009.04-07. láz miatt 3x pulm. felvétel • mrtg 5x: fibronodul. fok. rajz., szél. hilus, • 04. Scr:158, CRP:92, köpet Koch: 3x neg., • 05. Scr:200, CRP:75 • 07. Scr:388-212, CRP:173-81, • ül:zsúf. fvs, kongl, vvt,ox., teny:neg • CT:2x • Nephrol. konzílium • Medsol leletek lekérése • Ca:3,04-3,34-2,9 • Vél.: Sarcoidosis

21. Láz, pyuria, vesefunkcióromlás tüdőtumor gyanúval: RGy 68é ffi. • 2009.07.: pulmo küldi láz, pyuria, vesefunkcióromlás miatt • Távolabbi előzmények: • 18é lichen verrucosa: testszerte 1-2cm összefolyó livid tömött plakkok • 10é hypertonia, diabetes • 2007.02-03. AMI-PCI, carotis stent majd CABG • 04. láz, epididym., pneumonia • 10. láz, erysipelas Scr:132 • 2008.08. láz, erysipelas, Scr:163 • 09: láz, peumonia, CRP:388, Scr:160, ko vesekő • 10. ureter zárókő-pyelonephr.CRP:338, Scr:366, Ca:2,25 • 2009.01. diabetes szakr. Scr: 164, • 2009.03. belgy.: savhaem. hányás, NSAID? 3-4n keveset iszik sokat vizel • gastro: ulcus ventr. és oesoph., csípő rtg: jo. femurfej necrosis? • Scr:329→182, CRP:7→57, u-ül: sok vvt-fvs • UH: mko több vesekő, bo. pyelectasia, norm. veseméretek • mrtg 2x: pangás mellett mko kötegezettség-aprógócos elv. • átm. zavartság, aluszékony hypoxia? miatt, neurol.-koponya CT neg. Ca:2,76 sCa:2,63

22. RGy kórlefolyás (nephrol. vélemények) • 2009.07. 2 hét steroid jelentős javulás, CRP:2, Scr:145, Ca:2,4 • 09.24. GFR:49, viszont proteinuria, hyperglycaemia steroid csökkentésre CRP 19, jav. inzulin visszaadása, kisebb steroid mellé Imuran • 2011.11. az elmúlt 1 évben 3x próbálták a steroidot kihagyni, mindig 2 héten belül jelentős romlás lépett fel. Steroid 2 éve alatt ts 25kg nőtt. Jav.: Imuran • 2003.03. 3 hónapja nem szed steroidot, fokozódó izületi panaszok, CRP 12, Scr.154, GFR:36, reumatol. javaslat után Imuran elindul

23. Veseérintettség típusai sarcoidosisban • hypercalciuria (20-50%, hypercalcaemia 5-10%) • köv.: vesekő (2-14% első tünet!), haematuria, pyuria polyuria (diff.dg. centr. sarcoid, diab. insip.!) nephrocalcinosis  CVE/ESRD • tubulointerstit. nephritis hist.elt.: (20%, klin. jelentős ritkább) • granulomával • uveitissel (TINU?), eosinophilekkel (Churg-Strauss?) • obstructiv uropathia ritka • retroperit. nycs., fibrosis, vesekő, ureter obstr. • glomerulonephritisek: • ritka, összefüggés bizonytalan (membranas, IgA, FSGS) • renalis artéria granulomas vasculitis: hypertonia (igen ritka) • vesetranszplantáció után graftban visszatérés

24. Differenciál diagnosztika: immunjellegű interstitialis nephritisek

25. Sarcoidosis diagnózisa • Biopsia: mindig, kivéve Löfgren sy • legkönnyebben elérhető érintett szerv (nycs, bőr, conj., könnymirigy) erythema nodosum nem jó! (panniculitis) • szüks.e. transzbronch. (EBUS?), MSC, máj, vese • PET 18F-FDG?: érintett szervek kijelölése (metastasisban is poz!) • vesebiopsia indokolt lehet igazolt sarcoidosisban (egyéb ok!) • hisztol.: el nem sajtosodó granuloma, festés tbc/gomba • Egyéb ismerten granulomatosis kizárása • gyógyszer ind., berylliosis, keményfém, egyéb munkah. ártalom • tbc, atipusos mycobakt., brucella, gomba, histoplasma • Wegener, Churg-Straus, lymphoma, CVID • Labor: • CRP aktivitást jelzi, követésben jó • seCa, uCa mindenkinél nézni • IgG,A,M: mindenkinél nézni (magas vagy hiányzó!) • ALP: májérintettséget jelezheti! • serum ACE szint: 60% poz. (10% álpoz.) nem jav.

26. Hypercalcaemia-hypercalciuria granulomatosisban • Kórlépek • leggyakrabban sarcoidosis, ritkábban tbc (Ca-Dvit. status!) • közl.: silicon, coccidiomyc., berylliosis, histopl, histiocyt, Wegener • Ok: • Akt. macrophag fok. calcitriol képzés (feed-back nem műk., IF-g.?) • anephriás sarcoidosisos beteg is észlelhető • betegből izolált macrophagokban fok. 1alfaOH-ase mRNS • Ugyanezekben in vitro calcidiol-calcitriol konverzió • Fok. PTHrP képzés? • Kezelés • Ca, D vit, napfény, oxalat, thiazid megvonás • 10-30mg steroid • ha steroid kontr.: bisphosphonat, ketoconazol (P450 gátlás)

27. Tünetmentes sarcoidosis diab.NP-ban T.I. 58é ffi • Anamnézis: dohányzás, 25é hypertonia, 10 é diab. mell., ISZB, card. decomp., 6é ko. csipőprotézis, 5é hypertriglyc. pacreatitis-lipid aferesis, 2 é carotis műtét, 1 é nephrol. mikroalb. • 2011.febr.: fejfájás miatt neurol., szemészet, koponya CT: neg. Mrtg:j.o. hilus tömöttebb, felső mediast. szélesebb Pulm.: Tu pulm.? CT: hilaris és mediast. nycs.-ok, max. 1,7cm hasi, pm UH: steatosis hep., egyébként neg. labor: glu:15, CRP:3,3, Scr:91, tCa:2,33 brochoscopia: nyh gyulladt, duzzadt, laza szerk., vérzékeny mediastinosc.: granulomatosus lymphadenitis, sarcoidosis pulm. jav.: 32mg steroid indítása folyosói találkozás, véleménykérés Status: Ts:102kg, Tm:170cm, Hk:123cm, gy: Portiron, Isoptin, Talliton, Aspirin, insulin, Meforal, Atorva • 2012.febr.: mrtg: változatlanul kissé tömettebb j.hilus, pmentes

29. Renalis sarcoidosis kezelése • Bázis terápia: steroid (kezdő: 0,5-1 mg/tstg) • komplett, részl. remissio: betegek 65-75% • hypercalcaemia jelenlétével korrelál a teljes remissio • hatástalan: ha szövettanban fibrosis >50% • Relapsus fellépés: gyors steroid csökkentéskor • steroid csökkentés, ha már nincs aktivitás (uCa, ALP, CRP!) • 10-15mg steroid fenntartó, 1év hosszú kezelés nem biztos hogy elég • steroid mellékhatások csökkentésére korán kiegészítő kezelés • Hatástalan steroid (v. nem tolerált) • leginkább Imuran, methotrexat (cave! ha eGFR<30ml/p) • hatástalan: cyclophosphamid, TNF-antag.